失眠障礙（insomnia disorders）是指盡管有適宜的睡眠機會和環(huán)境，依然對于睡眠時間和（或）睡眠質量感到不滿足，并引起相關的日間功能損害的一種主觀體驗，可單獨診斷，也可與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病。

失眠障礙的患病率為10%～20%，其可能的危險因素包括高齡、女性和失眠障礙家族史等。失眠障礙不僅會降低患者生活質量，影響個人的工作、事業(yè)發(fā)展，還會引發(fā)一系列軀體和精神疾病，已發(fā)展成為迫切需要解決的心身健康問題。

1、分子遺傳學機制

失眠障礙的遺傳度為30%～60%。候選基因研究指出，Apoε4、PER3、HLADQB1*0602及5HTTLPR基因可能與失眠有關。 

2、過度覺醒假說

失眠障礙患者可能處于高覺醒狀態(tài)，表現(xiàn)為24小時新陳代謝率和心率增快、促腎上腺皮質激素和皮質醇水平升高、睡眠及清醒時腦電頻率增快、白天多次小睡潛伏期延長。 

3、3P 假說

3P 假說又稱 Spielman 假說，是用來解釋從正常睡眠到慢性失眠進程的認知行為假說。包括失眠的易感因素（Predisposing factor）（如年齡、性別和失眠易感性）、促發(fā)因素（Precipitating factor）（如生活事件和應激事件）和維持因素（Perpetuating factor）（如不良行為和信念）。 

4、刺激控制假說

該假說認為，如安靜黑暗的環(huán)境是促進睡眠的相關刺激，而如使用手機或焦慮擔憂是阻礙睡眠的刺激，當促進睡眠的因素不足或阻礙睡眠的因素增多即可導致失眠。失眠的刺激控制治療就是要將阻礙睡眠的刺激與睡眠分離，并重新建立促進睡眠的刺激與睡眠之間的條件反射。

5、認知假說

慢性失眠患者往往存在與失眠相關的不良認知模式，如容易出現(xiàn)與睡眠障礙相關的過度擔心和不愉快的侵入性思維。失眠的認知治療在于重塑這些適應不良的認知過程。

6、繼發(fā)于其他疾病的失眠

繼發(fā)于某些精神疾病或軀體疾病而出現(xiàn)的失眠，一旦原發(fā)疾病得到緩解或治愈，失眠問題也大多會緩解或消失。

（一）臨床特征

失眠障礙的臨床表現(xiàn)主要為睡眠起始障礙和睡眠維持障礙，兩種癥狀可以單獨出現(xiàn)，但以同時存在更為常見。睡眠起始障礙表現(xiàn)為入睡困難，睡眠維持障礙包括夜間覺醒后再次入睡困難和早醒。睡眠質量差和無法恢復精力通常與睡眠起始障礙和維持障礙并存。

不同年齡段中，具有臨床意義的睡眠紊亂標準不盡相同。兒童和青年睡眠潛伏期和入睡后覺醒時間大于20分鐘、中年和老年人大于30分鐘具有臨床意義。早醒通常指較預期覺醒時間提前至少30分鐘， 且與發(fā)病前正常睡眠模式相比總睡眠時間下降。 

日間癥狀包括疲勞、精力或動力缺乏、注意力不集中、記憶力下降、煩躁和情緒低落等。日間活動的不足也會反過來影響睡眠，導致失眠的嚴重化和慢性化。

（二）臨床評估

1.睡眠日記：睡眠日記是一種主觀睡眠的“客觀”評估方法。以24小時為單元，從當日早 8 點至第二日早 8 點，記錄每小時的活動和睡眠情況，連續(xù)記錄兩周?？稍u估患者睡眠質量和睡眠-覺醒節(jié)律。 

2.量表評估：常用的量表包括失眠嚴重指數(shù)量表、匹茲堡睡眠質量指數(shù)、清晨型與夜晚型睡眠量表、睡眠信念與態(tài)度量表、Epworth嗜睡量表。 

3.多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：PSG 是評估睡眠病理生理和睡眠結構的客觀檢查，并可排除/鑒別其他潛在的睡眠障礙。慢性失眠患者的 PSG 結果一般表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長、睡眠效率下降、客觀睡眠時間縮短、頻繁的睡眠轉期、非快速眼動睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREM）1 期比例增加和慢波睡眠比例下降等。 

4.體動記錄檢查：體動記錄檢查是評估睡眠-覺醒節(jié)律、確定睡眠形式的有效方法。體動記錄檢查可通過數(shù)值和圖表的形式反映醒-睡模式，估算睡眠潛伏時間、總睡眠時間、清醒次數(shù)、睡眠效率等。 

根據(jù) ICSD-3，失眠障礙的診斷要點包括：①存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒癥狀；②日間疲勞、嗜睡，社會功能受損；③上述癥狀每周至少出現(xiàn) 3 次，持續(xù)至少 3 個月。如果病程小于 3 個月可稱 為短期失眠障礙。

失眠可以作為獨立疾病存在（失眠障礙），也可與其他疾病共同存在或是其他疾病的癥狀之一。需要進行系統(tǒng)的病史詢問、體格檢查、失眠相關臨床檢查以明確失眠的病因和共病障礙。因此，在做出失眠障礙的診斷前，須注意與焦慮、抑郁等精神障礙的鑒別以及排除其他常見睡眠障礙，如睡眠相關呼吸障礙、不寧腿綜合征、睡眠-覺醒晝夜節(jié)律障礙、睡眠不足綜合征等。 

（一）治療原則

失眠障礙的治療原則包括：①增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質量；②改善失眠相關性日間功能損害；③減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉化風險；④減少與失眠相關的軀體疾病或與精神障礙的共病風險。

（二）失眠的認知行為治療

失眠的認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）主要是針對糾正失眠的維持因素中的不良行為和信念，是失眠障礙的一線治療方案。失眠認知行為治療主要包括睡眠限制、刺激控制、認知治療、放松訓練治療和睡眠衛(wèi)生 5 個部分。失眠的認知行為治療一般以6～8周為一個周期，療效可延續(xù)6～12個月。研究顯示，對于慢性失眠患者，失眠的認知行為治療與藥物療法的短期療效相當，但長期來看失眠的認知行為治療療效優(yōu)于藥物治療。

（三）藥物治療

藥物治療原則：病因治療、認知行為治療和睡眠健康教育的基礎上，酌情給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。個體化、按需、間斷、足量給藥。連續(xù)給藥一般不超過 4 周，如需繼續(xù)給藥，需每個月定期評估。 

1.苯二氮?類藥物 

苯二氮?類藥物主要通過非選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮?類受體結合而發(fā)揮作用，主要包括地西泮、艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等。苯二氮?類藥物可縮短入睡潛伏期、提高睡眠效率，但會改變睡眠結構，主要表現(xiàn)為慢波睡眠和 REM 期睡眠比例下降。長期或高劑量服用可能會產(chǎn)生戒斷現(xiàn)象、反跳性失眠、耐受、依賴等不良反應。 

2.非苯二氮?類藥物 

新型非苯二氮?類藥物，主要通過選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮?類受體復合物特異性結合發(fā)揮改善睡眠作用。 

（1）唑吡坦：短效非苯二氮?類藥物，半衰期約2.5小時。適用于入睡困難者。睡前5～10 mg口服。常見副反應有頭暈、頭痛、健忘等。 

（2）佐匹克?。憾绦Х潜蕉?類藥物，半衰期約 5 小時。適用于入睡困難、睡眠維持困難，睡前 3.75～7.5 mg 口服，常見副反應包括撤藥癥狀、宿醉、口苦、頭暈、頭痛、惡心等。 

（3）右旋佐匹克隆：佐匹克隆的 S-異構體，為中效非苯二氮?類藥物，半衰期約 6 小時。適于入睡困難、睡眠維持困難和（或）早醒的患者，睡前 2～3mg 口服。常見副作用包括口苦、頭暈、頭痛、胃部不適等。

（4）扎萊普?。憾绦Х潜蕉?類藥物，半衰期約1小時。適于入睡困難的短期治療。睡前5～20mg口服，常見副反應有鎮(zhèn)靜、眩暈，與劑量相關的記憶障礙等。65 歲以上、肝功能損害的患者上述藥物需減半量服用。 

3.具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥 

目前多數(shù)藥物未獲得治療失眠的適應證，但臨床上常用于失眠合并有焦慮、抑郁情緒的患者，可根據(jù)患者的個體化病情酌情使用。

（1）曲唑酮：屬于5-羥色胺受體拮抗劑/再攝取抑制劑，半衰期6～8小時，低劑量曲唑酮可有效阻斷5-HT2A、α1和 H1受體，達不到對5-HT2C受體的有效阻斷作用。通過擬5-HT能作用而增加γ-氨基丁酸能作用，能增加 NREM3 期睡眠。改善睡眠的強度優(yōu)于艾司唑侖，且無成癮性。推薦劑量：25～100mg睡前口服。常見副作用有晨起困倦、頭暈、疲乏、視物模糊、口干、便秘等。 

（2）米氮平：屬于去甲腎上腺素能和特異性 5-羥色胺能抗抑郁藥，半衰期 20～30 小時。低劑量米氮平比高劑量米氮平的鎮(zhèn)靜作用更明顯。通過阻斷 5-HT2A、組胺 H1受體改善睡眠。推薦劑量：7.5～30mg 睡前口服。可用于治療失眠伴有焦慮、抑郁障礙的患者，無成癮性。常見副作用有食欲增加和體重增加，其他副作用包括瞌睡、口干、便秘、頭暈、藥源性不寧腿綜合征等。 

（3）多塞平：屬于鎮(zhèn)靜作用較強的三環(huán)類抗抑郁藥， FDA 批準其用于治療成年和老年人以睡眠維持困難為特征的失眠，半衰期 8～15小時。通過阻斷 5-HT和NE 的再攝取發(fā)揮抗抑郁作用，同時可較 強的阻斷組胺 H1受體，降低覺醒，小劑量多塞平可發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。推薦劑量：3～6mg 睡前口服。常見副作用包括嗜睡、口干、便秘、頭暈、心律失常等。 

4.其他藥物 

小劑量第二代抗精神病藥如喹硫平（12.5～25 mg）、奧氮平（2.5～10 mg）通過抗組胺作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用治療失眠，但一般不作為首選治療。阿戈美拉汀作用于褪黑素受體，國外也常用于失眠的治療。

（四）物理治療

主要包括光照治療、重復經(jīng)顱磁刺激治療、經(jīng)顱直流電刺激治療、 生物反饋療法等。

（五）中醫(yī)治療

中醫(yī)治療失眠具有悠久的歷史，既有藥物治療也有非藥物治療。失眠在中醫(yī)學中常稱為“不寐癥”，在辨證施治的基礎上采用個體化綜合治療，常見治療方法包括中藥、針灸、按摩、健體操等。 

失眠的疾病管理，包括去除維持因素，防止慢性化；避免促發(fā)因素，預防復發(fā)。一般需要專科醫(yī)生的指導，更重要的是讓患者了解和掌握自我評估和應對失眠障礙的方法，堅持失眠的認知行為治療，并與康復團體密切配合。不同學科間也應該做到醫(yī)療信息共享，以便為失眠患者提供連續(xù)化的服務。

摘選自《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》（國家衛(wèi)生健康委于2020年11月23日發(fā)布了《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》，此版精神障礙診療規(guī)范，內容涉及16大類、100余種臨床常見精神障礙。16大類精神障礙包括：器質性精神障礙、精神活性物質使用所致障礙、精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙、雙相障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、強迫及相關障礙、創(chuàng)傷及應激相關障礙、分離障礙、軀體癥狀及相關障礙、進食與喂養(yǎng)障礙、睡眠障礙、成人人格和行為障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙、通常起病于兒童少年的行為和情緒障礙和成癮行為所致障礙。）