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自1994年日本學(xué)者Kitano等[1]報(bào)道首例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)以來(lái)，腹腔鏡胃癌手術(shù)逐步得到開(kāi)展，且隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)器械的發(fā)展，在我國(guó)某些技術(shù)相對(duì)成熟的單位，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已逐步由早期胃癌擴(kuò)大到局部進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)。在手術(shù)發(fā)展的歷程中，術(shù)者的站位幾經(jīng)改變，目前常見(jiàn)的站位包括左側(cè)站位、右側(cè)站位及中間站位。左側(cè)站位是指主刀者站在患者左側(cè)、助手站在患者右側(cè)、扶鏡手站在患者兩腿之間的一種手術(shù)團(tuán)隊(duì)布局，主要手術(shù)步驟由主刀者站在患者左側(cè)完成；而右側(cè)站位則相反，主要手術(shù)步驟是站在患者右側(cè)完成；完全中間站位并不多見(jiàn)，多數(shù)腔鏡醫(yī)師僅在手術(shù)的某個(gè)步驟站在兩腿之間以方便操作。目前，日、韓等國(guó)醫(yī)師多采用右側(cè)站位，我國(guó)醫(yī)師多采用左側(cè)站位。筆者根據(jù)多年的腹腔鏡胃癌手術(shù)臨床實(shí)踐，認(rèn)為左側(cè)站位具有以下優(yōu)勢(shì)。 無(wú)論是遠(yuǎn)端胃還是全胃切除D2淋巴結(jié)清掃，其重點(diǎn)和難點(diǎn)都在于清掃幽門(mén)上下和胰腺上緣的No.5、No.6、No.7、 No.8a、No.9、No.11和No.12a淋巴結(jié)，也就是說(shuō)絕大部分淋巴清掃任務(wù)集中在患者右上腹及胰腺上區(qū)域。左側(cè)站位遵循從左到右、由下往上和先后再前的手術(shù)思路[2]。首先清掃左下區(qū)域(No.4sb和No.4d)淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)向右側(cè)，清掃幽門(mén)下No.6淋巴結(jié)。繼而以胃十二指腸動(dòng)脈為標(biāo)志，從胰頸下緣過(guò)渡到胰腺上緣，裸化十二指腸上壁。此時(shí)可橫斷十二指腸，并以胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal arteria ， GDA)及肝固有動(dòng)脈為標(biāo)志，在其前方游離肝十二指腸韌帶前葉并清掃No12a淋巴結(jié)，然后在胰腺上緣進(jìn)入到血管鞘外層面，完成對(duì)No.8a、No.9、No.11及No.7淋巴結(jié)的清掃。由此可見(jiàn)，左側(cè)站位除了No.11d和No.10等少數(shù)位于左側(cè)區(qū)域的淋巴結(jié)由于離主操作孔太近，清掃較為困難以外，其余各組淋巴結(jié)均遠(yuǎn)離主操作孔，實(shí)施操作時(shí)符合人體工程學(xué)，淋巴清掃相對(duì)順手。這樣的手術(shù)流程設(shè)計(jì)符合腔鏡手術(shù)時(shí)主操作孔'遠(yuǎn)離目標(biāo)'的總原則，利于胃癌的淋巴清掃。 與日韓等國(guó)不同，我國(guó)胃癌的流行病學(xué)特點(diǎn)是進(jìn)展期病例多，早期患者不到20%[3]。因此，大部分患者病灶不小，且多有腫大、融合的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。與早期患者相比，進(jìn)展期患者的腹腔鏡手術(shù)難度和挑戰(zhàn)更大，更加需要密切的團(tuán)隊(duì)配合。對(duì)于這些復(fù)雜的病例，左側(cè)站位時(shí)，助手能幫助把術(shù)野良好地顯露并使主刀者兩手充分解放出來(lái)，以便當(dāng)遇到困難情況(如融合淋巴結(jié)、出血等)時(shí)，主刀者可從容不迫地進(jìn)行處理，使手術(shù)過(guò)程流暢而簡(jiǎn)單，充滿了配合的美感。而如果選擇右側(cè)站位，則對(duì)助手要求不高，往往靠主刀者自己左手提起血管鞘外組織，右手沿血管鞘外層面游離，助手僅僅做些簡(jiǎn)單的牽引或顯露動(dòng)作即可，簡(jiǎn)單的病例尚可應(yīng)對(duì)，一旦碰到復(fù)雜情況，由于少了助手的一只手來(lái)幫忙，就難以得心應(yīng)手了。此外，由于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的可行性及遠(yuǎn)期療效目前還在進(jìn)行臨床研究[4]。一方面，為確保研究質(zhì)量，也需要有一個(gè)配合熟練的團(tuán)隊(duì)。另一方面，與日、韓等國(guó)的診療模式不同，他們的胃癌手術(shù)大多由一位主診醫(yī)師帶領(lǐng)進(jìn)修醫(yī)師、甚至是器械護(hù)士完成，人員相對(duì)不固定，缺乏一個(gè)給力的助手；而我國(guó)大部分醫(yī)院采用的是醫(yī)療組的工作模式，系醫(yī)療小組而非某個(gè)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)患者診療，醫(yī)療組內(nèi)三級(jí)醫(yī)師健全，有長(zhǎng)期合作的基礎(chǔ)，手術(shù)也多由各級(jí)醫(yī)師一起上臺(tái)參與，配合起來(lái)更加默契嫻熟。因此，無(wú)論從我國(guó)病例特點(diǎn)、還是醫(yī)生工作模式角度看，左側(cè)站位更適合于中國(guó)的實(shí)際國(guó)情。 左側(cè)站位在淋巴清掃時(shí)，不論是在左側(cè)區(qū)域還是在右側(cè)區(qū)域，都需要助手更多地參與而不是簡(jiǎn)單地充當(dāng)'支架'作用，尤其是在胰腺上緣進(jìn)行No.7、No.8、No.9及No.11淋巴清掃時(shí)，助手能幫助把胰腺上緣血管鞘外組織提起，同時(shí)將胰腺向患者尾側(cè)牽拉，在顯露和保持術(shù)野的同時(shí)助手的右手還可以做些精細(xì)的輔助工作，相當(dāng)于主刀的'第三只手'。這對(duì)于培養(yǎng)助手腔鏡下的空間把握和手眼配合能力大有裨益，為其將來(lái)開(kāi)展復(fù)雜腔鏡手術(shù)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由此可見(jiàn)，左側(cè)站位對(duì)助手要求更高，強(qiáng)調(diào)助手更多地參與，對(duì)培養(yǎng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)、指導(dǎo)廣大年輕醫(yī)師更有幫助。雖然我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)正在普及，然而，青年外科醫(yī)師成長(zhǎng)的主要通道依然是'師傅帶徒弟'的模式，左側(cè)站位的腔鏡胃癌手術(shù)給予青年醫(yī)師助手更大的參與度，非常有利于手術(shù)技能的代際傳遞和分享，這在教學(xué)醫(yī)院具有更為重要的意義。 多年的臨床和培訓(xùn)實(shí)踐及CLASS-01研究數(shù)據(jù)證明：左側(cè)站位的腹腔鏡胃癌手術(shù)是安全可行、易于推廣的。筆者單位2004年起開(kāi)展腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床實(shí)踐和培訓(xùn)推廣，一直采取左側(cè)站位的手術(shù)方式。我們單中心的數(shù)據(jù)提示，左側(cè)站位結(jié)合合理的手術(shù)流程設(shè)計(jì)，20例左右即可度過(guò)腹腔鏡胃癌D2手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[5]?；谧髠?cè)站位模式的'南方醫(yī)院腹腔鏡胃癌根治術(shù)培訓(xùn)課程'獲得了英國(guó)皇家外科學(xué)院(RCS)認(rèn)證。10余年來(lái)培訓(xùn)了來(lái)自海內(nèi)外的同行3 000余名，技術(shù)推廣應(yīng)用到全國(guó)各地的大型三甲醫(yī)院，有效地推動(dòng)了腹腔鏡進(jìn)展期胃癌外科的進(jìn)步與普及。2009年，我們牽頭成立了中國(guó)腹腔鏡胃癌外科研究組(CLASS)， 2012年啟動(dòng)了腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)照的CLASS-01研究，由國(guó)內(nèi)14家醫(yī)院共15位知名專家實(shí)施，其初步結(jié)果已證實(shí)：由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的專家團(tuán)隊(duì)實(shí)施腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌是安全可行的，手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為D2合格水平的例數(shù)超過(guò)98%，相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)還具有更少的出血、更短的下地活動(dòng)時(shí)間、更快的腸道功能恢復(fù)和更短的住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)[6]。'事實(shí)勝于雄辯'！我們不僅從上述培訓(xùn)和臨床研究的數(shù)據(jù)一目了然地看出左側(cè)站位的優(yōu)勢(shì)，也可從近10余年來(lái)中、日、韓等國(guó)專家的現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)演示中，生動(dòng)地感悟左側(cè)站位腹腔鏡胃癌手術(shù)又快又好的藝術(shù)魅力！ 綜上，如果助手和手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合熟練且有經(jīng)驗(yàn)的話，主刀者左側(cè)站位對(duì)于實(shí)施腹腔鏡胃癌手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，更適合于操作復(fù)雜困難的病例，更適合于我國(guó)國(guó)情，更適合于醫(yī)師的培訓(xùn)和推廣。當(dāng)然，具體采用何種站位方式，要根據(jù)患者手術(shù)的難易程度以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)人手是否足夠等具體情況來(lái)選擇，不論是哪種站位方式，都不可避免地會(huì)存在臟器阻擋造成的游離'死角'，這就需要更加有效地牽拉和顯露以及更加密切配合的團(tuán)隊(duì)來(lái)消滅這些'死角'，達(dá)到完美清掃，最終使手術(shù)更加安全和高效。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2016-06-15） （本文編輯：卜建紅 ） 手術(shù)入路的合理選擇是腹腔鏡胃癌手術(shù)順利施行的前提和保障。這其中涉及到患者的體位、術(shù)者的站位、Trocar安放的位置以及胃游離和淋巴結(jié)清掃的先后順序及方法[1]。就術(shù)中站位而言，目前常用的包括左側(cè)站位、中間站位及右側(cè)站位[1,2]。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者采用中間站位或左側(cè)站位。而日韓學(xué)者，尤其是韓國(guó)學(xué)者更青睞于右側(cè)站位。筆者在臨床實(shí)踐中亦采用右側(cè)站位，現(xiàn)結(jié)合實(shí)踐中的體會(huì)談?wù)動(dòng)覀?cè)站位的優(yōu)勢(shì)。 在腹腔鏡胃癌手術(shù)中，術(shù)者如采用右側(cè)站位，則與開(kāi)腹手術(shù)站位相同，符合術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣。在手術(shù)步驟和順序方面與開(kāi)腹手術(shù)類似，可直接借鑒開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線。由于游離胃及清掃淋巴結(jié)的步驟也與開(kāi)腹手術(shù)類似，可最大程度地避免反復(fù)翻動(dòng)胃，一定程度上可降低癌細(xì)胞脫落種植的風(fēng)險(xiǎn)。此外，不必像其他站位有時(shí)需交換主刀與助手位置，術(shù)者多能全程采取右側(cè)站位，從而簡(jiǎn)化了流程和節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。 腔鏡器械的運(yùn)動(dòng)平面與擬操作平面的長(zhǎng)軸平行或夾角較小時(shí)，最便于腔鏡下視野的暴露及手術(shù)操作，能量器械的工作面能最大程度地與待切割的組織接觸。相反，則不利于腔鏡下的操作，且器械有可能阻擋術(shù)者的操作視野，使暴露更困難，甚至由于腹腔鏡下二維視覺(jué)的干擾而導(dǎo)致器官、血管的副損傷。 在腹腔鏡胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，胰腺是重要的解剖定位標(biāo)志，位置固定且容易識(shí)別。胃癌的淋巴結(jié)清掃主要圍繞胰腺附近的血管進(jìn)行，故胰腺是尋找和定位血管以及淋巴結(jié)清掃的重要標(biāo)志。尤其在D2淋巴結(jié)清掃中，對(duì)胰腺上緣淋巴結(jié)的清掃是手術(shù)操作中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。胰腺是長(zhǎng)條形器官，長(zhǎng)軸平行于軀體的冠狀面；而D2淋巴結(jié)清掃中所涉及的肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈等主要血管的走形沿著胰腺上緣，亦平行于軀體的冠狀面。如術(shù)者采用右側(cè)站位，能量器械自右向左進(jìn)行操作，與軀體冠狀面間的夾角較小。故此時(shí)，器械的運(yùn)動(dòng)平面與擬操作平面的長(zhǎng)軸夾角較小，清掃野位于主刀前方，術(shù)者操作順手，無(wú)需扭轉(zhuǎn)頭部、身體與手腕，術(shù)中也不必更換位置，使手術(shù)更順暢。同時(shí)，術(shù)者與助手的器械能保持一定角度，避免相互干擾，手術(shù)視野也更開(kāi)闊。而采用左側(cè)站位或中間站位，器械的運(yùn)動(dòng)平面與擬操作平面的長(zhǎng)軸夾角較大，器械運(yùn)動(dòng)受限于較小的角度，能量器械的工作面不易咬合組織。有時(shí)術(shù)者甚至需反手操作，使操作難度增加[1]。 清掃No.4sb及No.4sa淋巴結(jié)時(shí)，如采用左側(cè)入路游離胃脾韌帶時(shí)，胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管根部將位于主操作孔左上方，勢(shì)必需反手進(jìn)行操作，器械的指向性降低，其活動(dòng)角度也受限，影響能量器械工作面對(duì)組織的咬合，且易引起術(shù)者腕部疲勞。故有時(shí)術(shù)者不得不采取更換站位的辦法以便更好地清掃淋巴結(jié)，影響了手術(shù)的流暢度。 No.6淋巴結(jié)沿胃網(wǎng)膜右血管排列，術(shù)中胃網(wǎng)膜右血管蒂被牽拉后，淋巴結(jié)呈腹背側(cè)方向排列。右側(cè)站位操作時(shí)，能量器械可自胰腺下緣沿血管向十二指腸球部下壁進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，此時(shí)能量器械的行進(jìn)方向與胃網(wǎng)膜右血管走形間的夾角較小，有利于視野的暴露及對(duì)淋巴結(jié)的清掃，也有助于避免損傷胃網(wǎng)膜右血管而導(dǎo)致出血。同時(shí)能量器械的行進(jìn)方向與十二指腸降段間的夾角也小，在將No.6淋巴結(jié)游離往上翻時(shí)，有利于避免損傷十二指腸腸壁。而左側(cè)站位，能量器械的行進(jìn)方向與胃網(wǎng)膜右血管及十二指腸降段的走形均呈垂直趨勢(shì)，容易誤傷相應(yīng)器官或血管，且不利于視野的暴露及淋巴結(jié)清掃。此外，左側(cè)站位在游離十二指腸后壁以及暴露胃十二指腸動(dòng)脈時(shí)，也存在同樣的問(wèn)題。 如考慮腔鏡下離斷十二指腸，右側(cè)站位術(shù)者可非常方便地通過(guò)左下腹或右下腹的Trocar來(lái)調(diào)整十二指腸被切斷的角度；而左側(cè)站位者如欲沿十二指腸球部下壁往上壁方向離斷，角度則受到非常大的限制。清掃No.7、 No.8a、No.9和No.11p淋巴結(jié)時(shí)，如不事先切斷十二指腸，則需助手全程將胃上抬繃直胃胰皺襞。如胃胰皺襞張力不夠?qū)⒂绊戇@幾組淋巴結(jié)的清掃。因此，為更好暴露此區(qū)，左側(cè)站位術(shù)者的助手通常需使用兩把腹腔鏡器械經(jīng)右側(cè)來(lái)上抬胃；而術(shù)者左手的器械需用來(lái)下壓胰腺，僅能靠右手的能量器械進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。右側(cè)站位時(shí)，助手右手器械可直接垂直于胃長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)，上抬時(shí)胃受力面積較大，故可僅用一把器械上抬胃就能比較好地繃直胃胰皺襞；而左手的器械則可用來(lái)下壓胰腺。這樣就能讓術(shù)者左手器械解放出來(lái)協(xié)助對(duì)淋巴結(jié)的牽拉，使清掃更容易及更完全。如事先切斷十二指腸，此時(shí)胃及網(wǎng)膜將被置于腹腔左側(cè)，對(duì)于右側(cè)站位者操作由右往左進(jìn)行，不會(huì)受到胃及大網(wǎng)膜的阻擋，手術(shù)視野及操作空間均比較開(kāi)闊，這在肥胖患者身上尤為明顯。相反，左側(cè)站位者由左往右操作則視野暴露相對(duì)較困難。此外，對(duì)No.7、No.8a、No.9和No.11p淋巴結(jié)的清掃主要是沿著肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈進(jìn)行。因此，右側(cè)站位者能量器械的行進(jìn)方向與兩支動(dòng)脈的走形夾角較小，有助于淋巴結(jié)的清掃，同時(shí)也能減少能量器械工作面與血管外膜的接觸，從而降低術(shù)中出血或遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。相反，左側(cè)站位者能量器械行進(jìn)方向與兩支動(dòng)脈的走形相垂直，對(duì)淋巴脂肪組織的咬合相對(duì)困難，同時(shí)損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。 左側(cè)站位者在進(jìn)行清掃脾門(mén)淋巴結(jié)時(shí)，術(shù)者需反手進(jìn)行操作的情況更加明顯。因此，有時(shí)術(shù)者不得不更換站位。其次，脾門(mén)雖然血管分支較多，排列復(fù)雜，但總體而言仍呈平行于軀體冠狀面之勢(shì)。故右側(cè)站位者可平行于脾動(dòng)脈一條龍般地進(jìn)行No.11d和No.10淋巴結(jié)的清掃。同理，左側(cè)站位者能量器械行進(jìn)方向則與脾動(dòng)脈及脾門(mén)血管分支走形相垂直。對(duì)淋巴脂肪組織的咬合相對(duì)困難，同時(shí)損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。 清掃No.5淋巴結(jié)需打開(kāi)十二指腸球部上壁與胃右血管間的'無(wú)血管窗'。此時(shí)，左側(cè)站位者能量器械行進(jìn)方向與該'無(wú)血管窗'的夾角較小，反而不利于采用'戳'等技巧自尾側(cè)往頭側(cè)建立手術(shù)操作空間。右側(cè)站位者助手可自左側(cè)將胃右血管蒂往左上方牽引與肝固有動(dòng)脈間形成合適角度，容易暴露胃右動(dòng)脈根部，且能避免主刀與助手器械間的干擾。同時(shí)，能量器械自右下腹Trocar進(jìn)入往右中上腹運(yùn)動(dòng)，這與肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈間的夾角較小，有利于以這兩支血管為指引沿血管表面及側(cè)方清掃淋巴結(jié)，同時(shí)也有助于避免損傷血管；而左側(cè)站位者能量器械來(lái)自于左上腹Trocar往右中上腹運(yùn)動(dòng)，與肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈呈垂直趨勢(shì)，不利于淋巴結(jié)的清掃。 在清掃No.1和No.3淋巴結(jié)時(shí)，需沿著小彎游離。相對(duì)于左側(cè)站位能量器械的行進(jìn)方向與胃小彎近乎垂直而言，右側(cè)站位者能量器械的走形與胃小彎間形成的夾角較小，能量器械工作面與組織充分咬合，裸化胃小彎更方便徹底。 如采用全腔鏡下吻合，欲經(jīng)左側(cè)站位左上腹的主操作孔完成BillrothⅡ或Roux-en-Y吻合難度非常大[3,4]。 腹腔鏡胃癌根治術(shù)采用右側(cè)站位或左側(cè)站位各有優(yōu)劣。比如在沒(méi)有懸吊肝臟需助手挑起肝臟左葉時(shí)，術(shù)者采用右側(cè)站位，則助手的器械頭端垂直于肝葉，容易戳傷肝臟；相反助手器械平行于肝臟，既能更好地挑起肝臟，戳傷肝臟的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大降低。腹腔鏡胃癌手術(shù)的順暢實(shí)施，主要依賴于建立配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)、定型的手術(shù)步驟和暴露技巧以及隨機(jī)應(yīng)變的能力，還要注意不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、不斷磨合及調(diào)整。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2016-05-31） （本文編輯：卜建紅 ） |
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