第1版慢阻肺診斷、治療及預(yù)防全球策略于2001年發(fā)布，2006年和2011年分別根據(jù)已發(fā)表的研究進行了全面修訂 [1]。GOLD 2011修訂版的修訂分別于2013年1月、2014年1月、2015年1月及2016年1月發(fā)布，國內(nèi)呼吸領(lǐng)域相關(guān)專家亦分別對其進行了解讀 [2-5]。

2015～2016年，GOLD科學委員會發(fā)現(xiàn)，關(guān)于慢阻肺的病理生理、診斷、評估及治療方法有較多新內(nèi)容出現(xiàn)，因此需要進行全面修訂，由寫作委員會制訂各章節(jié)大綱。2016年9月，GOLD科學委員會對各章節(jié)進行審閱，然后送至GOLD委員會之外的10名專家處，提出建議并進行修改。GOLD 2017作為第4次全面修訂，于2016年11月16日在美國費城舉行的GOLD慢阻肺全程管理會議上發(fā)布（筆者對GOLD 2017、GOLD2018進行了詳細解讀 [6,7]）。

來源：http://www./CN/Y2019/V11/I1/1

GOLD 2019是GOLD 2017的第2次修改，檢索了2017年1月至2018年7月發(fā)表的文章，新增文獻66篇，其中5篇是來自中國學者的研究，1篇中國學者參與的國際多中心研究，于2018年11月7日發(fā)布，從「起始治療」和「隨訪治療」兩個角度建立管理循環(huán)，對穩(wěn)定期慢阻肺患者的藥物治療路徑進行了更為詳盡和明確的推薦，并納入血嗜酸粒細胞（eosinophil，EOS）作為指導(dǎo)吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）臨床應(yīng)用的生物標志物 [8]。2018年11月21日是世界慢阻肺日，主題為「早防早治，始終不晚」，呼吁不論是臨床醫(yī)生、患者還是慢病防控政策的制定者，都應(yīng)「重視氣道疾病，從現(xiàn)在開始」。本文對GOLD 2019重要更新內(nèi)容進行介紹和解讀。

越來越多的證據(jù)表明，許多發(fā)展中國家的女性可能因暴露于室內(nèi)烹飪過程中使用的現(xiàn)代或傳統(tǒng)生物燃料而易發(fā)生慢阻肺。一項薈萃分析納入了24項相關(guān)研究，其中5項病例對照研究，19項橫斷面研究，結(jié)果顯示：暴露于生物煙霧的個體被診斷為慢阻肺的可能性是無暴露危險因素者的1.38倍（OR＝1.38；95%CI：1.28～1.57）；生物燃料與慢性支氣管炎顯著相關(guān)（OR＝2.11；95%CI：1.70～2.52）；橫斷面研究和病例對照研究的合并OR分別為1.82（95%CI：1.54～2.10）和1.05（95%CI：0.81～1.30）。因此，制定消除能源貧困的政策將減輕女性慢性呼吸道疾病的負擔 [9]。

有證據(jù)表明貧困始終與氣流阻塞有關(guān)。BOLD研究 [10] 基于橫斷面研究，包括11個國家的12個城市，年齡≥40歲的成人9255例。使用基于家庭資產(chǎn)的財富分數(shù)（0～10分）評估貧困程度，分數(shù)越低說明貧困程度越嚴重。氣流阻塞患病率從克什米爾（4分）的16%到利雅得（9分）和檳城（10分）的3%；對年齡和性別進行調(diào)整后，財富分數(shù)每增加1分，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分率（FEV1/FVC）增加0.36%（95%CI：0.22～0.49；P＜0.001）。較低的社會經(jīng)濟地位與慢阻肺的患病風險增加有關(guān)。

近年來，人們提出HIV感染者慢阻肺的患病率增高。一項薈萃分析納入了30項研究來自于WHO分布區(qū)域的151 686例受試者，慢阻肺總體患病率依據(jù)正常下限診斷為10.5%（95%CI：6.2～15.7），依據(jù)固定比值診斷為10.6%（95%CI：6.9～15.0）。HIV感染組患者的慢阻肺患病率顯著高于HIV陰性對照組（合并OR為1.14；95%CI：1.05～1.25；I 2＝63.5%；11項研究），校正煙草消費量后慢阻肺患病率仍然增高（合并OR為2.58；95%CI：1.05～6.35；I 2＝74.9%；4項研究） [11]。二者之間相關(guān)的機制尚不清楚，HIV醫(yī)療工作者、研究人員、政策制定者及企業(yè)應(yīng)關(guān)注HIV感染者慢阻肺的診斷和治療，在抗HIV治療的同時還應(yīng)強調(diào)戒煙和慢阻肺規(guī)范化治療。

谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（glutathione S-transferase，GST）基因M1和T1與慢阻肺易感性一直存在爭議。中國學者對GSTM1和GSTT1多態(tài)性在慢阻肺發(fā)生風險中的作用進行了薈萃分析，從2000年1月至2017年12月發(fā)表的符合條件的病例對照研究中共篩選出37篇文獻，包括4674例慢阻肺患者和5006例對照者，發(fā)現(xiàn)GSTM1和GSTT1缺失基因型顯著增加慢阻肺的發(fā)生風險（GSTM1：OR＝1.52；95%CI：1.31～1.77；GSTT1：OR＝1.28；95%CI：1.09～1.50）；種族亞組分析發(fā)現(xiàn)，GSTM1缺失基因多態(tài)性與所有種族的慢阻肺易感性密切相關(guān)，而GSTT1缺失基因多態(tài)性僅與亞洲慢阻肺患者相關(guān)；聯(lián)合GSTM1/GSTT1缺失基因型進一步增加了慢阻肺易感性（OR＝1.42；95%CI：1.21～1.66）。需要進一步擴大研究人群進行驗證。

一項在英國西米德蘭茲郡初級保健電子健康記錄的常規(guī)數(shù)據(jù)顯示，2398例40～79歲的受試者，先前未被診斷為慢阻肺，評分模型包括：吸煙狀況，年齡，呼吸困難，沙丁胺醇處方和抗生素處方，使用肺活量測定法評估未診斷的慢阻肺風險評分。使用來自初級保健電子健康記錄的常規(guī)數(shù)據(jù)的新風險評分可以識別未診斷的癥狀性慢阻肺高?；颊撸@一評分可與臨床信息系統(tǒng)相結(jié)合，以幫助基層臨床醫(yī)生有目的地發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者。

一項在英國進行的多中心聚類隨機對照試驗（rando-mized control trial，RCT）發(fā)現(xiàn)，納入40～79歲、先前未被診斷為慢阻肺的吸煙者，1∶1隨機分為系統(tǒng)性篩查組和常規(guī)實踐組，系統(tǒng)性篩查組進一步1∶1隨機分為郵寄篩查問卷主動病例篩查組和機會病例篩查組，共74 818例受試者完成，主要終點是1年內(nèi)被診斷為慢阻肺的百分比。與常規(guī)實踐相比，系統(tǒng)性篩查可發(fā)現(xiàn)更多慢阻肺患者（1%∶4%），主動病例篩查組慢阻肺患者更多（5%∶2%，校正后的OR＝2.34），且主動病例篩查組較機會病例篩查組的花費更少（￡333∶￡376）?；鶎俞t(yī)療郵寄篩查問卷進行系統(tǒng)主動病例篩查是識別未診斷慢阻肺患者的有效方法。

由廣州呼吸疾病研究所鐘南山院士團隊發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的文章，研究了噻托溴銨治療早期慢阻肺的臨床療效與安全性，這是在中國進行的一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，共納入841例GOLD 1級（輕度）或GOLD 2級（中度）的慢阻肺患者，將其隨機分為噻托溴銨（18 μg，吸入治療，每日1次）組（419例）和安慰劑組（422例），在入選的第1個月及其后續(xù)每3個月均進行隨訪，共隨訪2年；主要終點為使用支氣管擴張劑前從基線至治療24個月FEV1變化的組間差異，次要終點包括使用支氣管擴張劑后從基線至治療24個月FEV1變化的組間差異，以及使用支氣管擴張劑前后患者在治療30天至治療24個月FEV1年下降量的組間差異。其中388例噻托溴銨組患者和383例安慰劑組患者納入全分析集，整個研究期間，噻托溴銨組患者FEV1明顯高于安慰劑組（平均差異范圍：使用支氣管擴張劑前為127～169 ml，使用支氣管擴張劑后為71～133 ml，P＜0.001）。使用支氣管擴張劑前，兩組患者的FEV1年均下降量無明顯差異 [噻托溴銨組（38±6）ml∶安慰劑組（53±6）ml，兩組差異15 ml，P＝0.06]。使用支氣管擴張劑后，噻托溴銨組患者FEV1的年均下降量明顯低于安慰劑組 [噻托溴銨組（29±5）ml∶安慰劑組（51±6）ml，兩組差異22 ml，P＝0.006]。與此同時，噻托溴銨可以減少慢阻肺患者急性加重次數(shù)、改善其生活質(zhì)量，與其他研究結(jié)果相同。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相似。本研究入選的患者均是來自于社區(qū)篩查的慢阻肺患者，GOLD 1級患者占40%，其中70%患者慢阻肺評估測試（COPD assessment test，CAT）評分＜10分。這些患者很少發(fā)生急性加重，較少使用藥物治療。在24個月的治療中，與安慰劑相比，噻托溴銨提高了GOLD 1級和GOLD 2級慢阻肺患者的FEV1，降低了使用支氣管擴張劑后患者FEV1的下降速率。噻托溴銨在慢阻肺的早期干預(yù)中發(fā)揮了重要作用。

識別急性加重高風險人群對于臨床醫(yī)生制訂個體化治療方案非常重要。GOLD自2017年起增加了血EOS作為預(yù)測急性加重的生物標志物，指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入激素的個體化治療，但更多研究是基于事后分析，缺乏前瞻性研究，不能在臨床實踐中進行推廣應(yīng)用。2018年美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）年會慢阻肺正反方辯論賽中的一個話題就是關(guān)于血EOS是否能夠作為慢阻肺的生物標志物，不同的研究結(jié)論甚至相反。筆者在ATS會后組織國內(nèi)專家就此話題進行了討論，并發(fā)表于醫(yī)師報。隨著研究證據(jù)的進一步積累，GOLD 2019在第三章中專門增加了一節(jié)關(guān)于血EOS計數(shù)的內(nèi)容，其中依據(jù)的部分臨床研究筆者在GOLD 2017和2018解讀中均已介紹，根據(jù)多項臨床研究的事后分析，提出了血EOS的界值及其在指導(dǎo)治療中的價值。在GOLD 2019增加的研究數(shù)據(jù)中，一項是基于COPDGene和ECLIPSE兩項獨立研究 [16]，對COPDGene研究進行了發(fā)現(xiàn)分析（1553例），并對ECLIPSE研究進行了驗證分析（1895例），評估慢阻肺患者急性加重風險與血EOS計數(shù)之間的關(guān)系。COPDGene研究發(fā)現(xiàn)，血EOS計數(shù)≥300/μl時，慢阻肺急性加重風險增加1.32倍；并在ECLIPSE研究中得到驗證，血EOS計數(shù)≥300/μl時，慢阻肺急性加重風險增加1.2倍。另一項事后分析研究納入了3項多中心、隨機、雙盲雙模擬、平行對照研究 [17]，其中的慢阻肺患者（4528例，有哮喘病史者除外）均使用布地奈德＋福莫特羅治療，所有患者在入組前1年內(nèi)至少發(fā)生過1次急性加重。根據(jù)入組時的血EOS計數(shù)建模，主要終點為暴露時間和研究設(shè)計調(diào)整后的年急性加重率（中度和重度）。當血EOS計數(shù)＜100/μl時，含有ICS的方案對急性加重無影響；當血EOS計數(shù)≥100/μl時，與單用福莫特羅相比，布地奈德＋福莫特羅顯著降低急性加重風險（RR＝0.75；95%CI：0.57～0.99）。當血EOS計數(shù)為100～190/μl時，急性加重風險下降25%；當血EOS計數(shù)為200～340/μl時，急性加重風險下降26%～50%；當血EOS計數(shù)為350～630/μl時，急性加重風險下降51%～60%。當血EOS計數(shù)＞300/μl時，ICS和血EOS之間存在連續(xù)關(guān)系。血EOS作為生物標志物，可以幫助預(yù)測在常規(guī)支氣管擴張劑治療中添加ICS是否能夠減少急性加重方面獲益。建議醫(yī)生根據(jù)血EOS計數(shù)決定診療方案的選擇，為早期使用ICS＋LABA或ICS＋LABA＋LAMA以降低急性加重風險提供可行性。但GOLD 2019也指出，雖然血EOS在基層大樣本中具有重復(fù)性，但高閾值存在較大的變異度，低閾值的重復(fù)性更好；目前對于預(yù)測個體未來急性加重風險的證據(jù)尚不充分。

一項系統(tǒng)評價納入了12項隨機研究，評價慢阻肺患者注射疫苗的效果，結(jié)果顯示，雖然沒有證據(jù)表明接種疫苗可降低明確的肺炎鏈球菌肺炎（相對少見）的發(fā)生風險，但接種多價肺炎球菌疫苗可以保護患者避免感染社區(qū)獲得性肺炎。疫苗接種降低了慢阻肺急性加重的可能，有中等質(zhì)量的證據(jù)表明慢阻肺患者接種肺炎球菌疫苗有獲益，但不同類型的肺炎球菌疫苗之間的比較證據(jù)目前尚不充分 [18]。

與單藥治療相比，LABA＋LAMA顯著改善FEV1及癥狀（A類證據(jù)）、減少急性加重（B類證據(jù)）。在臨床實踐中，聯(lián)合治療選用雙支氣管擴張劑還是ICS＋LABA，需要結(jié)合患者的臨床癥狀特點、急性加重風險及血EOS計數(shù)等指標來決定。目前或未來將會上市的雙支氣管擴張劑包括噻托溴銨/奧達特羅、福莫特羅/格隆溴銨、維蘭特羅/烏地溴銨、福莫特羅/阿地溴銨、茚達特羅/格隆溴銨等，臨床醫(yī)生需要考慮每種藥物的特點、吸入裝置的選擇、指導(dǎo)患者吸入方法及患者的治療體驗。

SPARK研究 [19] 是針對有急性加重病史的患者開展的研究，結(jié)果顯示，長效支氣管擴張劑聯(lián)合治療方案較單藥治療在預(yù)防急性加重方面更有效。該研究為一項雙盲、隨機、平行治療64周的研究，共入組2224例慢阻肺患者，年齡≥40歲，GOLD 3～4級，既往1年有1次或1次以上中度急性加重，1∶1∶1隨機接受茚達特羅/格隆溴銨、茚達特羅或噻托溴銨治療，噻托溴銨為開放標簽，其他兩種治療為雙盲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙支氣管擴張劑在預(yù)防中度至重度慢阻肺急性加重方面更具優(yōu)勢，并可改善患者的肺功能和健康狀況。FLAME研究 [20] 證實，與ICS＋LABA相比，LABA＋LAMA能夠更大程度地減緩有急性加重病史的慢阻肺患者病情惡化。

DYNAGITO研究 [21] 發(fā)現(xiàn)，與單獨使用LAMA相比，LABA＋LAMA未能按照預(yù)期降低急性加重頻率。該研究為52周隨機、雙盲、活性藥物對照研究，將有急性加重病史的患者按照隨機區(qū)組設(shè)計1∶1分為噻托溴銨/奧達特羅5 μg/5 μg、噻托溴銨5 μg，主要終點為中重度急性加重年發(fā)生率，關(guān)鍵次要終點為至首次中重度急性加重的時間，次要終點包括導(dǎo)致住院的急性加重發(fā)生率、至首次導(dǎo)致住院的急性加重的時間、至全因死亡的時間。7880例患者隨機分組，因法規(guī)部門要求，研究采用了0.01作為檢驗水準以提供更高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析顯示變異度大，可能與未校正協(xié)變量有關(guān)，噻托溴銨/奧達特羅較噻托溴銨進一步減少了7%的中重度急性加重（P＝0.0498）；在日本亞組可減少29%的中重度急性加重（P＝0.0434）。參考FLAME等其他相似研究的數(shù)據(jù)分析方法，經(jīng)過多協(xié)變量校正，兩組治療差異達9%～11%（P＜0.01）

GOLD 2019增加了中國專家白春學教授比較TONADO?試驗中噻托溴銨＋奧達特羅和單組分對東亞和全球人群中肺功能的改善情況及其安全性的研究 [22]。這是一項隨機、對照、雙盲的Ⅲ期研究，為期52周，入組1152例年齡≥40歲的慢阻肺患者，吸入支氣管擴張劑后FEV1＜80%，隨機分為三組，噻托溴銨5μg、奧達特羅5 μg、噻托溴銨＋奧達特羅5 μg/5 μg，24周后噻托溴銨＋奧達特羅5 μg/5 μg與單藥比較，F(xiàn)EV1 AUC0～3和谷值FEV1均明顯改善，與總體人群相比，東亞人群噻托溴銨/奧達特羅5 μg/5 μg與噻托溴銨之間谷值FEV1變化更大。與單藥相比，聯(lián)合治療組的不良事件并未增加。噻托溴銨/奧達特羅5μg/5 μg的療效和安全性在東亞和全球人群中得到證實。

GOLD一直強調(diào)，對于有急性加重病史的中度至極重度慢阻肺患者，ICS＋LABA治療改善患者肺功能和健康狀況以及減少急性加重較二者單藥治療更有效（A類證據(jù)）。GOLD 2019增加了IMPACT研究進一步表明，針對高危患者[前一年急性加重≥2次和（或）住院治療至少1次]，氟替卡松＋維蘭特羅（ICS＋LABA）較維蘭特羅＋烏地溴銨（LABA＋LAMA）能夠更明顯地降低血EOS水平較高患者的急性加重風險 [23]。SUMMIT研究比較了糠酸氟替卡松、維蘭特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅較安慰劑對慢阻肺患者肺功能下降的影響，43個國家、1368個中心、16 590例患者被隨機分為接受糠酸氟替卡松、維蘭特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅或安慰劑治療。與安慰劑或單獨使用維蘭特羅相比，單獨使用氟替卡松或與維蘭特羅聯(lián)合使用可以減緩中度慢阻肺患者FEV1的下降約9 ml/年 [24]。

ICS＋LABA＋LAMA三聯(lián)吸入治療較ICS＋LABA、LABA＋LAMA及LAMA單藥能夠更好地改善患者的肺功能、臨床癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量，并進一步降低急性加重風險（A類證據(jù)）。GOLD 2019增加了含ICS的三聯(lián)療法優(yōu)于LAMA、LAMA＋LABA、ICS＋LABA的證據(jù)，從診療途徑方面而言，任何有急性加重風險的患者均有可能轉(zhuǎn)為三聯(lián)治療方案，研究入組患者大多為GOLD 2016 D組人群。

TRINITY研究 [25] 是一項為期52周的隨機、雙盲、平行分組、多中心研究，納入2691例吸入支氣管擴張劑前FEV1≤50%預(yù)計值、既往1年內(nèi)有至少1次中重度急性加重病史（既往年均1.4次）且CAT評分≥10分的慢阻肺患者，隨機接受噻托溴銨18 μg、每日1次（1074例），倍氯米松100 μg＋福莫特羅6 μg＋格隆溴銨12.5 μg固定劑量三聯(lián)治療（1077例），倍氯米松100 μg＋福莫特羅6 μg＋噻托溴銨18 μg、每日1次（538例），主要終點為中重度急性加重率。與單用LAMA相比，含ICS的三聯(lián)方案可顯著降低有急性加重病史患者的急性加重風險。

TRIBUTE研究 [26] 是一項為期52周的隨機、雙盲、多中心、對照研究，納入1532例有癥狀慢阻肺患者（post-FEV1＜50%，且既往1年中重度急性加重≥1次，CAT評分≥10分），分別接受倍氯米松＋福莫特羅＋格隆溴銨（100 μg/6 μg/12.5 μg）2吸，每日2次，或茚達特羅＋格隆溴銨（110 μg/50 μg）每日1次，主要終點為中重度急性加重率。與LABA＋LAMA相比，三聯(lián)治療顯著降低慢阻肺中重度急性加重率。

IMPACT研究 [23] 是一項為期52周的隨機、雙盲、平行對照研究，在10 355例慢阻肺患者中觀察了ICS＋LABA＋LAMA、ICS＋LABA、LABA＋LAMA的治療效果。入組患者CAT評分≥10分；FEV1＜50%時，既往1年≥1次中度或重度急性加重；或50%＜FEV1＜80%時，≥2次中度或≥1次重度急性加重。主要研究終點為中重度年急性加重率。與氟替卡松＋維蘭特羅（ICS＋LABA）相比，氟替卡松＋維蘭特羅＋蕪地溴銨顯著降低年中重度急性加重率15%；與蕪地溴銨＋維蘭特羅（LABA＋LAMA）相比，氟替卡松＋維蘭特羅＋蕪地溴銨顯著降低年中重度急性加重率25%。與ICS＋LABA或LABA＋LAMA相比，三聯(lián)治療顯著降低慢阻肺急性加重風險。

白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonists，LTRA）作為抗炎藥物是否能夠用于慢阻肺的治療存在爭議。GOLD在抗炎藥物的治療選擇中不推薦慢阻肺患者常規(guī)應(yīng)用LTRA，如果合并哮喘慢阻肺重疊（asthma-COPD overlap，ACO）、過敏性鼻炎等，則可以考慮使用。中國學者針對LTRA對慢阻肺患者肺功能下降的影響進行了薈萃分析，納入了涉及221例慢阻肺患者的6項研究，結(jié)果表明，LTRA的短期和長期暴露均不能改善慢阻肺患者肺功能的下降，需要大規(guī)模RCT研究來驗證LTRA在慢阻肺短期目標和長期目標中的應(yīng)用價值。

GOLD 2019根據(jù)ABCD分組評估方案對癥狀和急性加重風險的個體化評估制定了慢阻肺初始藥物治療模型。但在新診斷的慢阻肺患者中缺乏支持初始藥物治療策略的高質(zhì)量證據(jù)（圖1）。

所有患者均可以用短效支氣管擴張劑作為急救藥物按需使用。

A組（癥狀少，低風險患者）：給予短效或長效支氣管擴張劑，如果有效則維持治療。

B組（癥狀多，高風險患者）：推薦應(yīng)用長效支氣管擴張劑，優(yōu)于按需使用的短效支氣管擴張劑，LAMA或LABA在改善患者癥狀方面并無證據(jù)顯示哪種更優(yōu)，要依據(jù)患者癥狀的改善程度給予個體化治療。當患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難時，起始治療可以考慮應(yīng)用雙支氣管擴張劑。B組患者常存在多種合并癥，影響患者的癥狀和預(yù)后，因此需要關(guān)注其合并癥的治療。

C組（癥狀少，低風險患者）：起始治療可以是一種長效支氣管擴張劑，在預(yù)防急性加重方面，LAMA優(yōu)于LABA，因此推薦應(yīng)用LAMA。

D組（癥狀多，高風險患者）：起始治療推薦應(yīng)用LAMA改善呼吸困難，降低急性加重。對于癥狀明顯增加的患者（CAT評分≥20分），特別是明顯的呼吸困難和（或）活動受限，LAMA＋LABA雙支氣管擴張劑聯(lián)合治療在改善癥狀方面優(yōu)于LAMA單藥治療，可以依據(jù)癥狀的嚴重程度選擇雙支氣管擴張劑。對于急性加重高風險（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血EOS計數(shù)≥300/μl、ACO者，考慮含ICS＋LABA的治療方案。由于ICS可能引起肺炎等不良反應(yīng)，起始應(yīng)用含有ICS的治療時，需在權(quán)衡利弊后針對特定患者給予個體化治療。

GOLD 2019借鑒全球哮喘防治創(chuàng)議中哮喘管理的理念，提出制訂慢阻肺起始治療方案后，應(yīng)重新評估患者的治療目標，并在回顧患者對起始治療的反應(yīng)后，調(diào)整藥物治療。主要依據(jù)患者的癥狀和急性加重風險、吸入技術(shù)及依從性、非藥物治療（包括肺康復(fù)和自我管理）、患者的治療反應(yīng)包括是否存在不良反應(yīng)等的評價來調(diào)整用藥方案，如換用其他吸入裝置、更換不同的化學成分藥物、采取升/降階梯治療策略（圖2）。

GOLD 2019提供了一種基于癥狀（呼吸困難/活動受限）和急性加重管理的隨訪治療方案，此方案不依賴于患者初診治療的ABCD組別（圖3）。如需改善呼吸困難，則參照圖3左側(cè)的治療藥物進行調(diào)整；如需預(yù)防急性加重，則參照圖3右側(cè)的流程；如果治療目標不僅僅是改善呼吸困難，同時也希望減少急性加重，則參照圖3右側(cè)急性加重流程調(diào)整治療藥物。這些建議納入了臨床試驗的最新證據(jù)以及外周血EOS計數(shù)作為生物標志物的使用，明確指出了含有ICS的聯(lián)合治療方案對預(yù)防慢阻肺急性加重的臨床獲益。

呼吸困難

① 如果使用單支氣管擴張劑治療后仍然有持續(xù)呼吸困難或運動受限癥狀，推薦應(yīng)用雙支氣管擴張劑。如果加用雙支氣管擴張劑仍不能改善癥狀，則降級為單藥治療，需要考慮更換吸入裝置或藥物成分。

② 在ICS＋LABA治療基礎(chǔ)上仍有持續(xù)呼吸困難或運動受限癥狀，推薦升級至三聯(lián)治療。在下列情況下可以考慮由ICS＋LABA轉(zhuǎn)為LABA＋LAMA：ICS用于無急性加重病史患者的癥狀治療，或ICS治療效果不佳，出現(xiàn)ICS不良反應(yīng)需要停藥。

③ 在任何情況下，均應(yīng)鑒別由于其他原因（非慢阻肺）所致的呼吸困難，并給予恰當治療，吸入技術(shù)和依從性是導(dǎo)致療效不佳的可能原因。

急性加重

①使用長效單支氣管擴張劑后出現(xiàn)持續(xù)急性加重的患者，推薦升級至雙支氣管擴張劑或ICS＋LABA治療。ICS＋LABA推薦用于既往診斷或疑似哮喘患者。血EOS計數(shù)可用于識別可能從ICS治療中獲益的患者。對于近1年發(fā)生1次急性加重的患者，血EOS計數(shù)≥300/μl可識別更易從ICS＋LABA治療中獲益的患者。對于近1年發(fā)生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重住院的患者，血EOS計數(shù)≥100/μl，因為ICS在頻繁或重度急性加重的患者中療效更為明確。

②接受雙支氣管擴張劑治療后發(fā)生急性加重的患者，根據(jù)血EOS計數(shù)推薦下列兩種方案：a．升級至三聯(lián)療法。血EOS計數(shù)≥100/μl的患者添加ICS可能獲益，血EOS計數(shù)越高，療效越好。b．若血EOS計數(shù)＜100/μl，添加羅氟司特或阿奇霉素。

③應(yīng)用ICS＋LABA治療后出現(xiàn)急性加重的患者，推薦升級至三聯(lián)療法。當ICS治療效果不佳，出現(xiàn)ICS不良反應(yīng)時考慮停用ICS并轉(zhuǎn)為LABA＋LAMA。

④使用三聯(lián)療法治療后出現(xiàn)急性加重的患者，可以考慮下列方案：a．添加羅氟司特：針對FEV1%預(yù)計值＜50%和有慢性支氣管炎的患者，尤其是近1年至少有1次急性加重住院的患者；b．加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素用于現(xiàn)在非吸煙者可以減少其急性加重，但在治療決策中需要考慮細菌耐藥的產(chǎn)生；c．降級治療，停用ICS：當出現(xiàn)激素相關(guān)不良反應(yīng)（如肺炎）或療效不佳時，考慮停用ICS。血EOS計數(shù)≥300/μl的患者在撤除ICS后出現(xiàn)急性加重風險增加，因此需要嚴密監(jiān)測以防急性加重復(fù)發(fā)。

GOLD 2019在隨訪治療中提出了慢阻肺升/降級治療策略，特別指出降級治療應(yīng)在密切的醫(yī)療監(jiān)督下進行，治療升級尚未得到系統(tǒng)檢驗，而降級試驗的當前證據(jù)有限，僅包括ICS。WISDOM研究事后分析發(fā)現(xiàn)，對于急性加重≥2次且血EOS計數(shù)≥300/μl的患者，撤除ICS后急性加重風險顯著增加 [28]。SUNSET研究 [29] 納入1053例非頻繁急性加重（既往1年發(fā)生≤1次中重度急性加重）且入組前已接受至少6個月的三聯(lián)治療的慢阻肺患者，將其按照1∶1隨機分為茚達特羅/格隆溴銨（撤除ICS）或噻托溴銨＋沙美特羅/氟替卡松，主要目的是證明撤除ICS治療26周FEV1谷值自基線變化不劣于噻托溴銨＋沙美特羅/氟替卡松。研究未能達到其非劣效的主要終點，撤除ICS后FEV1在第26周時平均下降了26 ml（95%CI：-53～1 ml，超過非劣效研究設(shè)定的-50 ml界限）。亞組分析顯示，血EOS計數(shù)≥300/μl的患者，撤除ICS后急性加重風險增加。這進一步驗證了即使是非頻繁急性加重的慢阻肺患者，對于特定人群撤除ICS治療也可能導(dǎo)致肺功能下降或急性加重風險增加。

（1）肺道音方案對改善慢阻肺患者的活動耐力、患者報告結(jié)局及滿意度方面的作用 [30]。肺道音（由中國古代道音技術(shù)演變而來）是一種康復(fù)技術(shù)，結(jié)合了特殊設(shè)計的手臂和身體動作以及控制呼吸練習，改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理和心理狀態(tài)。來自中國的研究納入了464例慢阻肺患者，被隨機分配入肺道音組（參加為期3個月、每周10次監(jiān)督的基于肺道音的肺康復(fù)計劃）或僅繼續(xù)接受常規(guī)治療的對照組。經(jīng)過3個月的干預(yù)，肺道音組患者的活動耐受水平和滿意度均高于對照組。

（2）改良太極拳對慢阻肺患者的肺功能、運動能力、呼吸困難癥狀及健康狀況的影響 [31]。24式太極拳是一種在中國老年人群中流行的傳統(tǒng)運動，但其中有一些超出慢阻肺患者能力范圍的復(fù)雜動作。中國學者開發(fā)了一種新的簡單的6式太極拳，結(jié)合了慢阻肺特點、專家智慧及患者需求。慢阻肺患者可于約3小時內(nèi)掌握，參與者對太極拳訓練的依從性為86.0%，可有效改善患者的肺功能、運動能力及健康狀況，預(yù)防慢阻肺患者呼吸困難癥狀加重，建議將其作為慢阻肺患者的運動療法。

單獨使用霧化布地奈德可能是某些急性加重患者合適的替代治療方案 [32-34]，并且可以提供與靜脈注射甲潑尼龍相似的獲益，盡管治療方案的選擇可能是基于當?shù)氐南M水平 [35]。中國學者發(fā)表的關(guān)于霧化布地奈德對比靜脈注射甲潑尼龍的研究被GOLD 2019 引用。該研究共納入410例因慢阻肺急性加重而住院的患者，隨機分為霧化布地奈德及靜脈注射甲潑尼龍兩組，研究結(jié)果顯示，兩組患者在癥狀、肺功能及血氣分析方面均無明顯差異，且霧化布地奈德不良事件發(fā)生率更低。中國慢阻肺急性加重住院患者真實世界中激素應(yīng)用現(xiàn)狀、霧化與靜脈使用激素的療效與經(jīng)濟學比較需要進一步研究。

一項隨機、雙盲、安慰劑、對照試驗納入了450例患者，這些患者日常使用最低維持劑量的布地奈德＋福莫特羅，在出現(xiàn)上呼吸道感染時隨機分組至連續(xù)給予10天劑量加倍的加強治療組或安慰劑組，其他維持劑量的藥物不變。研究發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染期間給予高劑量布地奈德＋福莫特羅可降低慢阻肺重度急性加重發(fā)作風險，特定患者包括：呼出氣一氧化氮（FeNO）≥15.5 ppm、重度氣流阻塞、GOLD高風險人群、BODE指數(shù)≥2，加強治療組能夠減少任何急性加重事件 [36]。此項研究的臨床應(yīng)用仍需進一步驗證。

在最近的一項RCT研究中，口服皮質(zhì)類固醇的門診治療的慢阻肺急性加重患者加用多西環(huán)素并不會延長距下次急性加重發(fā)生的時間 [37]。一項隨機雙盲對照研究納入301例在既往3年內(nèi)至少發(fā)生1次急性加重的輕至重度慢阻肺門診患者，在接受10天、每天30 mg口服潑尼松龍的基礎(chǔ)上，分別接受7天的口服多西環(huán)素（每天100 mg，第1天200 mg）或安慰劑治療；主要終點為至下次急性加重的時間。研究發(fā)現(xiàn)，下次急性加重的中位時間：多西環(huán)素組為148天（95%CI：95～200），安慰劑組為161天（95%CI：118～211），RR為1.01（95%CI：0.79～1.31）。該研究對于門診輕度慢阻肺急性加重患者應(yīng)用抗生素治療提出質(zhì)疑。

一項多中心隨機交叉研究納入32例伴高碳酸血癥的慢阻肺穩(wěn)定期患者，隨機分為兩組，交叉接受6周經(jīng)鼻高流量吸氧＋長期氧療或單純長期氧療。主要終點為12周時患者的圣喬治生活質(zhì)量（SGRQ）評分變化。研究結(jié)果顯示，6周的經(jīng)鼻高流量吸氧可減輕穩(wěn)定期慢阻肺患者的高碳酸血癥，并改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量，治療6周動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）下降-4.1（-6.5～-1.7）mmHg，pH增加0.02（0.01～0.02），夜間經(jīng)皮CO2分壓下降-5.1（-8.4～-1.8）mmHg，不影響動脈血氧分壓（PaO2）、呼吸困難評分、肺通氣功能、肺容量、6分鐘步行距離及體力活動。不良反應(yīng)主要為夜間出汗 [38]。經(jīng)鼻高流量吸氧在慢阻肺穩(wěn)定期大樣本長期應(yīng)用的價值有待進一步研究。

一項RCT研究納入120例既往無家庭NIV、因急性高碳酸血癥入院并接受NIV治療的慢阻肺患者，病情好轉(zhuǎn)且能耐受至少4小時的無輔助呼吸后，分別接受連續(xù)3天夜間NIV（61例）或直接停用NIV（59例），研究發(fā)現(xiàn)直接停用和額外使用夜間NIV組患者停用NIV后8天內(nèi)的急性高碳酸血癥復(fù)發(fā)率分別為17%和13%。因此建議，一旦患者病情改善且可耐受至少4小時的無輔助呼吸，NIV可直接停用，而不需要任何的「撤機期」[39]。

一項多中心RCT研究納入312例GOLD 2～4級慢阻肺患者，既往1年有急性加重史且有至少1種肺外合并癥，隨機接受常規(guī)護理（158例）或遠程監(jiān)護（154例），隨訪9個月，主要終點為至首次住院時間和健康指數(shù)EQ-5D的變化。研究顯示遠程監(jiān)護并不能改變慢阻肺患者的住院率、急性加重率及健康指數(shù) [40]。

GOLD 2019對于慢阻肺合并癥未做任何修改，要點如下：

慢阻肺常合并其他疾病（合并癥），對預(yù)后有顯著影響。

總體來說，合并癥不改變慢阻肺的治療方案，同時也應(yīng)常規(guī)治療合并癥。

肺癌常在慢阻肺患者中出現(xiàn)，是死亡的常見原因。

心血管疾病是慢阻肺最常見和最重要的合并癥。

骨質(zhì)疏松癥和抑郁/焦慮是慢阻肺常見的重要合并癥，但經(jīng)常漏診，其常與不良的健康狀況和疾病預(yù)后有關(guān)。

胃食管反流與急性加重風險增加和較差的健康狀況有關(guān)。

當慢阻肺作為多種合并癥治療計劃中的一部分時，應(yīng)保證治療方法簡單，減少藥物種類。

GOLD委員會在最新的Ann ATS雜志上刊登了目前慢阻肺的爭議問題 [41]，包括：

氣流受限是否是慢阻肺診斷和治療所必需的？有哪些癥狀在慢阻肺評估和治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用？胸部影像在慢阻肺診斷和治療中的價值？

宿主因素（遺傳因素和兒童期疾病）；生物燃料暴露與主動/被動吸煙；兒童期和青少年哮喘；性別差異；衰老與慢阻肺。

慢阻肺個體化治療目標可否實現(xiàn)？慢阻肺穩(wěn)定期治療在起始階段應(yīng)用雙支氣管擴張劑治療還是采取升階梯方案，逐漸增加支氣管擴張劑治療；吸入激素在慢阻肺治療中的地位；外周血EOS是否能夠作為慢阻肺的生物標志物？

慢阻肺急性加重的定義是否需要修改？明確慢阻肺急性加重的病因是否重要？慢阻肺急性加重是否能夠完全預(yù)防？目前關(guān)于急性加重的治療是否充分？肺外治療在預(yù)防慢阻肺急性加重中是否有益？

這些問題也是未來慢阻肺研究所重點關(guān)注的。

1

氣流受限是否是慢阻肺診斷和治療所必需的？

持續(xù)氣流受限是診斷慢阻肺的必需條件。但研究發(fā)現(xiàn)無氣流受限的吸煙者存在呼吸道癥狀，生活質(zhì)量受到影響，并出現(xiàn)急性加重樣事件。有學者推薦用「慢阻肺前期」來定義，目前尚存爭議。GOLD 2001―2006曾將這部分人群劃分為GOLD 0期，也有學者稱這部分人群為「早期慢阻肺」，但對于「早期慢阻肺」的定義，國內(nèi)外的意見并不統(tǒng)一。國內(nèi)鄭勁平教授認為「早期慢阻肺」為時間概念，疾病尚未發(fā)生或未產(chǎn)生全部臨床影響。

有三類典型「早期慢阻肺」人群均為長期吸煙或生物燃料暴露：①無氣流受限，有慢性支氣管炎癥狀；②無氣流受限，無或有癥狀，有肺氣腫；③有氣流受限，無癥狀。這三類人群已存在肺部結(jié)構(gòu)性改變，處于肺功能快速下降階段，生活質(zhì)量和運動耐量均下降，發(fā)生急性加重，咳嗽咳痰，低一氧化碳彌散量，肺氣腫，發(fā)展為慢阻肺的風險增高。

國外學者對于「早期慢阻肺」的定義包括必備條件：①年齡＜50歲；②吸煙史＞10包年，并存在下列三項中的一項或多項：a．FEV1/FVC低于正常下限；b．胸部CT提示存在肺氣腫、氣體陷閉、支氣管壁輕度或重度增厚；c．FEV1加速下降的證據(jù)（＞60 ml/年）。國內(nèi)外學者對于「早期慢阻肺」定義的差別也進一步說明此問題仍需要進一步研究。

2

胸部影像在慢阻肺診斷和治療中的價值？

慢阻肺具有異質(zhì)性，胸部CT可以評價是小氣道病變還是肺氣腫病變，明確肺大血管和微血管病變對臨床預(yù)后和肺組織損傷修復(fù)的影響，分析慢阻肺臨床表型，給予個體化治療。例如，肺氣腫患者如果以上肺癥狀為主、活動耐力低，行肺減容手術(shù)可以減輕癥狀、改善生存。部分肺功能正常的受試者不僅出現(xiàn)小氣道病變、肺氣腫，呼氣相CT還會出現(xiàn)氣體陷閉。影像檢查還可以觀察肺外表現(xiàn)，如骨質(zhì)疏松、動脈硬化及代謝綜合征。因此，胸部CT在慢阻肺的診斷和治療中具有重要價值。

3

慢阻肺個體化治療目標是否可以實現(xiàn)？

慢阻肺表型研究有助于認識慢阻肺的發(fā)病機制和各種治療的風險與獲益。目前國際慢阻肺表型研究包括ECLIPE [42]、COPDGene [43]、SPIROMICS [44]、BODE [45]、CanCOLD [46]，根據(jù)慢阻肺患者人口學特征、生理和影像特征將其分為不同的亞型，給予個體化治療。例如依據(jù)外周血EOS百分比和絕對值預(yù)測急性加重風險，以及是否能夠從吸入激素或抗白介素-5（interleukin-5，IL-5）抗體治療中獲益。未來希望通過檢測生物學機制（內(nèi)型）來推動慢阻肺的精準治療。

4

慢阻肺穩(wěn)定期治療在起始階段應(yīng)用雙支氣管擴張劑治療還是升階梯方案，逐漸增加支氣管擴張劑治療？

吸入支氣管擴張劑能夠改善患者的肺功能、活動后呼吸困難、運動耐力及健康狀況。支氣管擴張劑的應(yīng)用應(yīng)基于呼吸生理改變、癥狀嚴重程度、急性加重風險、藥物安全性、費用、患者對于吸入裝置和藥物的喜好等方面給予個體化治療。起始階段應(yīng)用雙支氣管擴張劑的依據(jù)是LAMA和LABA可以通過不同的作用機制發(fā)揮最佳的持續(xù)改善呼吸力學的作用。因此，對于癥狀較重的患者，采取雙支氣管擴張劑較單藥更加有效，但同時帶來的不良反應(yīng)風險高于單支氣管擴張劑。對于癥狀不嚴重的患者，起始治療是采用雙支氣管擴張劑，還是先單支氣管擴張劑，效果不佳再升階梯治療，目前尚缺乏相關(guān)證據(jù)。但考慮許多患者會低估自身癥狀，且存在氣體交換異常、靜息和運動后肺過度充氣的情況，而后者增加了病死率和重度急性加重的風險，推薦首選固定劑量的雙支氣管擴張劑作為一線治療。如選擇單支氣管擴張劑，噻托溴銨為首選。

5

吸入激素在慢阻肺治療中的地位

慢阻肺穩(wěn)定期治療不推薦單用吸入激素，而是建議吸入激素聯(lián)合支氣管擴張劑，可以聯(lián)合LABA，也可以三聯(lián)治療（ICS/LABA＋LAMA在2種吸入裝置中，或三聯(lián)藥物在1種吸入裝置中），可用于減少中重度慢阻肺患者急性加重的發(fā)生。臨床醫(yī)生需要尋找可以從激素治療中獲益的人群，并且識別激素治療的不良反應(yīng)，特別是發(fā)生肺炎、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌感染的風險，一旦發(fā)現(xiàn)患者激素治療的弊大于利，可以考慮在應(yīng)用雙支氣管擴張劑的基礎(chǔ)上撤除激素，也可以考慮換用安全性較好的吸入激素。如患者屬于急性加重高風險、外周血EOS增多、癥狀較多、合并哮喘等，撤除激素帶來的風險將增加。

6

外周血EOS是否能夠作為慢阻肺的生物標志物？

部分慢阻肺穩(wěn)定期和急性加重期患者合并血EOS氣道炎癥，由于氣道采樣耗時，可將外周血EOS作為慢阻肺的生物標志物預(yù)測患者是否為急性加重高風險人群，是否能夠從吸入激素治療中獲益，以及停用激素是否增加急性加重風險。目前存在的問題是確定血EOS的界值。COPDGene和ELCIPSE研究發(fā)現(xiàn)血EOS計數(shù)＞300/μl的患者急性加重風險增加。薈萃分析發(fā)現(xiàn)血EOS計數(shù)＞100/μl的慢阻肺患者吸入激素可減少急性加重，血EOS計數(shù)越高獲益越大。當血EOS計數(shù)＞300/μl時，美泊利單抗（抗IL-5）能最大限度地減少急性加重。然而，血EOS存在較大的變異性，其在高水平時重復(fù)性差，低水平時重復(fù)性尚可接受。需要進一步明確血EOS在中國人群中的分布、界值及其指導(dǎo)意義。

7

慢阻肺急性加重的定義是否需要修改？

慢阻肺急性加重定義為呼吸道癥狀急性惡化導(dǎo)致需要改變治療方案，臨床醫(yī)生可以基于癥狀或事件來判斷，但存在嚴重的低估。國內(nèi)外學者一直對是否修改其定義存在爭議。正方觀點認為，慢阻肺急性加重具有異質(zhì)性，目前的定義具有主觀性，客觀的生物標志有助于識別慢阻肺急性加重，提出了未來重新定義慢阻肺急性加重可能的方法。反方觀點認為，慢阻肺急性加重的定義自1987年基于癥狀最先提出，經(jīng)過30余年的研究發(fā)現(xiàn)臨床指標預(yù)測慢阻肺急性加重優(yōu)于生物標志物，可以停止尋找用生物標志物預(yù)測慢阻肺急性加重頻率。正方和反方專家均認為慢阻肺急性加重定義的修改仍然需要大量研究的支撐。

8

明確慢阻肺急性加重的病因是否重要？

慢阻肺急性加重病因具有異質(zhì)性，50%～70%是由感染引起，包括細菌、病毒、非典型病原體，20%左右是由于治療依從性差、環(huán)境因素或過敏所致，同時診斷慢阻肺急性加重需要同其他疾病相鑒別。目前，針對急性加重的藥物治療主要是抗生素和激素，抗生素治療能夠降低短期病死率約77%，降低治療失敗率約53%，減少膿性痰約44%。全身激素治療能降低治療失敗風險約50%，但增加不良反應(yīng)約200%。生物標志物研究用來對急性加重進行表型分類并指導(dǎo)治療，如C反應(yīng)蛋白水平在細菌或病毒感染時均可以升高，降鈣素原（procalcitonin，PCT）反映細菌感染，基于PCT指導(dǎo)的策略可以減少抗生素處方，對臨床預(yù)后未產(chǎn)生不良影響。臨床上有必要區(qū)分不同原因引起的急性加重，從而給予個體化治療。

9

慢阻肺急性加重是否能夠完全預(yù)防？

自GOLD 2017報告開始列出能夠減少慢阻肺急性加重的藥物和非藥物治療措施，在吸入藥物的基礎(chǔ)上，如果仍然發(fā)生急性加重，可以考慮口服藥物。雖然既往吸煙者長期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可減少急性加重，但引起聽力下降、細菌耐藥增加、Q-T間期延長。盡管羅氟司特存在嚴重的不良反應(yīng)，但對于已應(yīng)用吸入激素、支氣管擴張劑治療或聯(lián)合治療、伴咳嗽咳痰的重度慢阻肺患者，該藥能夠減少急性加重。黏液調(diào)節(jié)劑如大劑量N-乙酰半胱氨酸可以減少急性加重，尤其是GOLD 2級和3級患者，羧甲司坦能夠減少25%的急性加重，但其適合的人群尚不明確。小劑量緩釋茶堿可以延長下一次急性加重的發(fā)生間隔，由于其不良反應(yīng)，目前僅作為預(yù)防急性加重的四線藥物。因此還需要進一步研究預(yù)防慢阻肺急性加重的其他藥物。

10

肺外治療對預(yù)防慢阻肺急性加重是否有益？

慢阻肺存在多種合并癥和全身炎癥，合并癥是導(dǎo)致慢阻肺急性加重的危險因素，GOLD報告自2011年起指出慢阻肺的管理應(yīng)包括識別和治療合并癥。合并癥應(yīng)按照相應(yīng)指南治療，且確保治療方案簡單，避免處方多藥，同時應(yīng)重視慢阻肺呼吸康復(fù)在預(yù)防急性加重中的作用。

GOLD 2019關(guān)于慢阻肺的篩查對于中國基層醫(yī)生尤其是家庭簽約醫(yī)生具有重要的指導(dǎo)意義，有助于慢阻肺的早期診斷和早期干預(yù)。GOLD 2019關(guān)于慢阻肺起始治療和隨訪調(diào)整治療的修改是慢阻肺個體化治療的一大進步，形成慢阻肺管理閉環(huán)，但相對于基層醫(yī)生來說，圖表較復(fù)雜，建議精簡。另外，隨訪期治療方案所關(guān)注的癥狀是呼吸困難或活動受限，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)很多患者因為呼吸困難而調(diào)整生活方式和活動量，從而造成對呼吸困難的低估，導(dǎo)致治療不足。同時，慢阻肺患者具有癥狀表型異質(zhì)性，有些患者表現(xiàn)為呼吸困難，有些患者表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰，有些患者合并喘息，或同時存在上述癥狀，對于癥狀的改善不應(yīng)僅局限于關(guān)注呼吸困難或活動受限。呼吸困難加重、咳嗽咳痰增加是慢阻肺急性加重的核心癥狀，也是急性加重的預(yù)測因素，改善癥狀是慢阻肺治療的短期目標，而減少急性加重的發(fā)生則是慢阻肺治療的長期目標。因此，在調(diào)整治療方案時建議臨床醫(yī)生識別急性加重高風險人群，從而采取有效的措施預(yù)防急性加重。近期，《中華全科醫(yī)師雜志》發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[47]，其中指出，臨床醫(yī)生通過識別急性加重高風險特征，例如癥狀多、重度或極重度氣流受限、既往頻發(fā)急性加重、合并哮喘、外周血EOS增多等，明確哪些患者需要應(yīng)用含有吸入激素的二聯(lián)或三聯(lián)治療。GOLD是依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)而編寫，但將循證醫(yī)學研究結(jié)果應(yīng)用到真實世界的慢阻肺患者中，還需要進一步在真實世界進行療效比較研究驗證。對于有多種合并癥的慢阻肺患者，治療應(yīng)使用恰當?shù)乃幬镞_到最優(yōu)的效果，既不能治療不足也不能治療過度，需要定期評價患者的治療效果。未來研發(fā)新的評估工具、尋找新的生物學靶點、制訂更好的預(yù)防和治療措施、多學科交叉合作將有助于減輕慢阻肺的全球負擔，希望越來越多的中國證據(jù)將來被納入GOLD報告。