由橫結(jié)腸中段開(kāi)始沿橫結(jié)腸系膜前后葉間隙向左側(cè)拓展（圖2），向左完整切除大網(wǎng)膜。暴露大網(wǎng)膜時(shí)，助手右抓鉗、術(shù)者左手抓鉗鉗夾網(wǎng)膜組織并向上提拉，助手右手輕夾橫結(jié)腸并向下?tīng)坷纬扇菭坷?，分離過(guò)程中使大網(wǎng)膜的橫結(jié)腸緣張緊平展，通過(guò)交替更換提拉大網(wǎng)膜與結(jié)腸位點(diǎn)，在移動(dòng)中形成較好的分離平面，沿橫結(jié)腸系膜前后葉之間快速分離。

圖2 沿橫結(jié)腸系膜前后葉間隙向左側(cè)拓展

抵達(dá)胰尾后減慢分離與拓展速度，仔細(xì)分辨胰尾邊界，此處胰尾后間隙較胰尾前間隙疏松，游離面過(guò)深，極易進(jìn)入胰尾后間隙。緊貼胰腺固有筋膜前方沿胰腺走行方向剝離胰腺被膜，至胰腺上緣（圖3），沿脾動(dòng)脈末端向脾門(mén)方向拓展很容易到達(dá)網(wǎng)膜左血管根部，沿此血管表面的解剖間隙將其裸化，于網(wǎng)膜左血管向脾下極分支發(fā)出后結(jié)扎并切斷，完成4sb組淋巴結(jié)的清掃（圖4）。

圖4 網(wǎng)膜左血管周?chē)?br>

左半?yún)^(qū)完成后，此時(shí)助手右手牽拉胰胃韌帶，左手牽拉橫結(jié)腸，術(shù)者左手牽拉大網(wǎng)膜依舊形成三角牽拉，用超聲刀以鈍性與銳性分離的方式繼續(xù)沿橫結(jié)腸系膜前后葉之間、胰腺背膜向右側(cè)拓展（圖5、圖6）。

圖6 游離胰腺背膜右半

以胰腺頭部為指引，“U”形操作向網(wǎng)膜右靜脈根部合圍，于網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎并切斷（圖7）。

圖7 結(jié)扎網(wǎng)膜右靜脈

繼續(xù)向頭側(cè)、圍繞網(wǎng)膜右動(dòng)脈與幽門(mén)下動(dòng)脈根部行小“U”形合圍，于根部結(jié)扎并切斷血管（圖8）。此處需注意的是：（1）動(dòng)靜脈應(yīng)分別結(jié)扎，因網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈之間經(jīng)常存在小的淋巴結(jié)；（2）因?yàn)?i組淋巴結(jié)與胰腺外觀形態(tài)類(lèi)似，處理需更謹(jǐn)慎，操作面過(guò)深容易損傷胰腺，過(guò)淺容易造成清掃不徹底。

圖8 結(jié)扎網(wǎng)膜右動(dòng)脈

處理完幽門(mén)下區(qū)后助手右手向上牽拉胰胃韌帶，左右向下壓平胰腺，解放術(shù)者雙手。術(shù)者左手牽拉胰腺被膜，超聲刀繼續(xù)向頭側(cè)拓展。到達(dá)胰腺上緣后，以肝總動(dòng)脈為指引拓展（此處操作盡量以超聲刀銳性分離為主，鈍性分離會(huì)造成小血管出血或淋巴結(jié)破損），于冠狀靜脈根部結(jié)扎并切斷。左側(cè)向上達(dá)腹段食道，右側(cè)沿胃十二指腸動(dòng)脈向頭側(cè)解剖至胃右動(dòng)脈起始部。至此，后入路右半?yún)^(qū)拓展完成（圖9）。

圖9 后入路胰腺上區(qū)淋巴結(jié)廓清

助手右手向上牽拉肝圓韌帶，左手向左下?tīng)坷改c球部，暴露肝十二指腸韌帶。解剖肝十二指腸韌帶，切斷并結(jié)扎幽門(mén)前靜脈，于胃右動(dòng)靜脈根部結(jié)扎并切斷。此時(shí)，術(shù)者向右牽拉肝固有動(dòng)脈，助手右手向左側(cè)牽拉肝胃韌帶，用超聲刀清掃12a組淋巴結(jié)。最后，切除肝胃韌帶，裸化胃體小彎側(cè)至責(zé)門(mén)，結(jié)扎并切斷胃左動(dòng)脈（圖10）。至此，腹腔鏡下右站位D2 CME根治性遠(yuǎn)端胃切除完成。

圖10 前入路結(jié)扎胃左動(dòng)脈

（1）我們采用后入路時(shí)并未切斷胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，因?yàn)橛猩俨糠秩讼忍齑嬖诟备蝿?dòng)脈，甚至肝固有動(dòng)脈先天性起源于腹腔動(dòng)脈干或胃左動(dòng)脈，這種情況容易導(dǎo)致不可逆性誤損傷。

（2）許多學(xué)者清掃胰腺上緣淋巴結(jié)時(shí)先離斷十二指腸，我們之所以未離斷十二指腸是因?yàn)椴捎糜覀?cè)站位前后入路結(jié)合的方式清掃胰腺上緣淋巴結(jié)，并未因胃的阻擋而增加手術(shù)難度，而且從經(jīng)濟(jì)角度講也更利于醫(yī)療成本的控制。

（3）文中我們很少提及某某淋巴結(jié)清掃的話(huà)題，因?yàn)槿绻覀儼凑誄ME的原則施術(shù)，根本無(wú)需刻意尋找淋巴結(jié)或血管，走在正確的解剖層次中，基本上所有的淋巴結(jié)都在游離面之上，而血管根部更容易顯露。

（4）右側(cè)站位的最大優(yōu)勢(shì)是可充分解放術(shù)者的雙手，尤其精細(xì)解剖時(shí)，可最大程度地避免副損傷、出血等情況。

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)采取左側(cè)站位或右側(cè)站位各有優(yōu)劣。如術(shù)者采取左側(cè)站位，助手器械與肝臟呈平行關(guān)系，因此無(wú)需懸吊肝臟且更利于挑起肝臟，降低了肝臟被戳傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，分離融合筋膜間隙及清掃No.6過(guò)程中，左側(cè)站位也較右側(cè)站位更得心應(yīng)手。筆者在操作中深刻體會(huì)到“慢即是快”，走在正確的解剖層次中“小步慢跑”，術(shù)者、助手勤換牽拉部位，避免不必要的鈍性分離，保持術(shù)野的清晰、潔凈，利于手術(shù)的順利實(shí)施。