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血漿置換的臨床應用十分廣泛，對多學科的急癥或重癥的治療均能起到保駕護航的作用，能迅速緩解患者的臨床危象，為后續(xù)治療博得寶貴的時間。因此，如何「玩轉」血漿置換，這是戰(zhàn)斗在臨床一線的同志們極為關心的內容。在上篇我們盤點了血漿置換的適應證、禁忌證及分類，本篇將有更多關于血漿置換的干貨，且聽小編細細道來～ 1 如何選取合適的置換液[1] 目前血漿置換液主要有晶體液、膠液體、白蛋白、新鮮冰凍血漿四類，根據臨床情況不同，可酌情選用。
2 合理的置換處方才能事半功倍 01 模式選擇 血漿置換采用 PE 或 TPE 模式； 雙重血漿置換采用 DFPP 模式。
圖：費森尤斯 multiFiltrate 進行膜式血漿分離的流程圖 患者的血液通過過濾器, 血漿在過濾器中進行分離，并泵入濾液袋中。 與膠體滲透壓相匹配的置換液被注入到血液回路，然后返回到患者體內。 02 抗 凝 膜式血漿分離可使用肝素、枸櫞酸抗凝劑、阿加曲班或其他抗凝劑； 離心式血漿分離采用枸櫞酸鹽進行抗凝。 03 人體血漿容量估計 PV（ml）[2] PV = ( 1 - Hct ) x ( b + c x 干體重 ) * 常數 Hct：紅細胞比容； * 常數 b：男性 = 1530，女性 = 864； * 常數 c：男性 = 41，女性 = 47.2。 如果認為上面的公式太復雜，則可以進行簡單的臨床估算： PV = (0.065 x W) x ( 1 - Hct ) 04 治療頻率 血漿置換過程中，血漿中抗原、抗體及抗原—抗體復合物均減少，且血漿蛋白濃度亦明顯下降。此時血管內外蛋白需重新分布，血管外蛋白逐漸進入血管內，使內外達平衡[3]。 根據血漿蛋白動力學研究結果，血漿置換的頻度決定于各蛋白的半衰期，使血管分布的百分比、在體內的分布容積、置換的血漿量及置換后各種蛋白成分的反跳(包括再合成和由淋巴系統(tǒng)或血管外間隙到血管內的再分布)的速度。一般再置換后 24～48 小時，血管內外蛋白達平衡，故以每隔 24～48 小時置換 1 次為宜[3]。
05 參數設置
06 治療時間 單重血漿置換每次 2 小時左右，即每次治療置換出 2000～3000 ml 血漿棄掉。雙重血漿置換每次 3～5 個小時。
3 警惕常見的并發(fā)癥[5] 1、過敏反應：受者體內的抗 IgA 抗體與供者血漿內的 IgA 發(fā)生抗原抗體反應[4]。 處理措施：在治療前，可給予患者 GC 和/或抗組胺藥物預防，若患者在 PE 過程中出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱、畏寒、氣促等，可暫?；驕p慢血漿泵速，予抗過敏藥及吸氧治療，待穩(wěn)定后繼續(xù)，嚴重者會出現(xiàn)過敏性休克者應立即停止置換，進行吸氧抗休克治療。 2、低鈣血癥：新鮮血漿或應用枸櫞酸抗凝時易出現(xiàn)低鈣血癥。 處理措施：可在治療前、治療時口服或靜脈輸注鈣劑防治預防低鈣血癥的發(fā)生。嚴格控制血流速度，避免因枸櫞酸鹽輸入過快而致血清游離鈣急劇下降。 3、鉀離子紊亂：應用新鮮冰凍血漿置換時，因其中含有大量鉀離子，可引起高鉀血癥，應用白蛋白置換時，因其中不含鉀，可出現(xiàn)低鉀血癥，易致心律失常。 處理措施：使用新鮮冰凍血漿作為置換液時，可在置換后可給予排鉀利尿劑推注或者口服，如呋塞米。使用白蛋白作為置換液時，對于低鉀血癥患者，每升白蛋白中應加入適當的鉀，以防止低鉀血癥加重。 4、出血：白蛋白置換液消耗凝血因子，每置換 1 個血漿容量時，凝血時間延長 30%，同時抗凝藥物的應用、血小板破壞均可導致出血。 處理措施：對于有高危出血傾向的患者可考慮用新鮮血漿做置換，以降低出血風險。 5、血漿分離器或管路凝血：多因治療開始時肝素用量不足及血流量不足、引流不暢所致。 處理措施：治療過程中應量保持動脈端血流量和血流速度，對高凝狀態(tài)如 DIC 和高脂血癥要適當加大肝素劑量。如已出現(xiàn)分離器或管路凝血應更換分離器及管路。 6、低血壓：PE 過程中濾出過快，補充液補充過緩，而致體外循環(huán)血量增多，或膠體滲透壓降低均可致患者出現(xiàn)低血壓癥狀。 處理措施：根據患者具體情況選用合適的濾器，控制血流速。如體外循環(huán)血量超過患者血容量 10% 可以用血漿或白蛋白液預沖管路，盡量避免使用晶體置換液，以防膠體滲透壓下降。 7、感染：應用新鮮血漿置換時，存在乙肝、丙肝、HIV 等血液傳染病感染的風險；多次血漿置換，尤其是應用白蛋白作為置換液時，會出現(xiàn)免疫球蛋白的丟失，導致抵抗力下降，若此時合用免疫抑制劑，會增加感染的風險。 處理措施：操作過程中注意無菌觀念，避免菌血癥；多次 PE，尤其是以白蛋白作為置換液時可致免疫球蛋白丟失，造成低丙種球蛋白血癥，此外有些患者可能同時應用免疫抑制劑，白細胞降低，從而使感染機會增加，因此每 2 ～3 次白蛋白置換后可靜脈輸注免疫球蛋白或使用一次血漿作為置換液。 4 工欲善其事，必先知其器 ——膜式血漿分離器 血漿置換包含了分離和置換兩種含義，其中血漿分離是血漿置換的基礎，主要包括離心法和膜式分離兩種。其中膜式血漿分離法自 70 年代末開始逐漸應用于臨床。膜式血漿分離器是由高通透性，生物相容性好的高分子材料膜制成，利用不同膜孔徑的濾過器可將不同分子量的物質分離出。因此既可進行非選擇性血漿分離，又可選擇性血漿分離。 隨著技術的發(fā)展，膜式血漿分離器也在不斷的改進，例如費森尤斯聚砜膜濾過器，不僅符合理想血液濾過膜的標準，同時具有以下優(yōu)勢： （1）膜的血液接觸表面有一個粗糙網狀拓撲結構，可以防止血液細胞阻塞細致膜孔； （2）良好的生物相容性； （3）不與藥物相互作用（ACE 抑制劑）； （4）極低的補體系統(tǒng)激活作用； （5）不增加細胞因子的合成； （6）低血凝系統(tǒng)活性。 上述特點能夠保證濾過器的高效性及高生物相容性，有利于血漿的連續(xù)性分離，以更好的達到臨床治療目標。 作為體外血液凈化技術的元老之一，血漿置換可謂是老驥伏櫪。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展以及治療理念的更新，其應用愈為廣泛。希望通過本文的入門介紹，大家對于血漿置換能有初步的了解，并通過不斷臨床實踐，早日成為「換血達人」！ 參考文獻： 1. 鄭俊萍, 廖啟雯. 血漿置換時置換液的選擇 [J]. 實用醫(yī)技雜志, 2003, 10(9):1037-1037. 2. 劉子棟. 臨床血液凈化手冊 [M]. 山東科技技術出版社，2016. 3. 關廣聚，時一民. 臨床血液凈化學 [M]. 山東科技技術出版社，2003. 4. 于凱江，李文雄. 急性腎損傷與血液凈化 [M]. 人民出版社，2018. 5. 中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會血液凈化專業(yè)委員會. 兒童血漿置換臨床應用專家共識 [J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2018(1):1128-1135. End 致謝/源作者 來源/費森尤斯CRRT學社 申明：本號非商業(yè)用途，版權歸作者所有 如有侵權聯(lián)系即刪；醫(yī)學內容請讀者謹慎對待 |
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