2    液體的選擇

感染性休克時選擇何種液體進行復(fù)蘇，始終是一個熱議的話題。理想的復(fù)蘇液體曾被指出應(yīng)具備以下幾個特點［8］：（1）與細胞外液相近的電解質(zhì)成分和濃度。（2）可使血容量持續(xù)并可預(yù)測地增加。（3）主要代謝產(chǎn)物不在體內(nèi)蓄積。（4）無害于機體器官功能。（5）價格合理。臨床常用的靜脈液體主要可以分為兩種類型：晶體液，其溶質(zhì)可以自由通過正常毛細血管半透膜進入組織間質(zhì)的電解質(zhì)溶液；膠體液，其大分子溶質(zhì)不能通過正常毛細血管半透膜的溶液。液體歸根結(jié)底仍是一種藥物，在輸注后的藥代動力學(xué)取決于溶質(zhì)分子類型、半衰期、分布容積、滲透壓、張力、腎功能等，液體的代謝還受到其他因素的影響，如感染、麻醉、大手術(shù)、創(chuàng)傷、全身炎性反應(yīng)等［9］?；A(chǔ)研究數(shù)據(jù)表明，在輸注1升液體1 h后，葡萄糖溶液僅有10%保留在血管內(nèi)，等滲晶體液保留25%～30%，膠體液可保留近100%。在膿毒癥模型中，晶體液快速輸注結(jié)束后1 h，僅有不到5%仍保留在血管內(nèi)［10］。可見，相對于膠體液而言，晶體液復(fù)蘇對血容量的增加是短暫的，從液體擴容效率的角度來說，膠體液是更好的選擇。然而實際上，膠體液的這種擴容效應(yīng)并不如預(yù)期那樣明顯。幾項研究結(jié)果顯示，使用人工膠體與晶體液復(fù)蘇所需的液體量僅有輕微差異，可能是由于膿毒癥時血管內(nèi)皮細胞的多糖包被損傷，毛細血管通透性的增加導(dǎo)致人工膠體同樣能夠透過毛細血管膜，其擴容效應(yīng)大大縮水。不僅如此，幾項大型研究顯示，使用人工膠體液會增加腎臟損傷風(fēng)險、腎臟替代治療比例和凝血障礙風(fēng)險［11-12］，人工膠體用于膿毒癥病人后顯著增加病死率［12］。這一系列高質(zhì)量的臨床研究促使多個膿毒癥指南放棄推薦、甚至是反對人工膠體液應(yīng)用于膿毒癥的液體復(fù)蘇。

        白蛋白是在肝臟合成的小分子蛋白，可提供70%～80%的血漿膠體滲透壓。作為惟一的天然膠體，具有膠體液持久擴充血容量的優(yōu)點，并且不會對腎功能、凝血功能產(chǎn)生不利影響。相比于等滲晶體液，白蛋白擴容治療不僅無增加病死率的風(fēng)險，還有益于膿毒癥病人穩(wěn)定血流動力學(xué)以及實現(xiàn)液體負平衡［13］。Meta分析的結(jié)果顯示白蛋白在用于膿毒癥液體復(fù)蘇時有降低病死率的趨勢［14］。雖然大量研究結(jié)果表明，危重病人使用晶體或包括白蛋白在內(nèi)的膠體進行復(fù)蘇其預(yù)后并無明顯差異，但對于術(shù)后須大量液體復(fù)蘇、嚴(yán)重低白蛋白血癥的高危病人，適量補充白蛋白對病人有利［15］。由于白蛋白比晶體液昂貴，且沒有特別有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其優(yōu)勢，故白蛋白在感染性休克液體復(fù)蘇的地位仍稍遜于等滲晶體液。

        等滲晶體液擴容1 h后在血管留存僅約25%，甚至在感染性休克時由于毛細血管膜通透性增加，晶體液滲漏更多，使得組織間隙水腫風(fēng)險增加。但是，目前尚無證據(jù)證明某一種液體在改善膿毒癥預(yù)后方面優(yōu)于晶體液，因此，等滲晶體液仍被推薦為感染性休克實施液體復(fù)蘇時的一線用藥。等滲晶體液有兩種常見類型：生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）及平衡鹽溶液（乳酸鈉林格液、醋酸鈉林格液、哈特曼液等），平衡鹽溶液鈉離子和氯離子濃度接近于血漿，而生理鹽水中鈉離子和氯離子濃度均為154 mmol/L，顯著高于血漿濃度。研究表明，不同化學(xué)成分的晶體液對膿毒癥的結(jié)局有影響，相比于生理鹽水，平衡鹽溶液擴容可以減少高氯血癥發(fā)生，而高氯血癥與急性腎損傷的發(fā)生率呈正相關(guān)［16］。最近一項大型隨機對照試驗納入15 802例危重病人，比較平衡鹽溶液和生理鹽水的利弊，在其膿毒癥亞組中，使用平衡鹽溶液進行液體復(fù)蘇可顯著降低病死率［17］，值得引起關(guān)注。

3    液體的劑量

液體復(fù)蘇的目的是為了提高有效循環(huán)血容量，從而提高心輸出量。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，必須滿足兩個條件［18］：（1）液體復(fù)蘇增加體循環(huán)平均充盈壓的幅度超過增加中心靜脈壓的幅度，從而增加靜脈回流壓力差。（2）左右心室功能處于Frank-Starling曲線上升支。據(jù)文獻［19］報道，感染性休克合并心肌抑制發(fā)生率高，其中合并心臟舒張功能不全占54%，合并收縮功能不全占23%。相對于心臟而言，體循環(huán)靜脈系統(tǒng)有更好的順應(yīng)性，特別是合并心臟舒張功能不全的病人。在進行大量液體復(fù)蘇時，體循環(huán)充盈壓的改變小于中心靜脈壓的改變，靜脈回流的壓力差反而降低，導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量下降。心臟收縮功能不全的病人，其Frank-Starling曲線較為平坦，液體復(fù)蘇難以顯著提高心輸出量，相反可能增加肺水腫風(fēng)險。這種液體復(fù)蘇不能增加心輸出量的情況稱為無液體反應(yīng)性。在膿毒癥和感染性休克的早期，由于大量液體的再分布，液體反應(yīng)性通常良好，但隨著初始液體復(fù)蘇的實施，約50%的感染性休克病人變得對液體復(fù)蘇無反應(yīng)［20］，這部分病人將不再從液體復(fù)蘇中受益。另外，還需要考慮到感染性休克時毛細血管屏障功能破壞導(dǎo)致血管通透性的改變，在實施液體復(fù)蘇后必然造成更多的液體滲漏。對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病人，其肺血管通透性增加，液體復(fù)蘇在改善心輸出量的同時，可造成肺泡和肺間質(zhì)水腫增多，加重氧合功能障礙。目前觀點認為，過度的液體復(fù)蘇可能對機體造成打擊，由于大量輸入的液體滲出至組織間隙，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫和腸黏膜水腫，進而導(dǎo)致發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性胃腸道損傷（AGI），甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）［21］。因此，盡管指南推薦了30 mL/kg的初始液體復(fù)蘇劑量，但我們應(yīng)該認識到，不加區(qū)分地實施30 mL/kg固定劑量的初始液體復(fù)蘇可能并不合理，需要具體分析病人容量狀態(tài)、液體反應(yīng)性、心臟功能等，并進行可靠的血流動力學(xué)監(jiān)測，做到個體化的液體復(fù)蘇治療。

        越來越多的臨床研究結(jié)果表明，接受液體復(fù)蘇的感染性休克病人，其液體復(fù)蘇總量越多，病死率越高［22］。液體正平衡增加是導(dǎo)致感染性休克病死率增加的獨立危險因素，但前24 h的液體正平衡與病死率增加無關(guān)［23］。一項研究比較了膿毒癥病人早期開放與早期限制、晚期開放與晚期限制的液體復(fù)蘇策略［24］，結(jié)果表明早期開放和晚期限制的液體復(fù)蘇策略有最好的預(yù)后。因此，液體復(fù)蘇的持續(xù)時間越短、總量越少，膿毒癥的預(yù)后越好。最近的一些研究結(jié)果顯示［25-27］，在經(jīng)過初始液體復(fù)蘇后，感染性休克病人實施限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合早期升壓藥治療是可行的，可以減少液體復(fù)蘇的劑量，同時不增加升壓藥使用時間，在器官保護方面無有害的證據(jù)，甚至可能降低急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險［25］。因此，感染性休克時積極、開放的液體復(fù)蘇理念需要重新評價，限制性液體復(fù)蘇策略開始顯現(xiàn)一定的價值。Malbrain等［28］概括最佳液體管理策略分為“復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定、撤離”這4個階段，即早期充分液體復(fù)蘇，隨后液體優(yōu)化和限制液體，最后液體清除。這一策略的切換點通常選擇為病人經(jīng)過初始積極液體復(fù)蘇后，達到循環(huán)初步穩(wěn)定的狀態(tài)，如血管活性藥物不需加量，血乳酸、尿量等灌注和氧代謝指標(biāo)改善。

        綜上所述，感染性休克的液體復(fù)蘇存在時間窗，應(yīng)該盡早開始，并盡快達到復(fù)蘇目標(biāo)。即使在感染性休克的早期，也需要謹慎選擇復(fù)蘇劑量，避免生搬硬套地采取開放的液體復(fù)蘇策略。在特定人群的感染性休克病人，須考慮采取限制性液體復(fù)蘇策略。目前的臨床研究數(shù)據(jù)傾向于支持平衡鹽溶液作為感染性休克液體復(fù)蘇的首選，生理鹽水作為二線用藥。當(dāng)需要大量液體復(fù)蘇或存在嚴(yán)重低蛋白血癥時，可考慮聯(lián)合使用白蛋白液體復(fù)蘇。