GOLD 2017更新關(guān)鍵點解讀

1、慢阻肺新定義是淡化了“炎癥”的重要性嗎？

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。

GOLD 2017報告首次將“持續(xù)存在的呼吸癥狀”和“氣道和/或肺泡異常改變“寫入定義，突出了當(dāng)前癥狀對患者的影響，以及氣道和/或肺實質(zhì)的病理改變在慢阻肺發(fā)生中的重要作用。

定義上刪除了“增強的慢性炎癥反應(yīng)”并不是淡化了“炎癥”的重要性。GOLD 2017報告對慢阻肺的慢性炎癥導(dǎo)致氣道和/或肺實質(zhì)的病理改變的觀點沒有改變：炎癥仍是慢阻肺的重要致病機制，在闡明慢阻肺的病理生理時強調(diào)了肺部和全身炎癥。明確指出慢阻肺的致病危險因素與基因調(diào)控的機體反應(yīng)的相互作用，導(dǎo)致肺部炎癥，而肺部炎癥導(dǎo)致肺泡破壞和氣道結(jié)構(gòu)的異常。

2、慢阻肺的評估工具做了更新，將氣流受限程度分離出來，如何看待肺功能在慢阻肺診治中的作用？

GOLD 2017慢阻肺評估：在強調(diào)評估的全面性（包括氣流受限、癥狀、遠(yuǎn)期風(fēng)險、共患疾?。┑耐瑫r，把肺功能（氣流受限）損害程度的分級（Ⅰ-Ⅳ級）單獨列出，而患者的ABCD分組是根據(jù)患者的癥狀和急性加重的頻率。

肺功能在慢阻肺診治中仍有非常重要的作用。第一，肺功能仍然是慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者存在氣短、慢性咳嗽、咳痰的呼吸癥狀，以及宿主因素、職業(yè)、室內(nèi)/外污染的危險因素，肺功能檢查的確診標(biāo)準(zhǔn)是支氣管舒張劑后FEV1/FVC<>

3、GOLD 2017對于穩(wěn)定期慢阻肺長期維持藥物治療的推薦有哪些變化？

增加了長效β2受體激動劑（LABA）與長效抗膽堿能藥物（LAMA）聯(lián)合（雙重支氣管舒張劑）的藥物選擇。認(rèn)為在同一吸入裝置中的雙重支氣管擴(kuò)張劑可以改善癥狀和肺功能的同時，也可以有效降低急性加重的風(fēng)險。

吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）不推薦單獨應(yīng)用于慢阻肺，這一觀點與以往的版本相同，GOLD 2017中在可選擇的治療藥物表中不再單獨列出ICS。

關(guān)于ICS/LABA聯(lián)合應(yīng)用的推薦，對于有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者而言，ICS/LABA治療改善肺功能、健康狀況和降低急性加重比二者單藥治療更有效（A類證據(jù)）。

與ICS/LABA或LAMA單藥比較，三聯(lián)療法可以更好改善肺功能、癥狀、健康相關(guān)生活質(zhì)量（A類證據(jù)）和進(jìn)一步降低急性加重風(fēng)險（B類證據(jù)）。

白三烯調(diào)節(jié)劑的作用在慢阻肺患者中沒有足夠的證據(jù)。

同時GOLD 2017提到每種藥物的治療方案應(yīng)個體化，根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度、急性加重的風(fēng)險、副作用、共患疾病、藥物的可及性和花費、患者對治療的反應(yīng)以及病人對于不同給藥裝置的偏好和使用能力來選擇藥物。

4、GOLD 2017關(guān)于不同分組的穩(wěn)定期慢阻肺藥物治療的推薦？

慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標(biāo)是減輕癥狀和降低未來風(fēng)險。新的ABCD分組方法和新的穩(wěn)定期治療藥物治療的推薦，需要考慮遞增或遞減治療，是本次GOLD 2017的主要更新。

B組中對于LABA或LAMA的選擇沒有那個優(yōu)先的依據(jù)。C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。C組LAMA在減少急性加重方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風(fēng)險。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)報道的肺炎風(fēng)險主要來自氟替卡松的研究。D組推薦LAMA/LABA治療方案是由于有3項對照研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA，但總體研究數(shù)據(jù)不多。而且其中有2項研究是針對低急性加重風(fēng)險的患者，另外一項的絕大多數(shù)入組患者也為低風(fēng)險人群。因此，GOLD 2017提出LAMA/LABA與ICS/LABA可以交換應(yīng)用觀察個體的反應(yīng)。

5、此次GOLD 2017更新中，如何看待含有ICS的方案？

此次GOLD 2017在慢阻肺穩(wěn)定期治療方案的推薦。在優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)用ICS。過去限制ICS在嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用，2017 GOLD報告中取消了此限制，只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。ICS/LABA治療改善肺功能、健康狀況和降低急性加重比二者單藥治療更有效。

6、針對中國慢阻肺患者頻發(fā)的急性加重，GOLD 2017中給了哪些管理建議？

慢阻肺急性加重的定義呼吸癥狀的急性加重，導(dǎo)致額外的治療。GOLD 2017報告明確了AECOPD的管理目標(biāo)，即減少當(dāng)前急性加重的影響及預(yù)防未來急性加重的發(fā)生。

減少當(dāng)前急性加重的影響在于迅速緩解患者癥狀和急性加重帶來的不良影響。在AECOPD的治療方面，常用藥物推薦依然為支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素。具體為推薦短效β2受體激動劑加或不加短效抗膽堿能藥作為AECOPD的起始支氣管擴(kuò)張方案，鑒于茶堿類藥物的副作用顯著，不再推薦這一類藥物治療。

預(yù)防未來急性加重發(fā)生在于降低慢阻肺患者未來反復(fù)急性加重的風(fēng)險。GOLD 2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開始預(yù)防急性加重的適當(dāng)治療措施。并明確提出慢阻肺患者的出院隨訪建議：出院后1個月內(nèi)進(jìn)行早期隨訪，全面評估患者出院時的治療，如是否需要長期氧療、是否需要調(diào)整抗生素和激素治療等。

并推薦針對患者進(jìn)行3個月內(nèi)的二次隨訪，確?；颊呋謴?fù)至穩(wěn)定期，并評估患者的癥狀、肺功能、采用多維之指標(biāo)如BODE指數(shù)評估預(yù)后、血氧飽和度和血氣分析有助于判斷是否需要長期氧療，方便了臨床醫(yī)生進(jìn)行實踐操作。