呼吸，是人類與生俱來的一種本能。然而，對(duì)于全球超過 6400 萬的慢阻肺患者來說，輕松的呼吸被急促的喘息和咳嗽取代。

根據(jù)《2015 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（以下簡稱 2015 GOLD 指南）最新定義，慢阻肺是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。

簡單地說，慢阻肺的本質(zhì)就是一種慢性氣道炎癥性疾病。

氣道的炎癥：慢阻肺進(jìn)程中不可承受之重

慢阻肺的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，吸入有害顆?；驓怏w引起的肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反應(yīng)伴隨著慢阻肺發(fā)展的整個(gè)病程。

慢阻肺患者肺內(nèi)炎癥細(xì)胞以肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和 CD8⁺細(xì)胞為主，激活的炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)能夠破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。

在患有肺氣腫的吸煙患者中，細(xì)胞凋亡指數(shù)將隨著 CD8⁺細(xì)胞數(shù)量增加而增加；當(dāng)誘導(dǎo)痰中的中性粒細(xì)胞含量超過 60%，F(xiàn)EV₁年下降速率將＞30 ml/年。炎癥介質(zhì)的增加表明氣道炎癥正不斷加劇，這將最終導(dǎo)致肺氣腫加重和肺功能下降更快。

2015 GOLD 指南指出，炎癥在慢阻肺各級(jí)人群中普遍存在，但在 C/D 級(jí)（重度慢阻肺患者和慢阻肺加劇患者）中，炎癥強(qiáng)度更高。

而一項(xiàng)針對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者的前瞻性縱向研究結(jié)果顯示，基線髓過氧化酶（MPO）水平越高，F(xiàn)EV₁的年下降速率越高；基線白介素－8（IL－8）水平越高，肺氣腫進(jìn)展越快，顯示穩(wěn)定期慢阻肺患者同樣承受著炎癥帶來的高風(fēng)險(xiǎn)。

炎癥和預(yù)后：ICS 在慢阻肺抗炎治療中的作用

合理的藥物治療能延緩慢阻肺進(jìn)展、防止和治療急性加重及減少病死率。目前，慢阻肺的藥物治療方案包括長效β2 受體激動(dòng)劑（LABA）、長效抗膽堿能藥物（LAMA）、吸入激素（ICS）和茶堿類藥物等。

其中，炎癥程度更高的 C/D 級(jí)慢阻肺患者的預(yù)后在臨床上應(yīng)得到更多重視。一些針對(duì) C/D 級(jí)慢阻肺患者氣道炎癥與預(yù)后的研究結(jié)果顯示，盡管 LABA 和 LAMA 對(duì)于改善慢阻肺患者肺功能和癥狀具有疊加作用，但其并不如 ICS 一樣可作用于肺部潛在炎癥。

早在 2005 年，一項(xiàng)英國的隨機(jī)、雙盲、安慰劑交叉對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，ICS 治療慢阻肺患者的療效與痰液中嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平相關(guān)。慢阻肺痰中 EOS 計(jì)數(shù)越高，ICS 治療后肺功能和 CRQ 問卷評(píng)分的改善越明顯。

2012 年，一項(xiàng)對(duì) Medline、Embase、Cinahl 和 Cocharne 數(shù)據(jù)庫入選 8 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的 Meta 分析顯示，ICS 能顯著抑制慢阻肺患者小氣道中性粒細(xì)胞性炎癥、淋巴細(xì)胞性炎癥、巨噬細(xì)胞性炎癥。

由此可見，ICS 在慢阻肺抗炎治療，尤其是 C/D 級(jí)患者抗炎治療中有重要地位。正如 2015 GOLD 指南所說的，在 FEV₁占預(yù)計(jì)值%＜60% 的慢阻肺患者（GOLD C/D 組）中，ICS 長期規(guī)律治療可改善癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量以及減少急性加重頻率。（證據(jù)級(jí)別 A）

炎癥的管理：慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療選擇

C/D 級(jí)慢阻肺患者的氣道炎癥較 A/B 級(jí)患者更強(qiáng)，伴隨而來的是更易發(fā)生急性加重。臨床研究顯示，頻繁急性加重的慢阻肺患者肺功能下降更快、住院率增加、活動(dòng)能力降低、生活質(zhì)量下降。最值得關(guān)注的是，頻繁急性加重是慢阻肺全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，第 10 次住院與首次住院相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加至 5 倍。

針對(duì)慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)如何制定藥物治療方案？多項(xiàng)國際多中心臨床試驗(yàn)給出了治療與管理策略。

Calverlev 研究納入了 1022 例氣流受限程度為 GOLD III/IV 級(jí)且既往 2-12 個(gè)月有 ≥ 1 次需口服激素和/或抗生素治療的急性加重史的門診慢阻肺患者，評(píng)估不同方案對(duì)慢阻肺癥狀的影響。結(jié)果顯示，布地奈德/福莫特羅相比單藥成分能顯著降低慢阻肺癥狀總評(píng)分，即顯著減輕慢阻肺癥狀。

與此同時(shí)，CLIMB 研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨與單用噻托溴銨相比，平均急性加重次數(shù)/患者下降 62%。

而針對(duì) C/D 級(jí)亞洲慢阻肺患者的 SECURE 2 研究結(jié)果則表明，布地奈德/福莫特羅聯(lián)合異丙托溴銨＋緩釋茶堿（T－SR）與單用 T－SR 相比，能使支氣管舒張劑前 FEV₁自基線提高 6.9% ，同時(shí)減少急性加重率 43%。

基于以上臨床證據(jù)，2015 GOLD 指南推薦：ICS/LABA 是穩(wěn)定期 C/D 級(jí)患者的一線藥物治療選擇。