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? 陳榮昌 陳榮昌（廣州呼吸健康研究院呼吸與危重癥學(xué)科） ● ● ● 慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是常見(jiàn)的慢性氣道疾病，以持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為主要特征，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，已成為我國(guó)乃至全球的主要致死疾病。在剛剛過(guò)去的2018年，國(guó)內(nèi)外研究者圍繞著慢阻肺的流行病學(xué)、治療策略、治療藥物選擇和早診早治取得了一系列進(jìn)展。鑒于此，本文對(duì)2018年慢阻肺領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行梳理和回顧。 我國(guó)慢阻肺的流行病學(xué)現(xiàn)狀 在2002-2004年期間，鐘南山院士牽頭的調(diào)查顯示我國(guó)40歲以上人群慢阻肺總體患病率為8.2%。在過(guò)去的十余年里，空氣污染和中國(guó)男性的吸煙率已成為威脅公眾健康的環(huán)境危機(jī)。重新評(píng)估當(dāng)下中國(guó)的慢阻肺疾病負(fù)擔(dān)對(duì)于制定公共衛(wèi)生政策和合理分配醫(yī)療資源至關(guān)重要。2018年4月，LANCET雜志在線發(fā)表了由王辰院士牽頭開展的“中國(guó)肺健康研究”的調(diào)查結(jié)果。該研究在中國(guó)大陸10個(gè)省、市、自治區(qū)共招募了57 779例20歲以上人群，結(jié)果顯示，在20歲以上的中國(guó)人群中，通過(guò)肺功能檢查確診的慢阻肺的整體患病率是8.6%，而在40歲以上人群的患病率達(dá)13.7%。該研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肺功能檢查確診的患者中，僅2.6%知曉自身疾病，僅12%曾經(jīng)接受過(guò)肺功能檢查。 GOLD 2019指南更新 作為最具影響力的慢阻肺臨床指南，慢阻肺診斷、治療與預(yù)防全球倡議（GOLD）于2018年11月發(fā)布了2019更新版本。GOLD 2019維持了慢阻肺的定義、診斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并更新了穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略。舊版的穩(wěn)定期藥物治療推薦基于患者在初診時(shí)的ABCD分組，但對(duì)于有治療史、沒(méi)經(jīng)過(guò)ABCD評(píng)估，以及在治療過(guò)程中ABCD分組發(fā)生變化的患者沒(méi)有明確的推薦和指導(dǎo)。 為了更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，GOLD 2019提供了“起始治療”和“隨訪治療”兩套臨床路徑。起始治療路徑基于ABCD分組評(píng)估無(wú)治療史的患者，各組的推薦藥物與GOLD 2018推薦起始用藥基本一致，肯定了支擴(kuò)劑在維持治療中的基石地位。隨訪治療路徑則根據(jù)患者在接受治療后疾病控制情況（急性加重和呼吸困難）來(lái)調(diào)整治療方案，不再參考初診時(shí)的ABCD分組：?jiǎn)斡没蚵?lián)用支擴(kuò)劑是緩解呼吸困難、預(yù)防急性加重的核心藥物；對(duì)于頻繁急性加重和/或血嗜酸細(xì)胞增高的患者，推薦聯(lián)用ICS和支擴(kuò)劑（ICS/LABA或三聯(lián)療法）以更好的降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，GOLD 2019首次明確給出了以血嗜酸細(xì)胞為生物標(biāo)志物的ICS降級(jí)治療路徑。此外，GOLD 2019首次提出了穩(wěn)定期慢阻肺的管理循環(huán)，綜合評(píng)估患者的吸入技術(shù)和治療應(yīng)在“先回顧和評(píng)估、后調(diào)整”的原則下開展隨訪治療的管理。 穩(wěn)定期藥物治療進(jìn)展 隨著LAMA+LABA固定劑量復(fù)方制劑（雙支擴(kuò)劑）和LAMA+LABA+ICS固定劑量復(fù)方制劑（三聯(lián)療法）臨床研究的深入和全新藥物的上市，慢阻肺患者有了更多更優(yōu)的治療選擇。 01 雙支擴(kuò)劑 根據(jù)最新發(fā)布的GOLD 2019，雙支擴(kuò)劑被推薦作為癥狀嚴(yán)重新診患者的起始用藥；在隨訪治療環(huán)節(jié)，雙支擴(kuò)劑是癥狀管理的核心藥物，同時(shí)也是急性加重風(fēng)險(xiǎn)管理的基石用藥。 02 三聯(lián)療法 GOLD 2019推薦三聯(lián)療法作為使用ICS/LABA、以及使用雙支擴(kuò)劑且血嗜酸細(xì)胞≥100/μl的患者，在發(fā)生急性加重后的升級(jí)用藥。該推薦主要源自往年發(fā)表的比較三聯(lián)治療與ICS/LABA的臨床研究，以及2018年發(fā)表的數(shù)篇比較三聯(lián)治療與雙支擴(kuò)劑的大型臨床研究。 03 血嗜酸細(xì)胞 外周血嗜酸細(xì)胞（EOS）是近年來(lái)慢阻肺個(gè)體化治療的重要研究方向。既往研究報(bào)道了血EOS與未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，以及預(yù)測(cè)ICS預(yù)防急性加重效能的價(jià)值。最新發(fā)布的GOLD 2019首次明確將血EOS作為用于指導(dǎo)應(yīng)用ICS、以及ICS降階梯治療的生物標(biāo)志物。 慢阻肺早防早治 隨著呼吸疾病日益嚴(yán)峻的發(fā)病形勢(shì)，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)牽頭發(fā)起的“呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)項(xiàng)目”項(xiàng)目旨在推動(dòng)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（簡(jiǎn)稱PCCM科）的規(guī)范化體系建設(shè)與能力提升，為實(shí)施分級(jí)診療創(chuàng)造條件，整體提升我國(guó)的呼吸疾病防治水平。這也體現(xiàn)了呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？频慕ㄔO(shè)和發(fā)展已成為國(guó)家意志。無(wú)論是已啟動(dòng)的呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)，還是剛剛啟動(dòng)的PCCM科規(guī)范化建設(shè)項(xiàng)目，都是有效的整合資源、構(gòu)建體系、照護(hù)患者、發(fā)展學(xué)科的強(qiáng)有力手段，必將對(duì)呼吸學(xué)科發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的、歷史性的推動(dòng)作用。 隨著中國(guó)社會(huì)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化成人民對(duì)美好生活的需要和生產(chǎn)力發(fā)展的不平衡、不充分之間的矛盾。呼吸病的防治又何嘗不是如此, 愿諸位同道為我國(guó)提升慢阻肺管理的艱巨事業(yè)不懈努力。 END |
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