引言

靜脈輸液(IVF)常規(guī)用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和院內(nèi)，以恢復(fù)有效的血容量和維持器官灌注。盡管在危重病人的復(fù)蘇方面取得了重大進(jìn)展，但復(fù)蘇過程中使用IVF的最佳劑量和類型仍未確定。這導(dǎo)致了全球復(fù)蘇實(shí)踐的顯著差異，因此影響了此類干預(yù)措施的結(jié)果。

最佳IVF劑量尚未確定。拯救膿毒癥運(yùn)動建議對感染性休克患者的初始劑量為30ml/kg體重。此外， 作者還建議，這種復(fù)蘇的目標(biāo)是中心靜脈壓(CVP)為8-12mmHg，平均動脈壓≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/kg/h，中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別為70%或65%， 或血清乳酸正?；Ｗ顦酚^的看法是，上述IVF復(fù)蘇目標(biāo)的作用在文獻(xiàn)中有爭議，即使沒有被否定。液體反應(yīng)性的靜態(tài)指標(biāo)已被證明是不準(zhǔn)確的，會導(dǎo)致顯著的體積過負(fù)荷及其相關(guān)的不利影響。 另一方面，液體反應(yīng)性的動態(tài)測量僅適用于沒有呼吸努力的機(jī)械通氣患者亞組。

 在本綜述的第一部分，我們描述了關(guān)于ICU患者容量反應(yīng)性評估可用措施的知識現(xiàn)狀。除了適當(dāng)?shù)腎VF劑量外，IVF的類型和成分一直是最近研究的重點(diǎn)。膠體和晶體膠體之間的選擇，以及富氯溶液與平衡溶液的不同影響，不僅會影響到所需的液體量，也會影響復(fù)蘇患者的結(jié)果。在這篇綜述文章的第二部分，我們描述了液體類型之間的差異和該領(lǐng)域的最新發(fā)展。

液體超載

盡管傳統(tǒng)上將液體超負(fù)荷定義為入院體重增加10%，但一些作者根據(jù)暗示性臨床體征和癥狀的記錄對其進(jìn)行了表征，包括與入院相比出現(xiàn)新的凹陷性水腫，裂紋或全身水腫。無論使用的液體超載的定義如何，許多研究報告其與ICU患者更高的死亡率和發(fā)病率有顯著的關(guān)聯(lián)。Boyd等在一大批需要使用血管升壓藥的感染性休克患者中發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇后12h和4天內(nèi)液體正平衡越大，死亡率越高。他們還報告了CVP在前12小時內(nèi)與死亡率之間的直接關(guān)系，其中CVP>12mmHg的個體死亡率最高。在另一項(xiàng)大型的觀察性隊(duì)列研究中，Vaara等人的結(jié)果顯示在開始腎替代治療(RRT)前出現(xiàn)液體超載的患者的90天死亡率顯著較高。Kelm等人描述了一個大型的單中心隊(duì)列，其中有嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的患者，他們接受了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。他們根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)對容量超載進(jìn)行了定義，并發(fā)現(xiàn)在液體超載的患者中，住院死亡率和對液體相關(guān)干預(yù)措施的需求顯著增加，如穿刺和使用利尿劑。

由于這些新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)， 急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)XII的重點(diǎn)是IVF劑量和液體超載。ADQI XII 調(diào)查人員重申了最初由Vincent和他的同事提出的容積復(fù)蘇過程中的四個主要階段：搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和撤退（圖1）。在第一階段（搶救），主要重點(diǎn)是適當(dāng)使用IVF來改善灌注不足。在優(yōu)化和穩(wěn)定階段，主要關(guān)注的是保持適當(dāng)?shù)墓嘧ⅲ瑫r避免進(jìn)一步的液體過載。最后，最后一個階段（撤退）集中于清除復(fù)蘇過程中使用的液體。

圖1液體復(fù)蘇四階段

液體反應(yīng)性的測定

液體反應(yīng)性是治療危重低血壓患者的一個越來越被接受的概念。雖然對液體反應(yīng)性沒有一致的定義，但一些作者將其定義為給與前負(fù)荷后心輸出量或每搏量的增加。增加前負(fù)荷可以通過補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)和/或被動抬腿來完成。區(qū)分液體挑戰(zhàn)和液體輸注之間的區(qū)別至關(guān)重要。根據(jù)ADQI XII，輸液推注是一種治療性干預(yù)措施，需要在15分鐘內(nèi)快速輸注至少500 ml，以糾正降壓性休克，而補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)被用作診斷工具，被定義在30分鐘內(nèi)為快速輸注500–1,000 ml晶體或300–500 ml膠體，以提供有關(guān)液體對優(yōu)化組織灌注的影響的信息。在補(bǔ)液過程中，除了液體類型（膠體與晶體）和輸注速率外，還需要確定目標(biāo)和安全限制。液體復(fù)蘇的目的一般是糾正氧氣供需不匹配和低灌注狀態(tài)，改善休克的體征和癥狀。安全限制包括識別容量超載、肺水腫、低氧血癥和心力衰竭的癥狀和癥狀。雖然補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)通常被用來評估前負(fù)荷應(yīng)答，但它們作為測試的性能在文獻(xiàn)中受到質(zhì)疑。 在對文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析中，Michard等人報告說在334例患者的406次補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)中，只有52%能夠增加心輸出量或每博量 。這些數(shù)據(jù)潛在地表明在48%的患者中液體沖擊不僅沒有帶來益處，而且增加了其相關(guān)的容量超負(fù)荷的負(fù)擔(dān)。

液體反應(yīng)性的靜態(tài)測量

CVP和肺動脈閉塞壓力（心臟充盈壓）分別是左右心室舒張末期容積（前負(fù)荷）的替代指標(biāo)，是兩種最常用的液體反應(yīng)性指標(biāo)。繼1914年在犬離體心肺模型中描述Frank-Starling曲線以評估心輸出量后，CVPs已被研究并用作前負(fù)荷的測量。因此，自變量CVP(Frank- Starling曲線中的x軸)的增加，可能與增加心輸出量有關(guān)。近幾十年來，中心靜脈系統(tǒng)、全身和肺部血管的壓力在預(yù)測液體反應(yīng)性方面的效用受到了挑戰(zhàn)。首先重要的一點(diǎn)是，使用壓力測量方法來估計(jì)靜脈內(nèi)容積，是假設(shè)壓力和容積之間是線性關(guān)系，而事實(shí)上這種關(guān)系是曲線的。因此，應(yīng)將CVP隨附加容積而上升的速率（而不是絕對測量值）視為前負(fù)荷的重要決定因素。此外，全身性或肺動脈高壓的長期影響導(dǎo)致的心室順應(yīng)性差、限制性心室疾病、收縮性心包生理、瓣膜功能失常等因素都會扭曲壓力與容量的關(guān)系，從而影響中心壓力在液體反應(yīng)性預(yù)測中的表現(xiàn)。第二個突出的問題是，每個患者的心肌收縮力不同，因此具有個體化的Frank-Starling曲線形狀和陡度。與正常人相比，心力衰竭患者在類似的心臟填充壓力和液體量相似的情況下，他們的心輸出量增加有限。

這些生理上的考慮進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為對正在復(fù)蘇的患者使用心臟充盈壓力的研究。30多年前，Shippy等報道了低血容量性休克患者搶救過程中CVP與血容量變化的相關(guān)性較差的問題。Marik等在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)分析中發(fā)現(xiàn)，在ICU和手術(shù)室患者中，心臟充盈壓(尤其是CVP)與液體反應(yīng)性之間沒有關(guān)系(接受者操作特征曲線下面積為0.56)。他們建議完全放棄這一應(yīng)用。

液體反應(yīng)性的動態(tài)測量

液體反應(yīng)性靜態(tài)測量的不良性能導(dǎo)致需要開發(fā)其他手段來識別液體反應(yīng)性。進(jìn)一步的調(diào)查顯示，在機(jī)械通氣的患者中，心肺相互作用可以為評估液體反應(yīng)性提供機(jī)會。當(dāng)兩個心室都有液體反應(yīng)性時，在機(jī)械通氣過程中，每一次呼吸的每博量都會發(fā)生變化，其程度取決于液體反應(yīng)性的程度。對于沒有任何內(nèi)呼吸驅(qū)動和機(jī)械通氣的患者，胸內(nèi)壓力理論上是由呼吸機(jī)決定的。在正壓吸氣時，胸內(nèi)壓力的增加會導(dǎo)致前負(fù)荷的減少，從而導(dǎo)致每博量的減少。相反，在呼氣期間，胸內(nèi)壓力的迅速下降與靜脈回流、前負(fù)荷和每博量的增加有關(guān)。這些每博量動態(tài)變化的呼吸周期響應(yīng)，可用于確定液體反應(yīng)性。在液體反應(yīng)性的患者中，呼吸周期中左右每博量的變化與脈壓的變化相關(guān)。因此，呼吸周期中脈壓的顯著變異性已被驗(yàn)證用于預(yù)測液體反應(yīng)性。在機(jī)械通氣期間，其他的每搏量變化指標(biāo)，包括用于主動脈血流測量的食管多普勒（作為每搏量的替代物）、下腔靜脈塌陷指數(shù)和其他已經(jīng)過測試和驗(yàn)證以預(yù)測液體反應(yīng)性。使用心肺關(guān)系來預(yù)測液體反應(yīng)性也有一些注意事項(xiàng)。為了能夠使用這種關(guān)系，患者在使用機(jī)械呼吸機(jī)時需要沒有呼吸努力。此外，試驗(yàn)過程中的潮氣量應(yīng)設(shè)定為8-10ml/kg。但是肺順應(yīng)性受限、心律失常引起搏壓變異性、右心室衰竭和開放性胸部創(chuàng)傷限制了這些檢查的價值。

每個個體在下肢儲存大約300ml的全血。使用被動抬腿可以在不增加全身體積快速增加心臟前負(fù)荷。有人認(rèn)為，被動腿部抬高后每博量的變化可以預(yù)測液體反應(yīng)性。

液體類型

危重病人有兩種主要類型的復(fù)蘇液：膠體和晶體?；颊叩奶囟ㄒ蛩?、地理和機(jī)構(gòu)的偏好、成本和獲取方式都是決定特定情況下所選液體類型的因素。 2010年，對391 個ICU進(jìn)行的一項(xiàng)國際點(diǎn)流行率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，48%的復(fù)蘇發(fā)作用膠體治療，另有33%用晶體治療，其余用血液制品治療。在對患者和處方特征進(jìn)行調(diào)整校正后，區(qū)域差異顯著影響了液體選擇。在以膠體為基礎(chǔ)的治療方案中，雖然淀粉類是總體上最常用的，特別是在加拿大、西歐國家和新西蘭，但在國際上也有顯著差異，美國主要使用白蛋白，香港主要使用明膠。值得注意的是，這項(xiàng)流行病學(xué)工作早于最近發(fā)表的關(guān)于該主題的許多重要的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)。未來的評估可能會根據(jù)這些結(jié)果確定處方行為的轉(zhuǎn)變。

膠體

膠體由懸浮在運(yùn)載工具中的一類高分子量化合物組成，在正常的生理?xiàng)l件下，它們保留在血管內(nèi)空間中，賦予膠體滲透壓，使血漿膨脹。白蛋白和淀粉是實(shí)踐中最常用的膠體，因?yàn)樗鼈兊淖饔贸掷m(xù)時間和耐受性， 但明膠和右旋糖酐也可用。膠體可以增加滲透梯度,使組織液進(jìn)入血管內(nèi)腔，相對于晶體，可以增加體積擴(kuò)張的效率。然而，盡管有這種理論上的好處，隨機(jī)對照試驗(yàn)的所有患者的危重疾病需要復(fù)蘇,未能證明膠體優(yōu)于晶體。此外，膠體的體積保留潛力的大小比最初的假設(shè)更為有限，在高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)中，膠體與晶體的比例約為1升，最多為1.5升。

人白蛋白是一種天然膠體，是目前研究最廣泛的用于危重病人復(fù)蘇的藥物。白蛋白是由肝臟內(nèi)源性合成的，構(gòu)成高達(dá)80%的血管內(nèi)膠體滲透壓。除了潛在有利于血漿擴(kuò)張的滲透梯度外，實(shí)驗(yàn)室和臨床前模型發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性白蛋白具有抗氧化作用，清除自由基，作為許多分子和藥物的關(guān)鍵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，并可能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。目前尚不清楚外源性市售的等滲（4-5%）或高滲（20-25%）白蛋白制劑是否會影響這些非凝血過程，以及這是否會轉(zhuǎn)化為臨床結(jié)果的改善。此外，由于這是一種來自人類血漿的產(chǎn)物，它是一種有限的資源，與其他膠體和晶體體相比，它的費(fèi)用較高。

1998年，Cochrane損傷組白蛋白評價者對危重病患者使用白蛋白進(jìn)行了薈萃分析，令人驚訝地表明，與未接受白蛋白或晶體治療的患者相比，給予白蛋白的患者死亡率更高。這些研究結(jié)果沒有得到后續(xù)分析的證實(shí)，并且由于干預(yù)措施的異質(zhì)性（復(fù)蘇用的等滲-白蛋白與補(bǔ)充用的高滲-白蛋白）、不同的患者群體以及納入試驗(yàn)的樣本量小而受到質(zhì)疑。至少，薈萃分析未能證明基于白蛋白的復(fù)蘇的優(yōu)越性， 并預(yù)示著需要在這一領(lǐng)域進(jìn)行大規(guī)模研究。2004年的鹽水與白蛋白液體評估(SAFE)試驗(yàn)填補(bǔ)了這一空白， 作為一項(xiàng)6 997 名患者的盲目臨床試驗(yàn)，比較了4%白蛋白和0.9%氯化鈉(NaCl)用于ICU液體復(fù)蘇。  在28天全因死亡率的主要終點(diǎn)組之間沒有差異，但在492例（7%） 創(chuàng)傷性腦損傷患者中， 與生理鹽水相比，白蛋白的相對死亡風(fēng)險更大 1.62[95% 置 信 區(qū) 間 (CI)1.12-2.34 ；p=0.009]。此外， 分析表明，這種有害影響僅限于嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷的患者，可能是由于膠體引起的凝血缺陷所致。

與晶體似乎是首選液體的創(chuàng)傷人群相比，在SAFE 中有嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的個體中，白蛋白患者在28天死亡的調(diào)整相對風(fēng)險為0.71(95%CI0.52-0.97)，表明有保護(hù)作用。重要的是，這一發(fā)現(xiàn)來自于一個弱亞群分析，但有人猜測，結(jié)果至少部分反映了白蛋白在免疫和炎癥方面的益處。 然而，當(dāng)Caironi等人在ALBIOS試驗(yàn)中通過在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者中每天補(bǔ)充20%的白蛋白來探討這一效應(yīng)，他們發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充白蛋白沒有改善死亡率、滯留時間或器官功能障礙程度。沒有證據(jù)表明基于白蛋白的復(fù)蘇或補(bǔ)充是有害的，但鑒于其成本和缺乏令人信服的、可重復(fù)的效益，在高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)和 Meta分析中，拯救膿毒癥運(yùn)動建議將其使用限制在接受“大量晶體”的個體身上。

淀粉是一組由高粱、玉米或土豆中支鏈淀粉羥乙基化制備的半合成膠體。這些產(chǎn)品可能是等滲的（6％）或高滲的（10％），并基于它們分子量（70-670 kD）和摩爾取代度這兩個主要特性進(jìn)行分類，或者換句話說，即每個葡萄糖單體的羥乙基數(shù)（0.4-0.7）。第一和第二代淀粉制品使用更高的分子量和更大的摩爾取代度（0.5-0.7），這導(dǎo)致血管內(nèi)體積膨脹的持續(xù)時間延長。不幸的是，隨著這種益處的增加，毒性增加，這些早期淀粉制劑被發(fā)現(xiàn)改變凝血參數(shù)，并在皮膚、肝臟和腎臟中積累，從而導(dǎo)致瘙癢和終末器官功能障礙，特別是急性腎損傷(AKI)。第三代淀粉，通常稱為四合淀粉，具有較低的分子量和較低的取代度(分別約130kd和0.4)，被認(rèn)為毒性較小。這些現(xiàn)代羥乙基淀粉(HES)比白蛋白便宜得多，更容易獲得，因此，最近的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)探討了它們在ICU復(fù)蘇中的有效性和安全性，而不是晶體。

2012年晶體與羥基乙基淀粉試驗(yàn)(CHEST)是迄今為止最大的盲臨床試驗(yàn)，在近7，000名需要液體復(fù)蘇的危重成人中對6%的HES（130/0.4）與 0.9%的NaCl進(jìn)行比較。作者發(fā)現(xiàn)盡管17%的總死亡率略低于預(yù)期，膠體組和結(jié)晶組90天全因死亡率的主要結(jié)果沒有差異。隨機(jī)使用HES的個體經(jīng)歷了治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率幾乎翻倍，主要是由瘙癢、皮疹和更需要新開始的RRT驅(qū)動的（7% HES vs. 5.8%生理鹽水；P = 0.04）?？傊?，與生理鹽水相比，HES沒有產(chǎn)生任何療效效益，并與不良反應(yīng)的風(fēng)險增加有關(guān)，特別是需要RRT。多國、隨機(jī)、非盲目的膠體與晶體類藥物用于危重病人復(fù)蘇(CRISTAL)試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)，該試驗(yàn)顯示，膠體與晶體類藥物相比，在28天死亡率這一主要結(jié)果上沒有益處。雖然不完全是淀粉與生理鹽水的試驗(yàn)，但膠體組中69%的人接受了HES，87%的晶狀體治療患者接受了等滲NaCl。

 重癥膿毒癥和膿毒性休克的ICU患者亞群在HES文獻(xiàn)中特別引人關(guān)注，因?yàn)樗麄円恢滦枰缙谀繕?biāo)導(dǎo)向的容量復(fù)蘇，而且感染、炎癥和血流動力學(xué)原因?qū)е碌腁KI基線風(fēng)險增加。較小的研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥中HES的腎安全性方面存在不同的結(jié)果。最近，斯堪的納維亞嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克（6S）淀粉試驗(yàn)試圖闡明該患者人群中HES與臨床結(jié)局之間的關(guān)系。這項(xiàng)高質(zhì)量的大型臨床試驗(yàn)表明，與隨機(jī)分配給醋酸林格氏液進(jìn)行液體復(fù)蘇的個體相比，隨機(jī)分配至6％130 / 0.42 HES的膿毒癥患者在90天時死亡或透析依賴的復(fù)合主要終點(diǎn)顯著增加（51對。分別為43％；p = 0.03）。復(fù)合終點(diǎn)是由死亡率方面驅(qū)動的，因?yàn)橹挥?%的需要RRT人在隨訪期間到研究第90天仍然依賴透析，但次要終點(diǎn)顯示，在HES患者中，RRT的總體需求明顯增加，沒有 RRT的存活天數(shù)更少。值得注意的是，長期隨訪分析發(fā)現(xiàn)，在隨訪6個月和1年時，各組間原始和調(diào)整死亡率的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異消失。

最近的HES文獻(xiàn)中因?yàn)镠ES給藥的時間和持續(xù)時間的變異性，液體使用算法的不一致，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的存在或不存在，以及納入基線腎功能障礙的個體不同，其結(jié)果受到質(zhì)疑。無論這些因素如何，都沒有令人信服的證據(jù)表明，在低血容量的危重病人中，HES優(yōu)于其他液體復(fù)蘇策略，而且最新的 '膿毒癥拯救運(yùn)動'（Sepsis Surviving Sepsis Campaign）明確建議目前不要在膿毒癥中使用HES進(jìn)行復(fù)蘇。

晶體

 在危重病人中使用鹽基液體復(fù)蘇可以追溯到19世紀(jì)初的霍亂大流行。在1832年發(fā)表的這一領(lǐng)域的開創(chuàng)性工作中，Robert Lewins博士描述了用NaCl-和碳酸氫鈉溶液成功搶救6名霍亂患者的情況。在這篇報告之后的兩個世紀(jì)中，作者發(fā)表了許多報告，這些報告描述了與使用各種鹽基溶液進(jìn)行復(fù)蘇相關(guān)的相對成功。這些基本的復(fù)蘇方案只是非常像我們現(xiàn)在所說的“生理鹽水”，即0.9%的氯化鈉。這種“正?！笔且粋€明顯的用詞錯誤，因?yàn)?54mmol/l鈉和154mmol/l氯的溶液與細(xì)胞外液體的復(fù)雜成分絕不相似。與復(fù)蘇相比，它的超生理氯化物濃度（正常值97-107 mmol / l），低pH值以及缺乏其他必需的細(xì)胞外離子（包括鉀，碳酸氫根，鈣，鎂和磷）引起不同的生理作用（表1）。

雖然關(guān)于等滲晶體的臨床爭論還處于起步階段， 但許多生理機(jī)制解釋了在危重病人中常規(guī)使用不平衡、富含氯化物的晶體的潛在有害后果。已證明過量使用外源氯化物可引起腎動脈血管收縮，AKI，高氯代謝性酸中毒，胃腸道功能障礙和炎性細(xì)胞因子的分泌。對使用平衡鹽溶液的擔(dān)憂是有引起高鉀血癥的風(fēng)險。然而，對比研究證據(jù)在很大程度上否定了這一懷疑，并表明大量服用0.9%氯化鈉后發(fā)生的代謝性酸中毒可能反而引發(fā)細(xì)胞外鉀移位和隨之而來的高鉀血癥。

目前，用于危重病人液體復(fù)蘇的等滲晶體之間的高質(zhì)量比較文獻(xiàn)還很有限。四項(xiàng)大型觀察研究和單中心質(zhì)量改進(jìn)倡議表明，使用平衡液體與優(yōu)越的臨床結(jié)果之間存 在關(guān)聯(lián)，特別是與等滲鹽水相比，AKI的發(fā)病率和死亡率較低。事實(shí)上，在膿毒癥患者中，注意到劑量-反應(yīng)關(guān)系，其中在復(fù)蘇期間施用的平衡液體的比例增加對應(yīng)于改善的存活。這種有利的死亡率關(guān)聯(lián)似乎獨(dú)立于疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇液體總量。最近發(fā)表了0.9%生理鹽水與Plasma-Lyte 148用于ICU液體治療（SPLIT）的試驗(yàn)，可以說是迄今為止該領(lǐng)域中質(zhì)量最高的證據(jù)。 這項(xiàng)分組隨機(jī)盲法試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)接受生理鹽水和平衡鹽溶液治療的患者之間，AKI的發(fā)生率、RRT的必要性或死亡率沒有差異。然而，在解釋這些發(fā)現(xiàn)時，必須注意到，疾病的總體嚴(yán)重程度極低，其中大多數(shù)是選擇性手術(shù)病例，幾乎沒有基線并發(fā)癥。給予的研究液的總體積約為2升，這可能是一個不足以觀察任何腎臟影響的氯限制液體給藥策略， 特別是當(dāng)AKI的總發(fā)病率<10%。

結(jié)論

近年來，危重病人的液體管理已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。 ICU使用的液體的數(shù)量和組成可以直接影響患者的預(yù)后。因此，臨床上必須像其他藥物一樣仔細(xì)核查液體，i.e. 了解它們的治療和毒性窗口，以達(dá)到最佳劑量，并在決定液體類型時，考慮每種液體的副作用，并根據(jù)它們的風(fēng)險和益處選擇它們。