感染性休克，又稱膿毒性休克，是臨床常見急危重癥。膿毒性休克復(fù)蘇「黃金 6 小時」要求快速補(bǔ)液，以保證重要臟器血流灌注。

復(fù)蘇常用液體可以分為晶體液和膠體液，那么如何選擇補(bǔ)液種類呢？

晶體液與膠體液區(qū)別

晶體液與膠體液的區(qū)別僅是溶質(zhì)分子質(zhì)量的大?。?/p>

溶質(zhì)的分子質(zhì)量＜ 29 763 u 時為晶體，其分子可自由通過大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓；

而溶質(zhì)的分子質(zhì)量 ≥ 29 763 u 時則為膠體，其分子不能自由通過大部分毛細(xì)血管而在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。

相比于晶體滲透壓，血漿中的膠體滲透壓僅僅占據(jù)極小的比例。

因此，大量快速補(bǔ)液時，膠體維持血管內(nèi)容量的作用遠(yuǎn)不及毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加的影響。

以晶體液為主的適當(dāng)控制性的液體復(fù)蘇治療，以及在控制性液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上聯(lián)用血管活性藥物，已被證明比維持或提高血漿膠體滲透壓更為重要。

膿毒性休克液體復(fù)蘇

有明確或可疑感染部位的 SIRS 稱為膿毒癥。

伴有器官功能障礙和/或組織灌注不足的膿毒癥稱為嚴(yán)重膿毒癥。

而伴有頑固性低血壓的嚴(yán)重膿毒癥，則稱為膿毒性休克，又稱為感染性休克。

休克通常伴有有效血容量減少，組織血流灌注不足。休克復(fù)蘇治療的液體選擇則應(yīng)盡量接近于正常血漿成分，并酌情補(bǔ)充膠體。

2012 年嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南推薦晶體液作為初始復(fù)蘇的液體。

常見的晶體液包括平衡鹽溶液和非平衡鹽溶液，平衡鹽溶液所含電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)相仿；

目前常用的平衡鹽溶液有乳酸林格溶液（1.86% 乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為 1:2）與醋酸平衡鹽溶液兩種。

非平衡鹽溶液包括生理鹽水和林格溶液等。各種晶體液及血漿的主要成份參見下表。

表 1. 各種晶體液及血漿主要成分及參數(shù)比較（mmol/L）

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1. 生理鹽水

只含有 Na+和 Cl-，屬于高氯高鈉液體，與正常血漿成分相差較大。

研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶媒的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇，將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生，還會促進(jìn)腎血管收縮，減少腎臟血流并導(dǎo)致腎小球濾過率（GFR）降低，從而增加腎損傷的風(fēng)險。

但是通常情況下，由于人體器官強(qiáng)大的代償能力，即使生理鹽水中含有高于正常細(xì)胞外液 50% 以上的 Cl-，也可被腎臟排出而不引起內(nèi)環(huán)境紊亂。

然而感染性休克患者伴有腎功能受損時，機(jī)體代償容量減少（小兒、截肢等），過高的氯離子極易導(dǎo)致高氯血癥和酸中毒，因此復(fù)蘇過程中需要監(jiān)測患者血氯水平，警惕發(fā)生高氯性酸中毒。

2. 復(fù)方氯化鈉溶液

即林格溶液，也屬于含氯溶液，使用過程中也需要注意監(jiān)測患者血氯水平，警惕溶液對血氯的影響。

3. 平衡鹽溶液

為臨床較為理想的治療液體。兩種平衡鹽溶液的主要區(qū)別在于緩沖離子對不同：

乳酸林格液體因含有乳酸根，而不宜用于伴有高乳酸血癥的患者；

醋酸平衡鹽溶液受肝腎影響較小。

另外，醋酸平衡鹽溶液配方中不含有 Ca²⁺ 而代之以 Mg²⁺，可減少一些藥物的相互作用。

4. 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液

晶體液應(yīng)含有電解質(zhì)，因此葡萄糖溶液不屬于晶體液。

但鈉鉀鎂鈣葡萄糖屬于晶體液，復(fù)蘇的同時可以補(bǔ)充患者對鈉、鉀、鎂及鈣離子的需求，可以作為液體復(fù)蘇的輔助液體。缺點是價格較貴。

1. 血漿

組織低灌注糾正后，若機(jī)體不存在削弱組織氧合的情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟病等；

則當(dāng)血紅蛋白低于 7.0 g/dl 可考慮輸注紅細(xì)胞，以使血紅蛋白達(dá)到 7.0-9.0 g/dl。

2. 白蛋白

膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時可考慮使用白蛋白。

研究表明，復(fù)蘇時輸注 4% 白蛋白注射液很安全且效果較好。應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇并不會增加膿毒性休克患者 28 d 死亡率，因此可以放心使用。

且白蛋白聯(lián)合晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇時，患者的液體正平衡量明顯低于僅使用晶體液，可以減輕患者心臟負(fù)擔(dān)。

另一方面，嚴(yán)重感染時，患者機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，蛋白的分解代謝往往高于合成代謝，補(bǔ)充白蛋白有利于改善機(jī)體的防御能力。一般白蛋白水平低于 30 g/L 時，需要補(bǔ)充白蛋白。

但是白蛋白價格較為昂貴，是其主要缺點。

3. 人工膠體液

常見人工膠體液包括明膠、羥乙基淀粉和右旋糖酐溶液。

應(yīng)用晶體液和人工膠體液進(jìn)行早期液體復(fù)蘇時，兩者之間的死亡率無顯著性差異。

但需注意人工膠體液顯著增加可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎損傷。

指南強(qiáng)烈反對羥乙基淀粉用于膿毒癥休克的液體復(fù)蘇，因其會導(dǎo)致 CRRT 的需求發(fā)生率較高，從而進(jìn)一步延長病程且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。