陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（136次/min）伴室房1:1逆?zhèn)?，提示起源于左心室?/section>男性，74歲，臨床診斷：冠心病、心房顫動(dòng)。V1導(dǎo)聯(lián)（圖26-12B）定準(zhǔn)電壓5mm/mV，顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)，平均心室率140次/min；R1～R5、R8～R13搏動(dòng)寬大畸形呈兔耳征（左突耳癥），時(shí)間0.16s，R′-R′間期0.32s，頻率188次/min。①心房顫動(dòng)（細(xì)顫型）伴快速心室率（平均140次/min）；②頻發(fā)短陣性室性心動(dòng)過速（188次/min）；圖26-13 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（符合“右3左1”中兩個(gè)特征）常規(guī)心電圖（圖26-13）V1～V6導(dǎo)聯(lián)同步記錄且定準(zhǔn)電壓5mm/mV，顯示胸前導(dǎo)聯(lián)R1為竇性搏動(dòng)，其余QRS波群寬大畸形呈類左束支阻滯圖形，時(shí)間0.14s，R′-R′間期0.35s，頻率171次/min；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈單相R型，Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間0.09s， aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)均呈單相QS型，與下壁導(dǎo)聯(lián)QRS′主波方向相反；V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，其r波幅＞竇性r波幅，r波時(shí)間0.06～0.07s，r-S間期0.10s；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，頂峰尖銳。②陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（（171次/min）），提示起源于右心室流出道；①本例符合肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則中第1、2、3條。②符合起源于右心室室性心動(dòng)過速V1、V2導(dǎo)聯(lián)波形兩個(gè)特征。上述肢體導(dǎo)聯(lián)反向法、 aVR導(dǎo)聯(lián)四步法、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向一致性、胸前導(dǎo)聯(lián)“右3左1”法是對(duì)寬QRS心動(dòng)過速診斷室性心動(dòng)過速過程中進(jìn)行各個(gè)擊破，現(xiàn)筆者對(duì)既往的各種四步診斷法及上述方法再進(jìn)行歸納和整合，總結(jié)出符合我們閱圖習(xí)慣的簡(jiǎn)易六步診斷法，其中肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)各三步。只要符合其中的一步或一條，就可診斷為室性心動(dòng)過速。若符合條件愈多，則診斷室性心動(dòng)過速的可靠性愈高。（1）觀察電軸：無人區(qū)電軸（Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向均向下，－90°～±180°）或電軸重度右偏（＋180°～ 270°）。（2）觀察Ⅱ?qū)?lián)QRS波形：若呈單相R型或QS型，則測(cè)量其起始部至R波頂峰或S波谷垂直線的時(shí)間（簡(jiǎn)稱R波峰或S波谷時(shí)間）。若呈雙峰切跡，則按第1峰與第2峰的挫折點(diǎn)、QS波降支挫折點(diǎn)測(cè)量（圖26-14）。若R波峰或S波谷時(shí)間≥0.05s，則有診斷價(jià)值，可診斷為室性心動(dòng)過速。圖26-14 Ⅱ?qū)?lián)R波峰、S波谷時(shí)間的測(cè)量方法（3）觀察aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波形：①出現(xiàn)起始R波，即呈R型、Rs型；②起始r波或Q波時(shí)間＞0.04s；③呈QS型，其下降支頓挫（須除外預(yù)激）；④Vi/Vt≤1。（4）觀察胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向一致性（同向性）：呈純粹的R型（須除外A型心室預(yù)激）或QS型（圖26-15）。（5）觀察V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形。①主波向上：呈兔耳征（左突耳征）、單相波（呈R型）或雙相波（QR、qR型）；②主波向下：r波＞40ms、S波挫折、r-S時(shí)間＞60ms。（6）觀察V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形：①呈q（Q）R、qRs、QS、rS或RS型，R/S＜1（圖26-16）；②Vi/Vt≤1。圖26-15 陣發(fā)性特寬型室性心動(dòng)過速（符合六步法中第2、4、5步）男性，62歲，突發(fā)心動(dòng)過速1h，臨床診斷：冠心病。常規(guī)心電圖（圖26-15）V1～V6導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓5mm/mV，顯示QRS波群寬大畸形呈類右束支阻滯圖形，時(shí)間0.20s，R′-R′間期0.42s，頻率143次/min；下壁導(dǎo)聯(lián)呈單相R型，Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間0.08s，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈單相QS型，與下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向相反，電軸 112°；V1～V6導(dǎo)聯(lián)均呈單相R型。陣發(fā)性特寬型室性心動(dòng)過速（143次/min），提示起源于左室心底部后壁。①本例符合肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則第2、3條。②Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間0.08s、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈單相R型，符合六步法中第2、4、5步。圖26-16 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（符合六步法中第2、3、5、6步）男性，72歲，突發(fā)心動(dòng)過速3h，臨床診斷：冠心病。常規(guī)心電圖（圖26-16）V1～V6導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓5mm/mV，顯示QRS波群寬大畸形呈類右束支阻滯圖形，時(shí)間0.15s，R′-R′間期0.35～0.38s，頻率158～171次/min；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈R型，電軸 150°；Ⅱ?qū)?lián)呈rs型，r波峰時(shí)間0.07s，aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，Q波時(shí)間0.06s；V1導(dǎo)聯(lián)呈兔耳征（左突耳征），V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r/S＜1。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（158～171次/min），提示起源于左束支或左后分支附近。本例Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間0.07s、aVR導(dǎo)聯(lián)Q波時(shí)間0.06s、V1導(dǎo)聯(lián)呈兔耳征、V6導(dǎo)聯(lián)r/S＜1，符合六步法中第2、3、5、6步。（1）無人區(qū)電軸（－90°～±180°）或電軸重度右偏（＋180°～ 270°）：該激動(dòng)除了經(jīng)左側(cè)旁道下傳除極心室外，只能起源于左室心尖部及其附近區(qū)域。其診斷室性心動(dòng)過速的特異性幾乎為100%，敏感性54%，但該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)起源于右室的室性心動(dòng)過速無效。（2）Ⅱ?qū)?lián)QRS波群呈單相R型、QS型，其R波峰時(shí)間或S波谷時(shí)間≥0.05s：此標(biāo)準(zhǔn)系Luis等在2010年提出的新方法，當(dāng)R波峰時(shí)間或S波谷時(shí)間≥0.05s時(shí)，即可診斷該寬QRS心動(dòng)過速為室性心動(dòng)過速，否則為室上性心動(dòng)過速。該標(biāo)準(zhǔn)診斷室性心動(dòng)過速的特異性高達(dá)99%，敏感性達(dá)93%。（3）利用aVR導(dǎo)聯(lián)的四步診斷法：已闡述，請(qǐng)見上面相關(guān)內(nèi)容。（4）胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向一致性（同向性）：已闡述，請(qǐng)見上面相關(guān)內(nèi)容。1. “積分法”診斷室性心動(dòng)過速的依據(jù)2016年Jastrzebski等提出利用“積分法”對(duì)寬QRS心動(dòng)過速進(jìn)行診斷和鑒別診斷，認(rèn)為明顯優(yōu)于既往的任何一種方法，值得應(yīng)用和推廣。不過，筆者認(rèn)為“積分法”過于繁雜，既要記住7項(xiàng)條款，又要記住具體分值，有點(diǎn)難記，不易掌握；且放棄了很重要的左胸V6導(dǎo)聯(lián)的診斷價(jià)值。（1）“積分法”≥4分，診斷室性心動(dòng)過速的特異性達(dá)100%。（2）“積分法”3分，診斷室性心動(dòng)過速的特異性達(dá)99.6%。（3）“積分法”2分，診斷室性心動(dòng)過速特異性達(dá)89%，準(zhǔn)確性81.4%。（4）“積分法”1分，診斷室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速各占54.5%、45.5%。（5）“積分法”0分，應(yīng)診斷為室上性心動(dòng)過速，約6%室性心動(dòng)過速被誤診。“積分法”綜合7項(xiàng)心電圖指標(biāo)共計(jì)8分，具體分值計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）房室分離（含室性融合波、竇性?shī)Z獲）為2分。（2）Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間或S波谷≥0.05s為1分。（3）aVR導(dǎo)聯(lián)呈起始R波為1分。（4）胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)無RS圖形為1分。（5）V1導(dǎo)聯(lián)呈起始R波（如呈R型、RS型，R≥S或Rsr′型）為1分。（6）V1或V2導(dǎo)聯(lián)聯(lián)起始r波時(shí)間＞0.04s為1分（圖26-17）。（7）V1導(dǎo)聯(lián)S波有切跡為1分。圖26-17 短陣性室性心動(dòng)過速（積分法4分）常規(guī)心電圖（圖26-17）V1～V6導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓5mm/mV，顯示寬大畸形QRS波群呈類左束支阻滯圖形，時(shí)間0.14s，R′-R′間期0.54～0.59s，頻率102～111次/min；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈單相R型，Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間0.08s，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)均呈單相QS型，與下壁導(dǎo)聯(lián)QRS′主波方向相反；V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，其r波幅＞竇性r波幅，r波時(shí)間0.05～0.06s，r-S間期0.10s；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，頂峰尖銳。②短陣性室性心動(dòng)過速（（102～111次/min）），提示起源于右心室流出道；①本例符合肢體導(dǎo)聯(lián)方向法則第2、3條。②Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間0.08s。③符合右心室室性心動(dòng)過速V1、V2導(dǎo)聯(lián)波形兩個(gè)特征（r波時(shí)間0.05～0.06s，r-S間期0.10s）。記錄食道心電圖，能查清有無房室分離，是診斷寬QRS心動(dòng)過速最簡(jiǎn)便、最有效的方法，值得應(yīng)用和推廣（圖26-18）。圖26-18 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（EB為食道導(dǎo)聯(lián)，顯示了房室分離）
男性，41歲，突發(fā)心動(dòng)過速2h。常規(guī)心電圖（圖26-18）顯示QRS波群寬大畸形呈類右束支阻滯圖形，時(shí)間0.12s，R′-R′間期0.35s，頻率171次/min；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rSr′型，電軸 258°；V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r/S＜1；EB為食管導(dǎo)聯(lián)，顯示竇性P波重疊在QRS-T波群不同部位上，呈現(xiàn)干擾性房室分離。②陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（171次/min）；①本例無人區(qū)電軸、V1導(dǎo)聯(lián)呈雙相波（qR型）、V6導(dǎo)聯(lián)r/S＜1，符合六步法中第1、5、6步。Brugada P等于1991年提出階梯式診斷方法和步驟，該四步診斷法適用于室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯的鑒別（圖26-19）。（1）觀察V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形：若均無RS型，則為室性心動(dòng)過速。（2）若任何1個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，且其R-S間期（R波起始至S波谷的時(shí)間）＞0.10s，則為室性心動(dòng)過速。（3）觀察有無房室分離：若有，則為室性心動(dòng)過速。（4）觀察V1、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形：①當(dāng)呈右束支阻滯型時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)呈兔耳征、R型、q（Q）R型，V6導(dǎo)聯(lián)呈r（R）S型，R/S＜1或呈QS型（圖26-11A）；②當(dāng)呈左束支阻滯型時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R（r）波時(shí)間＞0.04s，S波粗頓或向下切跡，R（r）-S間期＞0.10s，V6導(dǎo)聯(lián)呈q（Q）R、QS型或呈qRs型（圖26-11B）。出現(xiàn)上述改變均提示為室性心動(dòng)過速。單純符合第1條時(shí)，診斷室性心動(dòng)過速的特異性100%，敏感性21%；符合前2條時(shí)，其特異性98%，敏感性66%；符合前3條時(shí)，特異性98%，敏感性82%；4條均符合時(shí)，特異性96.5%，敏感性98.7%。上述診斷呈階梯狀分布，如室性心動(dòng)過速診斷在任何一步得以成立，則停止后續(xù)步驟的分析；如全部過程均否定室性心動(dòng)過速的診斷，則診斷為室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯、心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或心室預(yù)激。Vereckei等在2007年提出的四步診斷法（圖26-20）。（1）觀察有無房室分離：若有，則為室性心動(dòng)過速。（2）觀察aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群初始是否呈R波：若呈R型、RS型，則為室性心動(dòng)過速；若呈qR、QR型，則不能診斷為室性心動(dòng)過速。（3）觀察QRS波群是否符合束支或（和）分支阻滯圖形：若不符合束支或（和）分支阻滯圖形，則為室性心動(dòng)過速。（4）測(cè)量心室初始除極0.04s時(shí)的振幅（Vi）與終末除極結(jié)束前0.04s的振幅（Vt）的比值：若Vi/Vt≤1，則為室性心動(dòng)過速；若Vi/Vt＞1，則為室上性心動(dòng)過速。Vereckei等提出新的4步診斷法與電生理檢查結(jié)果比較，診斷室性心動(dòng)過速正確率為90.3%。其中符合第1條，診斷室性心動(dòng)過速正確率為100%；符合第2條，診斷正確率為97.6%；符合第3條，診斷正確率為89.1%；符合第4條，診斷正確率為82.2%。心室除極速度是先快后慢還是先慢后快是診斷寬QRS心動(dòng)過速的基石。（1）先快后慢是室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯的心室除極模式：激動(dòng)先在希氏束、希浦組織中快速傳導(dǎo)，然后到達(dá)心室肌細(xì)胞，出現(xiàn)中間傳導(dǎo)延緩（左束支阻滯）或終末傳導(dǎo)緩慢（右束支阻滯），在QRS波群中表現(xiàn)為起始除極速度快，q波或r（R）波時(shí)間＜0.04s，中間或終末除極緩慢，其波形呈先陡后緩的特征。（2）先慢后快是室性心動(dòng)過速或室上性心動(dòng)過速伴預(yù)激的心室除極模式：即起始是心室肌細(xì)胞除極并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，然后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦組織，在QRS波群中表現(xiàn)為起始除極速度緩慢，出現(xiàn)Q波或r（R）波時(shí)間＞0.04s或頓挫，中間或終末除極速度增快，其波形呈先緩后陡的特征。不過，室性心動(dòng)過速或室上性心動(dòng)過速伴預(yù)激有時(shí)較難鑒別。（1）先看肢體導(dǎo)聯(lián)：電軸（無人區(qū)電軸或重度右偏）→Ⅱ?qū)?lián)（單相R型或QS型，測(cè)算R波峰或S波谷時(shí)間）→aVR導(dǎo)聯(lián)（四步法），同時(shí)兼顧肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則（共3條）。（2）后看胸前導(dǎo)聯(lián)：主波方向同向性（單相R型或QS型）→V1導(dǎo)聯(lián)（共3個(gè)特征）→V6導(dǎo)聯(lián)（QS型、出現(xiàn)q或Q波、r/S＜1）。因約80%寬QRS心動(dòng)過速為室性心動(dòng)過速，為了規(guī)避診斷風(fēng)險(xiǎn)和患者的安全，診斷時(shí)閉著眼睛先想著是室性心動(dòng)過速，后睜大眼睛依據(jù)上述所介紹的肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則、眾多的四步法及六步法等步驟努力尋找診斷室性心動(dòng)過速的證據(jù)。確實(shí)診斷困難者，可按以下順序進(jìn)行診斷：提示陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（圖26-21），但不能排除室上性心動(dòng)過速合并束支阻滯或心室預(yù)激。圖26-21 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（符合六步法中第1、5、6步）男性，49歲，突發(fā)心動(dòng)過速2h。常規(guī)心電圖A（圖26-21）系急診時(shí)記錄，未見各種心房波，QRS波群寬大畸形呈類右束支阻滯圖形，時(shí)間0.12s，R′-R′間期0.37s，頻率162次/min；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rs型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rsr′型，電軸 240°；aVR導(dǎo)聯(lián)Q波時(shí)間0.03～0.04s；V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，V6導(dǎo)聯(lián)r/s＜1；符合六步法中第1、5、6步。圖B系患者既往所記錄的心電圖，顯示不完全性右束支阻滯圖形（QRS時(shí)間0.10s）。圖A與圖B比較，圖A除QRS波群略增寬外，僅aVL、V1導(dǎo)聯(lián)起始、終末波形有所改變。當(dāng)時(shí)診斷有點(diǎn)糾結(jié)，是按照六步法診斷為室性心動(dòng)過速，還是結(jié)合既往心電圖考慮為室上性心動(dòng)過速伴快頻率依賴性完全性右束支阻滯，最后還是往重的方向診斷—陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。提示陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（162次/min）。室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴心室預(yù)激（逆向型房室折返性心動(dòng)過速）是寬QRS心動(dòng)過速中最難鑒別的心律失常，因兩者的心室除極模式一致，均表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細(xì)胞除極并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，然后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦組織。（1）診斷寬QRS心動(dòng)過速時(shí)，必須密切結(jié)合臨床，如年齡、基礎(chǔ)疾病、血流動(dòng)力學(xué)影響程度、有無電解質(zhì)異常及服藥史等，這一點(diǎn)非常重要。中老年、有器質(zhì)性心臟病、血壓下降及臨床癥狀明顯者優(yōu)先考慮為室性心動(dòng)過速。（2）刺激迷走神經(jīng)方法：能終止心動(dòng)過速或改變房室傳導(dǎo)比例，則強(qiáng)烈提示為室上性心動(dòng)過速（房室結(jié)或順向型房室折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)）（圖26-22）。（3）三磷酸腺苷（ATP）試驗(yàn)：靜脈注射ATP可終止室上性心動(dòng)過速，對(duì)室性心動(dòng)過速并無危害，但需注意極少數(shù)患者靜脈注射ATP后引發(fā)心臟、呼吸驟停。圖26-22 房性心動(dòng)過速或緩慢型心房撲動(dòng)1:1下傳心室、非特異性心室內(nèi)阻滯酷似室性心動(dòng)過速男性，65歲，臨床診斷：風(fēng)心病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全術(shù)后。圖A Ⅱ、V1、V5導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖26-22），未見各種心房波，QRS波群寬大畸形呈類左束支阻滯圖形，時(shí)間0.16s，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R′-R′間期0.30s，頻率200次/min。圖B系屏氣后記錄，顯示P′-P′或F′-F′間期0.30s，頻率200次/min，與圖A頻率一致，P′-R（F′-R）間期由0.33s→0.39s→P′（F′）波下傳受阻，QRS波群脫漏，房室呈3:2傳導(dǎo)及跨R波傳導(dǎo)現(xiàn)象；其QRS波形與圖A基本類似，強(qiáng)烈提示圖A寬QRS心動(dòng)過速系P′（F′）波下傳心室所致；電軸－47°，常規(guī)心電圖符合左前分支阻滯特征。①房性心動(dòng)過速或緩慢型心房撲動(dòng)（200次/min），房室呈1:1傳導(dǎo)；②屏氣后出現(xiàn)干擾性二度Ⅰ型房室阻滯，房室呈3:2傳導(dǎo)及跨R波傳導(dǎo)現(xiàn)象；①本例圖A單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)，若無圖B或既往心電圖做比較，則很容易誤診為室性心動(dòng)過速。②診斷寬QRS心動(dòng)過速時(shí)，采取刺激迷走神經(jīng)方法能為診斷帶來線索，因刺激迷走神經(jīng)不影響室性心動(dòng)過速發(fā)作和頻率，但可延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期和減緩房室傳導(dǎo)，從而改變房室傳導(dǎo)比例，甚至終止房室結(jié)或房室折返性心動(dòng)過速。③結(jié)合既往心電圖也能為診斷帶來線索，若心動(dòng)過速的QRS電軸、波形無明顯變化，則為室上性心律失常而不是室性心動(dòng)過速。④跨R波傳導(dǎo)現(xiàn)象是指發(fā)生在QRS波群前的P（P′、F′）波越過QRS波群下傳心室，系P（P′、F′）-R間期顯著延長(zhǎng)＞P-P（P′、F′）間期及R-R間期所致。（1）若心動(dòng)過速時(shí)QRS波形與既往室性早搏形態(tài)一致，則為室性心動(dòng)過速。（2）原有束支阻滯者，若心動(dòng)過速的QRS電軸、波形發(fā)生明顯改變，則提示為室性心動(dòng)過速；若無明顯變化，則為室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯。（3）有異常Q波或其他肯定心肌缺血的心電圖改變，發(fā)生寬QRS心動(dòng)過速時(shí)，室性心動(dòng)過速可能性較大。通過上述這么多診斷方法的介紹和相應(yīng)的病例分析，再加上下面9個(gè)實(shí)戰(zhàn)病例的演練，相信各位讀者在寬QRS心動(dòng)過速分析、診斷時(shí)一定會(huì)得心應(yīng)手，不再存有畏難情緒。誠(chéng)然，即使有眾多診斷方法和步驟，極少數(shù)寬QRS心動(dòng)過速誤診有時(shí)也難以避免（圖26-23）。圖26-23 被誤診為房室交接性心動(dòng)過速伴右束支阻滯的室性心動(dòng)過速男性，63歲，反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶1d。常規(guī)心電圖（圖26-23）系急診時(shí)記錄，未見P波，QRS波群呈典型的右束支阻滯圖形（V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′），時(shí)間0.12s，R′-R′間期0.43～0.48s，頻率125～140次/min；QRS波形無論是肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則、六步法、積分法還是Brugada、Vereckei四步法均不支持室性心動(dòng)過速的診斷，當(dāng)時(shí)心電圖診斷為房室交接性心動(dòng)過速、完全性右束支阻滯。長(zhǎng)V1導(dǎo)聯(lián)系第2d復(fù)診時(shí)記錄，顯示竇性心律時(shí)QRS波形正常，而室性早搏、短陣性室性心動(dòng)過速的QRS′波形與急診時(shí)記錄波形一致，表明急診記錄的心電圖診斷有誤。②室性早搏、短陣性或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（125～140次/min），提示起源于左前分支附近。當(dāng)寬QRS心動(dòng)過速經(jīng)過上述標(biāo)準(zhǔn)或流程仍不能明確診斷時(shí)，心電圖診斷可按以下順序進(jìn)行診斷：寬QRS心動(dòng)過速，室性心動(dòng)過速首先考慮，但不能排除室上性心動(dòng)過速合并束支阻滯或心室預(yù)激（圖26-24）。男性，18歲，突發(fā)心動(dòng)過速0.5h。常規(guī)心電圖（圖26-24）顯示寬QRS心動(dòng)過速，呈類左束支阻滯伴電軸左偏圖形（時(shí)間0.13s）；V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，但r波振幅呈逆遞增現(xiàn)象，V4、V5導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈rs型，其R′-R′間期0.29s，頻率207次/min。極速型寬QRS心動(dòng)過速（207次/min），室性心動(dòng)過速首先考慮，但不能排除室上性心動(dòng)過速伴心室預(yù)激（Mahaim纖維參與的逆向型房室折返性心動(dòng)過速）。食道心電圖能清晰顯示竇性P波或逆行P—波，能查清有無房室分離或逆行P—波與寬QRS波群是否相關(guān)，是診斷寬QRS心動(dòng)過速最簡(jiǎn)便、最有效的方法，值得推薦（圖26-18）。在臨床上應(yīng)按室性心動(dòng)過速處理，因?yàn)閷⑹疑闲孕膭?dòng)過速誤診為室性心動(dòng)過速的治療比把室性心動(dòng)過速誤診為室上性心動(dòng)過速的治療更安全。絕對(duì)禁用洋地黃，慎用維拉帕米（異搏定），以免引起心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；可選用普羅帕酮（心律平）、胺碘酮，這兩種藥物對(duì)室上性、室性心動(dòng)過速均有效；有條件者可首選少劑量電擊復(fù)律。病例1 男性，45歲，突發(fā)心動(dòng)過速1h。該患者的心電圖（圖26-25）診斷是什么？有何依據(jù)（請(qǐng)按六步法回答）。實(shí)戰(zhàn)病例1精解：
【心電圖特征】
常規(guī)心電圖（圖26-25）顯示QRS波群寬大畸形呈類右束支和左前分支阻滯圖形，時(shí)間0.12s，R′-R′間期0.38s，頻率158次/min；
Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波均向下，為無人區(qū)電軸；V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r/S＜1。
符合六步法中第1、5、6步。
【心電圖診斷】
陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（158次/min），提示起源于左后分支或其附近。
病例2 女性，68歲，臨床診斷：腦血栓形成。該患者的心電圖（圖26-26）診斷是什么？有何依據(jù)（請(qǐng)按肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則、六步法、積分法回答）。
實(shí)戰(zhàn)病例2精解：
【心電圖特征】
常規(guī)心電圖（圖26-26）顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)第1個(gè)心搏為竇性搏動(dòng)，其余QRS波群寬大畸形呈類左束支阻滯圖形，時(shí)間0.13s，R′-R′間期0.33s。頻率182次/min；
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈單相R型，Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間0.09s，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈單相QS型，與下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向相反；
V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r-S間期0.09s；
V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，頂峰尖銳。
符合肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則中第1、2、3條，六步法中第2步及第5步（右室室性心動(dòng)過速V1、V2導(dǎo)聯(lián)波形1個(gè)特征），積分法3分（竇性?shī)Z獲2分、Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間1分）。
【心電圖診斷】
① 竇性心律伴竇性?shī)Z獲心室；
② 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（182次/min），提示起源于右心室流出道；
③ 不完全性干擾性房室分離
病例3 女性，75歲，臨床診斷：冠心病、心功能不全。該患者的心電圖定準(zhǔn)電壓5mm/mV（圖26-27），診斷是什么？有何依據(jù)（請(qǐng)按肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則、六步法、積分法回答）。實(shí)戰(zhàn)病例3精解：
【心電圖特征】常規(guī)心電圖（圖26-27）顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R1搏動(dòng)為竇性搏動(dòng)，電軸－51°，符合左前分支阻滯特征；R2搏動(dòng)略寬大畸形，其前有相關(guān)竇性P波，為室性融合波；
其余QRS波群均寬大畸形呈類右束支阻滯圖形，時(shí)間0.15s，R′-R′間期0.30～0.39s，頻率154～200次/min；
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈單相QS型，為無人區(qū)電軸，Ⅱ?qū)?lián)S波谷時(shí)間0.07s；
aVR、aVL均呈單相R型，與下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向相反；
V1導(dǎo)聯(lián)呈Rsr′型，r′波不排除是逆行P—波所致，V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型。
符合肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則中第1、2、3條，符合六步法中第1、2、3、5、6步，積分法6分（第1～5條）。
【心電圖診斷】
①竇性心律；
②陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（154～200次/min），提示起源于左心室側(cè)壁靠心尖部；
③室性融合波、不完全性干擾性房室分離；
④左前分支阻滯。
病例4 男性，39歲，突發(fā)心動(dòng)過速1h，臨床診斷：心肌炎后遺癥。該患者的心電圖定準(zhǔn)電壓5mm/mV（圖26-28），診斷是什么？有何依據(jù)（請(qǐng)按肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則、六步法、積分法回答）。實(shí)戰(zhàn)病例4精解：
【心電圖特征】
常規(guī)心電圖（圖26-28）定準(zhǔn)電壓5mm/mV，顯示QRS波群寬大畸形呈類左束支阻滯圖形，時(shí)間0.12s，R′-R′間期0.33s，頻率182次/min；
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈單相R型，Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間0.08s，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)均呈單相QS型，與下壁導(dǎo)聯(lián)QRS′主波方向相反；
V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r波時(shí)間0.05～0.06s，r-S間期0.10s；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，頂峰尖銳。
符合肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則中第1、2、3條，符合六步法中第2、5步（V1、V2導(dǎo)聯(lián)波形兩個(gè)特征），積分法2分（第2、6條）。
【心電圖診斷】
陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（（182次/min）），提示起源于右心室流出道。
病例5 男性，62歲，突發(fā)心動(dòng)過速1h，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病。該患者的心電圖（圖26-29）診斷是什么？有何依據(jù)（請(qǐng)按肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則、六步法、積分法回答）。實(shí)戰(zhàn)病例5精解：
【心電圖特征】
常規(guī)心電圖（圖26-29）顯示QRS波群寬大畸形，時(shí)間0.18s，R′-R′間期0.35s，頻率171次/min；
Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈單相R型，Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間0.09s， aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)均呈單相QS型，下降支頓挫，與下壁導(dǎo)聯(lián)QRS′主波方向相反；
V1導(dǎo)聯(lián)呈rsr′型（前2個(gè)搏動(dòng)出現(xiàn)Q波，可能與基線漂移有關(guān)），r波時(shí)間0.05s，r-S間期0.08s。
符合肢體導(dǎo)聯(lián)反向法則中第2、3條，符合六步法中第2、3、5步（V1導(dǎo)聯(lián)波形兩個(gè)特征），積分法2分（第2、6條）。
【心電圖診斷】
陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（（171次/min）），提示起源于左冠狀動(dòng)脈竇。
病例6 男性，35歲，突發(fā)心動(dòng)過速2h，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病。該患者的心電圖（圖26-30）診斷是什么？有何依據(jù)（請(qǐng)按六步法、積分法回答）。實(shí)戰(zhàn)病例6精解：
【心電圖特征】
常規(guī)心電圖（圖26-30）顯示V1～V3導(dǎo)聯(lián)竇性P波落在QRS-T波群不同部位上，其P-P間期0.68s，頻率88次/min，PtfV1絕對(duì)值約0.08mm.s；
QRS波群寬大畸形，時(shí)間0.16s，其R′-R′間期0.55s，頻率109次/min；
aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型，V1導(dǎo)聯(lián)呈rs型，r波時(shí)間0.05s，V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R/S＜1。
符合六步法中第3、6步、積分法3分（第1、3條）。
【心電圖診斷】
①竇性心律；
②PtfV1絕對(duì)值增大，提示左心房負(fù)荷過重或左心房肥大，請(qǐng)結(jié)合臨床；
③陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（109次/min），提示起源于左后分支附近；
③干擾性房室分離。
病例7 女性，19歲，突發(fā)心動(dòng)過速2h。該患者的心電圖（圖26-31）診斷是什么？有何依據(jù)（請(qǐng)按六步法、積分法回答）。實(shí)戰(zhàn)病例7精解：
【心電圖特征】
常規(guī)心電圖（圖26-31）顯示QRS波群寬大畸形呈類右束支阻滯圖形，時(shí)間0.12s，R′-R′間期0.27s，頻率222次/min；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，為無人區(qū)電軸（ 269°），SⅢ＞SⅡ，RaVL＞RⅠ；aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型；V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，R波挫折，V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r/S＜1。
符合六步法中第1、3、5、6步、積分法2分（第3、5條）。
【心電圖診斷】
分支型室性心動(dòng)過速（222次/min），提示起源于左后分支附近。
病例8 男性，44歲，突發(fā)心動(dòng)過速3h，臨床診斷：心動(dòng)過速型心肌病。該患者的心電圖（圖26-32）診斷是什么？有何依據(jù)（請(qǐng)按六步法回答）。實(shí)戰(zhàn)病例8精解：
【心電圖特征】
常規(guī)心電圖（圖23-32）未見竇性P波，QRS波群呈類右束支、左前分支阻滯圖形，時(shí)間0.12s ，R′-R′間期0.38s，頻率158次/min，為分支型室性心動(dòng)過速；
aVR導(dǎo)聯(lián)Q波0.04～0.05s，V6導(dǎo)聯(lián)r/S＜1；
除每個(gè)導(dǎo)聯(lián)R3搏動(dòng)無逆行P—波跟隨外，其余搏動(dòng)均有逆行P—波跟隨，且R′-P—間期由0.15s→0.17s→逆行P—波消失，周而復(fù)始，致P—-P—間期呈0.41、0.75s短長(zhǎng)交替出現(xiàn)。
符合六步法中第3、6步。
【心電圖診斷】
陣發(fā)性分支型室性心動(dòng)過速（158次/min）伴室房逆?zhèn)?:2二度Ⅰ型阻滯，提示起源于左后分支或其附近。
病例9 男性，31歲，突發(fā)心動(dòng)過速1h，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病。該患者的心電圖（圖26-33）診斷是什么？有何依據(jù)（請(qǐng)按六步法回答）。實(shí)戰(zhàn)病例9精解：
【心電圖特征】
常規(guī)心電圖（圖26-33）未見竇性P波，QRS波群寬大畸形呈類右束支阻滯圖形，時(shí)間0.12s，其R′-R′間期0.25～0.26s，頻率231～240次/min；
Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均呈單相Qr型，電軸 251°；
V1導(dǎo)聯(lián)呈R型。
符合六步法中第1、5步、積分法1分（第5條）。
【心電圖診斷】
陣發(fā)性極速型室性心動(dòng)過速（231～240次/min）。
本文內(nèi)容來源于何方田老師編寫的《危急重癥心電圖學(xué)》
