作者：黃昌明  林建賢

單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃外科

為了安全、有效地施行腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃手術(shù)，選擇合理的手術(shù)操作入路是保障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。而關(guān)于手術(shù)入路的選擇目前尚存爭(zhēng)議， 有研究建議采用右側(cè)入路的方法以更接近開(kāi)腹手術(shù)的操作，可以讓腹腔鏡外科醫(yī)師更快適應(yīng)，并且縮 短學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)全程術(shù)者與助手不需要交換位置， 扶鏡手也能處于一個(gè)穩(wěn)定、舒適的位置。相反，有研究則采用左側(cè)入路的方法，認(rèn)為該入路更符合腹腔 鏡下胃癌根治術(shù)由近及遠(yuǎn)、從左往右、由下至上的特 點(diǎn)；特別是門(mén)靜脈的顯露，左側(cè)入路操作更方便。另外，也有研究采用中間入路的方法，其將結(jié)直腸手術(shù)的推薦徑路-中間入路，應(yīng)用于腹腔鏡胃手術(shù)中， 順著胰腺包膜向上游離胃后血管，形成一個(gè)隧道，然后助手在胃后壁將胃托起，認(rèn)為此種操作有利于完 全清掃其周?chē)馨徒Y(jié)，并減少術(shù)中出血。本課題組認(rèn)為在腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，不同的區(qū)域 其解剖特點(diǎn)、淋巴回流方式均不同，術(shù)者的站位也是可以變化的，不同的區(qū)域采用不同的入路，以更好的完成胃周淋巴結(jié)的清掃。故本文結(jié)合本課題組的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)資料探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴 結(jié)清掃手術(shù)入路的合理選擇。

胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般是依據(jù)癌灶的原發(fā)部位，按其淋巴引流途徑，由淺入深、由近及遠(yuǎn)地沿淋巴管逐站轉(zhuǎn)移。而胃周淋巴結(jié)的引流，一般與胃周血管伴行最終匯入乳糜池。故腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃的過(guò)程也是胃周血管的暴露與裸化過(guò)程。熟識(shí)胃 周血管的解剖對(duì)于安全有效地施行腹腔鏡胃癌淋巴 結(jié)清掃術(shù)具有重要意義。胃的血供主要來(lái)自腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)，其圍繞著胰腺周?chē)?。因此，胰腺是定位和裸化血管的解剖中心。由右向左，在胰頭表面及其下緣處有胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈及其分支；胰體處的胰腺上緣有腹腔動(dòng)脈及其三大分支：脾動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，后者又分出胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈；而在胰尾附近有胃網(wǎng)膜左血管、脾葉血管和胃短血管。

在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，除了必須 詳細(xì)了解和認(rèn)識(shí)這些血管的正常解剖位置及走行 外，亦應(yīng)認(rèn)識(shí)其變異的情況。若對(duì)血管解剖變異認(rèn)識(shí)不足，常會(huì)導(dǎo)致變異血管損傷出血，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。本課題組在總結(jié)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃外科 3 000 余例腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床實(shí)踐中，對(duì)胃周血管解剖變異情況進(jìn)行總結(jié)，如胃網(wǎng)膜右靜脈的不同匯入方式、肝 總動(dòng)脈缺如的血管分型、冠狀靜脈的走行變異以及脾葉血管分型等，為腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的運(yùn)用提供了較好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，也是手術(shù)安全、有效開(kāi)展的重要保證。

手術(shù)入路的選擇須與患者體位、術(shù)者站位、淋巴 結(jié)清掃順序等相適應(yīng)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)由于其器 械操作的特點(diǎn)，其在臨床實(shí)踐中患者的體位、術(shù)者的 站位和淋巴結(jié)清掃順序等具有一定的特殊性。

1.患者的體位

在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，采用適當(dāng)?shù)幕颊唧w位 對(duì)術(shù)中暴露非常重要。本課題組通常采用仰臥位， 兩腿分開(kāi)，呈“人”字形。手術(shù)臺(tái)尾端向下傾斜 10°～ 20°，呈頭高腳底位，使小腸等組織移向下腹部，利于 上腹部手術(shù)野的暴露，尤其是在胰腺上緣區(qū)淋巴結(jié) 清掃過(guò)程中，頭高腳底體位使術(shù)者左手器械與身體 縱軸的角度增大，便于術(shù)者下壓胰腺組織，更好的顯 露胰腺上緣后方的血管和脂肪淋巴組織。當(dāng)行脾門(mén) 淋巴結(jié)清掃時(shí)，保持患者頭高腳低位置，但應(yīng)向右側(cè) 傾斜 20°～30°，如此可使腸管和網(wǎng)膜移向右下腹，有 利于脾門(mén)區(qū)域術(shù)野的暴露。

2.術(shù)者的站位 

通常主刀醫(yī)師位于患者的左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手站立于患者兩腿之間。在行脾門(mén)淋巴 結(jié)清掃術(shù)時(shí)主刀醫(yī)師位于患者兩腿之間，助手及扶 鏡手均位于患者右側(cè)，扶鏡手位于助手右后方。

3.淋巴結(jié)清掃順序 

腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃的原則遵循自下而上、由右及左、先大彎后小彎的順序進(jìn)行操作。具體步驟如 下：1）遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：No.6→No.11p、7、9→No.3、1→ No.8a、5、12a→No.4sb；2）全胃切除術(shù)：No.6→No.11p、7、9→No.8a、5、12a→No.1→No.4sb→No.10、11d→No.2。 這種淋巴結(jié)清掃順序的優(yōu)點(diǎn)在于避免了手術(shù)體位頻繁 變動(dòng)，減少了對(duì)病變胃壁組織的鉗夾和翻動(dòng)，術(shù)野暴露 好，并可使需分離的組織由下而上連成一片，最大限度 地遵循了“整塊切除”的原則。

1.幽門(mén)下區(qū)域采用中結(jié)腸靜脈入路

在幽門(mén)下區(qū)分離橫結(jié)腸系膜前葉時(shí)，首先顯露 中結(jié)腸靜脈，沿著中結(jié)腸靜脈表面向胰腺下緣方向 顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，清掃裸化胃網(wǎng)膜右靜脈周?chē)?脂肪淋巴組織。而后離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，沿胰頭表 面向幽門(mén)方向即可顯露和裸化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，于根 部裸化并離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈即可完全清掃幽門(mén)下區(qū) 淋巴結(jié)。

該入路的選擇具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）右側(cè)橫結(jié)腸上 緣的橫結(jié)腸系膜前后葉之間的融合間隙即位于中結(jié) 腸靜脈的表面，中結(jié)腸靜脈位置較淺表，且靜脈的紫 藍(lán)色很容易與周?chē)窘M織鑒別，術(shù)中易于找尋；2） 該融合間隙內(nèi)含疏松結(jié)締組織，有利于橫結(jié)腸系膜 前葉的分離。

2.胰腺上緣區(qū)域采用脾動(dòng)脈干近端入路 

清掃胰腺上緣區(qū)域淋巴結(jié)時(shí)，首先從胃胰皺襞左側(cè)進(jìn)入胰腺上緣的胰后間隙，顯露脾動(dòng)脈干，清掃 No.11p 淋巴結(jié)，而后由左向右依次清掃 No.7、9、8a 等 淋巴結(jié)。

脾動(dòng)脈干起始段的解剖位置相對(duì)恒定，變異較 少，且其通常與胰腺上緣的距離最近，剝離胰腺包膜 后易顯露該段血管。并且胃胰皺襞左側(cè)與脾動(dòng)脈干 近端之間的區(qū)域血管較少，故出血風(fēng)險(xiǎn)較小，有利于 手術(shù)的開(kāi)展。以脾動(dòng)脈干為解剖標(biāo)志向右側(cè)可較 容易顯露腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈。此外，結(jié) 合本課題研究成果及文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，No.11p 淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移率是胰腺上緣區(qū)淋巴結(jié)組別中最低的，清掃難度 較小。

3.脾門(mén)區(qū)域采用左側(cè)入路

從患者左側(cè)的胰尾部上緣分離胰腺被膜進(jìn)入胰后間隙，顯露脾下葉血管及胃網(wǎng)膜左血管，裸化并結(jié) 扎胃網(wǎng)膜左血管根部，清掃 No.4sb；而后沿脾動(dòng)脈干 中部向脾門(mén)方向完成 No.11d 和 No.10 淋巴結(jié)清掃。

胰尾處的胰腺被膜相對(duì)疏松，分離后較容易進(jìn) 入胰后間隙，顯露脾下葉血管和胃網(wǎng)膜左血管。而 胃網(wǎng)膜左血管離斷后，能夠使大網(wǎng)膜的游離更充分， 有利于脾門(mén)區(qū)手術(shù)平面的展開(kāi)，為下一步淋巴結(jié)的 清掃創(chuàng)造有利條件。同時(shí)與該手術(shù)入路相適應(yīng)，本 課題組總結(jié)出一套較為行之有效的腹腔鏡保脾脾門(mén) 淋巴結(jié)清掃方法-“黃氏三步法”：第一步為脾下 極區(qū)域淋巴結(jié)清掃，超聲刀沿胰尾處顯露脾下葉血 管，在根部裸化并離斷胃網(wǎng)膜左血管，而后再離斷 1～2 支胃短血管；第二步為脾動(dòng)脈干區(qū)域淋巴結(jié)清 掃，沿脾動(dòng)脈干中部向脾門(mén)方向清掃 No.11d 淋巴結(jié)， 并裸化脾中葉血管及 2～3 支胃短血管；第三步為脾 上極區(qū)域淋巴結(jié)清掃，沿脾上極附近裸化脾上葉血 管，并離斷最后 1 支胃短血管，完成脾門(mén)淋巴結(jié)清掃。通過(guò)這種循序漸進(jìn)的分步操作，使手術(shù)操作程 序化，并且手術(shù)過(guò)程中助手配合主刀醫(yī)師，通過(guò)特定 的牽拉暴露，顯露手術(shù)區(qū)域。該團(tuán)隊(duì)配合的模式也 極大降低了原本復(fù)雜手術(shù)的難度，提高手術(shù)效率，且 易于推廣和教學(xué)，使腹腔鏡下常規(guī)對(duì)進(jìn)展期胃中上 部癌進(jìn)行保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃成為可能。

綜上所述，腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)難度較大， 其規(guī)范化的實(shí)施任重道遠(yuǎn)。而腹腔鏡胃癌根治術(shù)的 施行也具有一定的適應(yīng)證，其在早期胃癌中的應(yīng)用 已經(jīng)明確，是早期胃癌患者可以選擇的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方 式之一；有關(guān)進(jìn)展期胃癌患者的腹腔鏡手術(shù)目前正 在探索階段，也有許多前瞻性研究正在進(jìn)行，但尚無(wú) 最終結(jié)果。故進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)需慎重，尤 其是在初期開(kāi)展該技術(shù)的中心，應(yīng)盡量選擇較早期 的病例，以更好地渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線，保證手術(shù)的質(zhì)量。 為更好地掌握該技術(shù)，采用合理的手術(shù)入路非常重 要，需要術(shù)者具有較好的胃周血管解剖基礎(chǔ)，選擇與 患者體位、術(shù)者站位和淋巴結(jié)清掃順序相適應(yīng)的手 術(shù)入路，采用程序化的手術(shù)步驟和配合，以更好地發(fā) 揮腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，使患者受益。

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