慢阻肺全球倡議（GOLD）啟動于1998年，并于2001年發(fā)表了第一份策略報告，對于初版報告大家最具印象的是保留了GOLD 0級的概念，為慢阻肺高風(fēng)險個體提供了早期識別和干預(yù)的機會，但在治療方面指導(dǎo)意見相對粗略，僅單一的基于肺功能水平作出推薦，尚未區(qū)分不同患者的癥狀和急性加重風(fēng)險，此時ICS只是支擴劑治療不佳后的附加選擇。由于簡單的評估體系和升級策略，含ICS藥物的價值陷入漫長的混沌期。

然而帶來改變的是2007年INSPIRE和2009年CLIMB研究的發(fā)表，在對有急性加重病史的慢阻肺患者中發(fā)現(xiàn)含ICS的藥物相比支擴劑能更好地降低慢阻肺患者急性加重風(fēng)險并改善患者癥狀和肺功能。這兩項研究使得含ICS藥物的價值初露鋒芒也迫使臨床進行反思，對于不同類型的患者均采用相同的治療藥物、執(zhí)行簡單的升級策略是否合適；2010年ECLIPSE研究發(fā)布，這一研究對后來GOLD疾病評估體系產(chǎn)生了深遠的影響，通過分析2138例慢阻肺患者急性加重事件的發(fā)展規(guī)律，發(fā)現(xiàn)急性加重病史與慢阻肺急性加重風(fēng)險的關(guān)系最為密切，由此首次提出了“頻發(fā)急性加重表型”的概念，在GOLD 2~3級患者中“頻發(fā)急性加重表型”不少見，這促使GOLD需要對疾病評估方式作出改變，而這也相應(yīng)推動了合適藥物的早期干預(yù)。

2011年GOLD對慢阻肺的疾病評估體系和治療策略進行了里程碑式的改變，打破既往FEV₁單一維度的評估，首次提出了ABCD分級方法，通過對患者癥狀、既往急性加重史和肺功能進行綜合評估，從而促進患者更精準地治療和管理，而基于前期INSPIRE和CLIMB研究的證據(jù)，含ICS的藥物首次被推薦用于高危急性加重風(fēng)險患者的起始治療，含ICS的藥物逐步走出漫長的混沌期。

當(dāng)然前路并非一帆風(fēng)順，由于雙支擴劑上市以及以WISDOM和FLAME為代表的研究發(fā)表，使得雙支擴劑在慢阻肺治療中的地位一度上漲，在GOLD2017中雙支擴劑已被作為急性加重高風(fēng)險患者的可選方案之一，人們開始疑惑雙支擴劑相比含ICS的藥物是否能同等降低慢阻肺患者急性加重風(fēng)險，2018年DYNAGITO研究結(jié)果發(fā)布，在對7880例有急性加重病史的慢阻肺患者研究中，與單支擴劑相比，雙支擴劑在中重度急性加重率為主要終點的研究結(jié)果中無統(tǒng)計學(xué)差異，緊接著KRONOS、TRIBUTE及IMPACT研究發(fā)表，結(jié)果證明含ICS的藥物不管是雙聯(lián)或三聯(lián)，相比雙支擴劑均能更好地降低急性加重風(fēng)險，而KRONOS研究甚至是在無急性加重病史要求的患者中得出的陽性結(jié)果。

降低死亡風(fēng)險是慢阻肺治療的遠期目標(biāo)之一，在繼TORCH研究探索死亡終點得到令人惋惜的p值0.052結(jié)果后，近年來含ICS的三聯(lián)相比雙支擴劑在降低死亡率方面顯示出積極的價值，ETHOS研究事后分析顯示三聯(lián)布地格福吸入氣霧劑組（160/7.2/4.8ug 兩吸 BID）較雙支擴降低全因死亡風(fēng)險達49%，而IMPACT研究結(jié)果也證明三聯(lián)氟替美維相比雙支擴降低28%全因死亡風(fēng)險。當(dāng)然不同研究間數(shù)據(jù)不能直接比較，但這兩項研究均充分證明含ICS的三聯(lián)在降低死亡風(fēng)險方面有不可替代的價值。

任何藥物的選擇均離不開對疾病正確的認知和評估，由于急性加重病史而非肺功能對慢阻肺未來急性加重風(fēng)險更具預(yù)測價值，為了避免臨床在ABCD分組時不必要的矛盾，GOLD2017將肺功能與ABCD分組進行了拆分，且在對急性加重病史評估中細分了急性加重類型（中度和重度急性加重)，而這一改變也進一步明確了中度急性加重病史對未來急性加重風(fēng)險的影響，1次重度急性加重病史即為慢阻肺未來急性加重高風(fēng)險人群，這也為后期定位含ICS藥物的目標(biāo)患者奠定了基礎(chǔ)。

另一方面，啟動含lCS藥物的有效生物學(xué)標(biāo)志物EOS被提出，通過2018年INCONTROL-1研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)EOS≥100/ul是啟動含ICS藥物的有效性界值，而這類慢阻肺患者約占總慢阻肺人群的4/5。進一步KRONOS研究結(jié)果也補充了即便無急性加重病史，當(dāng)EOS≥75~100 /ul時，含ICS的三聯(lián)或雙聯(lián)相比雙支擴劑在降低急性加重風(fēng)險方面均更具優(yōu)勢。于是自2020年GOLD對啟動含ICS的藥物作出明確推薦，核心內(nèi)容包括：對于有急性加重病史（每年≥1次中度）、血EOS>100/μl或伴有支氣管哮喘病史或合并支氣管哮喘的患者均可選用含ICS的藥物。至此含ICS的藥物逐步走向精準的個體化解決方案。

綜上，本文系統(tǒng)回顧了GOLD對于含ICS藥物推薦意見的演變和相應(yīng)循證依據(jù)，由變革之路來看，疾病評估體系是決定治療策略的關(guān)鍵，現(xiàn)有的分級標(biāo)準是在既往單一維度評估基礎(chǔ)上的明顯進步，也促進了含ICS的藥物在治療價值上的推進，含ICS的藥物或可成為急性加重高風(fēng)險人群的精準個體化解決方案，在慢阻肺患者中具有不可或缺的重要地位。