腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)
                                      中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組
　　胃癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。各單位胃癌根治術(shù)后5 年生存率有所不同, 多數(shù)在20% ～30% ,少數(shù)40% ～50%。胃癌根治可選擇傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡根治術(shù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)在日本、韓國(guó)等國(guó)家已得到較為廣泛的開展,成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一。隨著腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)在技術(shù)上的不斷成熟,腹腔鏡技術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用已逐步得到更多學(xué)者的認(rèn)可。已有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷熟練,學(xué)習(xí)曲線的縮短,腹腔鏡胃癌根治術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已與開腹手術(shù)無(wú)明顯差異,甚至低于開腹手術(shù)。其在操作技術(shù)上的可行性、安全性已逐步得到證實(shí)。在治療原則上,腹腔鏡胃癌手術(shù)同樣必須遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治原則,包括: (1)強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除; (2)腫瘤操作的非接觸原則; (3)足夠的切緣; (4)徹底的淋巴結(jié)清掃。
　　鑒于我國(guó)胃癌患者就診時(shí)絕大多數(shù)已處于進(jìn)展期,早期胃癌的比例僅10%左右。腹腔鏡胃癌根治術(shù)原則上仍應(yīng)以D2 根治術(shù)為基本清掃范圍?？s小手術(shù)主要適用于早期胃癌無(wú)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及行姑息性胃切除者。腹腔鏡胃癌根治術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì): (1)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀; (2)對(duì)患者免疫功能影響小; (3)超聲刀的良好凝固作用能減少淋巴結(jié)清掃過(guò)程中腫瘤細(xì)胞自淋巴管的脫落。
　　腹腔鏡胃癌根治術(shù)是根治早期胃癌及部分進(jìn)展期胃癌安全可行的手術(shù)方式。但由于腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)屬于高難度的腹腔鏡技術(shù),手術(shù)者必須具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和豐富的胃癌D2 以上開腹根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)。最好具有操作中等難度腹腔鏡手術(shù)的良好經(jīng)驗(yàn),如結(jié)直腸癌根治、脾臟切除及良性疾病的胃大部切除術(shù)等。
1　手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證
1. 1　適應(yīng)證
　　(1)已被認(rèn)可的腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證: ①胃腫瘤浸潤(rùn)深度在T2 以內(nèi)者; ②胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤; ③胃癌的探查及分期; ④晚期胃癌的短路手術(shù); ⑤胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。
　　(2)可作為臨床探索性研究的適應(yīng)證: ①腫瘤侵及漿膜層,但漿膜受侵面積< 10 cm2 者; ②胃癌伴肝或腹腔轉(zhuǎn)移需姑息性胃切除術(shù)者。
1. 2　禁忌證
　　(1)胃癌伴大面積漿膜層受侵,或腫瘤直徑>10 cm,或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和/或腫瘤與周圍組織廣泛浸潤(rùn)者。
　　(2)腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖、胃癌急癥手術(shù)和心、肺功能不良者為相對(duì)禁忌;全身情況不良,雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正者;有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患,不能耐受手術(shù)者。
2　手術(shù)方式與種類
　　手術(shù)方式: (1)全腹腔鏡胃手術(shù):胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成,技術(shù)要求較高,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),但對(duì)于胃上部癌且食管下段受累時(shí),全腔鏡下食管胃/空腸吻合比小切口的輔助吻合有優(yōu)勢(shì); ( 2)腹腔鏡輔助胃手術(shù):胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成,胃的切除或吻合通過(guò)腹壁小切口輔助下完成,是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式; (3)手助腹腔鏡胃手術(shù):在腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中,通過(guò)腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。
　　手術(shù)種類: (1)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù); ( 2)腹腔鏡近端胃癌根治術(shù); (3)腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù); (4)腹腔鏡胃切除合并鄰近臟器切除術(shù)。
　　按胃周淋巴結(jié)清掃范圍腹腔鏡胃癌根治程度主要有: (1)腹腔鏡胃癌D1 淋巴結(jié)清掃術(shù),清除胃周第1站淋巴結(jié); ( 2)腹腔鏡胃癌D1+α/β淋巴結(jié)清掃術(shù),清除第1站及第7組或7、8a、9組淋巴結(jié); (3)腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù),清除胃周第2站淋巴結(jié)。原則上前兩種清掃范圍主要適應(yīng)于胃淋巴瘤、胃惡性間質(zhì)瘤等非上皮來(lái)源的惡性腫瘤以及早期胃癌病灶局限于黏膜內(nèi)或胃癌患者因高齡、全身合并其他疾病而不能耐受長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)大手術(shù)者。對(duì)于進(jìn)展期胃癌以及侵犯黏膜下層的早期胃癌原則上應(yīng)施行D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)。不同部位胃癌淋巴結(jié)清掃范圍遵循日本第13版胃癌分期方法。
3　胃癌根治術(shù)基本原則
　　(1)手術(shù)切除范圍:等同于開腹手術(shù)。局限型胃癌胃切緣距離腫瘤應(yīng)在3～4 cm以上,浸潤(rùn)型胃癌距離腫瘤應(yīng)在5 cm以上。對(duì)于食管胃結(jié)合部癌,食管切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上,可疑時(shí)應(yīng)行冰凍病理切片檢查。對(duì)于侵犯幽門管的腫瘤,十二指腸切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上。應(yīng)按胃癌分期方法清除足夠范圍的淋巴結(jié)。行D2 根治術(shù)時(shí),肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等血管應(yīng)達(dá)到骨骼化。為了避免過(guò)多破壞腹腔植物神經(jīng),腹腔動(dòng)脈干下方可不行骨骼化處理,僅清掃其兩側(cè)及上方的淋巴結(jié)。腸系膜上靜脈應(yīng)顯露其前壁。對(duì)于胃中上部癌是否行脾臟切除術(shù),可參考以下原則: ①胃小彎側(cè)癌由于很少轉(zhuǎn)移至脾門部,在探查脾門無(wú)腫大淋巴結(jié)情況下可保留脾臟; ②胃大彎側(cè)癌距脾臟5 cm以內(nèi)者原則上應(yīng)聯(lián)合脾臟切除; ③當(dāng)4 sb組或11d組考慮有轉(zhuǎn)移或術(shù)中病理檢查顯示有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)考慮行脾臟切除以及清掃10組淋巴結(jié)。
　　(2)無(wú)瘤操作原則:先在血管根部結(jié)扎靜脈、動(dòng)脈,同時(shí)清掃淋巴結(jié),然后分離,切除標(biāo)本。術(shù)中操作輕柔,應(yīng)用銳性分離,少用鈍性分離,盡量不直接接觸腫瘤,避免淋巴結(jié)的破損以引起癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植。對(duì)于漿膜層受侵犯者可采用覆蓋法或涂抹各類膠予以保護(hù)。
　　(3)對(duì)于早期胃癌患者,具備條件時(shí),可考慮行保留迷走神經(jīng)或保留幽門等保留功能手術(shù)。
　　(4)腫瘤定位:由于腹腔鏡手術(shù)缺少手的觸覺,某些病灶不易發(fā)現(xiàn)。術(shù)前鋇餐、內(nèi)鏡下注射染料,術(shù)中胃鏡等可幫助定位。
　　(5)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù):在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。
　　(6)標(biāo)本取出時(shí)應(yīng)注意保護(hù)切口,防止切口腫瘤細(xì)胞種植。
　　(7)術(shù)畢腹腔沖洗:術(shù)畢應(yīng)行腹腔灌洗以盡量清除腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞,灌洗液可選用蒸餾水、洗必泰及52FU等。設(shè)備條件許可時(shí)可優(yōu)先選擇術(shù)中腹腔熱化療。
4　手術(shù)設(shè)備與手術(shù)器械
　　(1)常規(guī)設(shè)備:高清晰度攝像與顯示系統(tǒng),全自動(dòng)高流量氣腹機(jī),沖洗吸引裝置,錄像和圖像儲(chǔ)存設(shè)備。腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械:氣腹針、5～12 mm套管穿刺針( Trocar) 、分離鉗、無(wú)損傷腸道抓鉗和持鉗、剪刀、持針器、血管夾與施夾器、牽開器與腹腔鏡拉鉤、標(biāo)本袋、血管吊帶、荷包鉗等。
　　(2)特殊設(shè)備:超聲刀(Ultracision) ,結(jié)扎束高能電刀(L igasure TM血管封閉系統(tǒng)) ,雙極電凝器,手輔助器,各種型號(hào)的腸道切割縫合器、閉合器和圓型吻合器。
5　手術(shù)前準(zhǔn)備
　　(1)術(shù)前檢查應(yīng)了解腹腔、肝臟等有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)情況。
　　(2)術(shù)前應(yīng)通過(guò)CT、超聲內(nèi)鏡、鋇餐等明確腫瘤分期、部位、范圍、有無(wú)食管受侵及鄰近組織侵犯。
　　(3)控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾患,如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等。
　　(4)糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
　　(5)行必要的洗胃及腸道準(zhǔn)備等。
6　手術(shù)后觀察與處理
　　(1)密切觀察患者生命體征,引流物的性質(zhì)和量。
　　(2)維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡,給予抗生素預(yù)防感染。
　　(3)持續(xù)胃腸減壓至腸道功能恢復(fù),肛門排氣后可給予流質(zhì)飲食,逐漸發(fā)展到低渣、常規(guī)飲食。
　　(4)手術(shù)后抗癌綜合治療,根據(jù)腫瘤性質(zhì)制定方案,給予化療、放療與免疫療法。
7　手術(shù)后常見并發(fā)癥
　　腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥除了腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥(皮下氣腫、穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷、氣體栓塞等)以外,與開腹手術(shù)基本相同。主要有:(1)吻合口漏; (2)十二指腸殘端瘺; (3)術(shù)后出血;(4)腸粘連、腸梗阻; ( 5 )術(shù)后輸入、輸出袢排空障礙; (6)切口感染; (7)創(chuàng)傷性胰腺炎; (8)胰瘺; (9)膈下積液; ( 10 )術(shù)后內(nèi)疝嵌頓; ( 11 ) 術(shù)后傾倒綜合征。

附件:手術(shù)方法
　　一、腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(D2 )
　　1. 適用于胃中下部癌。
　　2. 腫瘤遠(yuǎn)近切緣應(yīng)在3～5 cm以上。當(dāng)幽門管受侵時(shí),十二指腸切緣應(yīng)距腫瘤3 cm以上。對(duì)于早期胃癌可保留大網(wǎng)膜;進(jìn)展期胃癌,應(yīng)切除大網(wǎng)膜、胃遠(yuǎn)端大部,十二指腸球部部分,清掃1, 3, 4d, 4 sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v組淋巴結(jié)。腹腔鏡下完全切除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜存在一定的難度,因此對(duì)于后壁腫瘤侵犯漿膜明顯者,應(yīng)酌情考慮中轉(zhuǎn)開腹以完成全網(wǎng)膜囊切除。
　　3. 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取平臥分腿位。術(shù)者站于患者左側(cè)或兩腿之間。
　　4. 臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上12 mm戳孔。
　　5. 腹腔探查:確定病變部位、有無(wú)淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移。必要時(shí)可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。
　　6. 淋巴結(jié)清掃順序:常見的有以下兩種: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2) 14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。
　　7. 分離大網(wǎng)膜:將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起,從橫結(jié)腸偏左部以超聲刀或電凝鉤離斷大網(wǎng)膜,進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,向右側(cè)至結(jié)腸肝曲,并在結(jié)腸系膜前葉后方分離,切除結(jié)腸系膜前葉。
　　8. 清掃14v組及6組淋巴結(jié):沿結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支分離,向上暴露腸系膜上靜脈、右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及Henle干,在根部切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,清掃14v組淋巴結(jié)。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃,脈絡(luò)化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈于根部切斷,裸化十二指腸下緣。
　　9. 清掃4組淋巴結(jié):繼續(xù)沿結(jié)腸分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲,貼近胰尾裸化胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈,于根部切斷,清掃第4 sb組淋巴結(jié),裸化胃大彎直至預(yù)切平面。
　　10. 清掃11p、7、9組淋巴結(jié):將大網(wǎng)膜置于肝臟下方,助手抓持胃胰皺襞,將胃翻向上方。清掃胰腺前被膜,緊貼胰腺上緣分離,先暴露脾動(dòng)脈,清掃11p 組淋巴結(jié)。由左向右進(jìn)行清掃,打開脾動(dòng)脈外鞘,沿脾動(dòng)脈顯露肝總動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈干,脈絡(luò)化胃左動(dòng)脈,根部上鈦夾后切斷,清掃7、9組淋巴結(jié)。胃左靜脈的匯入方式主要有3種: (1)從脾動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈的下方匯入脾靜脈; ( 2)向右側(cè)走行,匯入門靜脈;
(3)從肝總動(dòng)脈或脾動(dòng)脈上方匯入脾靜脈,前兩種匯入方式常見,視具體情況處理。
　　11. 清掃8、12組淋巴結(jié):繼續(xù)沿脾動(dòng)脈向右暴露肝總動(dòng)脈,于血管鞘內(nèi)分離,將胰腺向左下牽拉,沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離,清掃8a、8p組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈充分顯露胃右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈,于肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰腺上緣的夾角處打開門靜脈前方筋膜,顯露門靜脈,將肝總動(dòng)脈向腹前壁挑起,沿門靜脈前方分離,并清掃門靜脈與肝固有動(dòng)脈間淋巴結(jié)。沿門靜脈內(nèi)緣向上分離至肝門部。將肝總動(dòng)脈向右下牽拉,清掃肝固有動(dòng)脈內(nèi)側(cè)及門靜脈內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)、脂肪組織。打開肝十二指腸韌帶被膜,繼續(xù)脈絡(luò)化肝固有動(dòng)脈前方及外側(cè),清掃12a組淋巴結(jié)。于胃右動(dòng)脈根部上鈦夾后切斷。
　　12. 緊貼胃壁小彎側(cè),超聲刀分層切開,清掃胃小彎及賁門右側(cè)淋巴結(jié)(第1, 3組) 。
　　13. 遠(yuǎn)端胃手術(shù)后吻合方法:
　　(1)畢Ⅰ式吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎幽門部,上腹正中取長(zhǎng)約4～6 cm切口,塑料袋保護(hù)切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3 cm作荷包縫線切斷十二指腸;將胃暫時(shí)放回腹腔,十二指腸殘端放入25 mm吻合器蘑菇頭后送回腹腔;將胃提出,前壁切口,置入吻合器完成吻合,于預(yù)切平面切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層縫合加強(qiáng),胃管置入輸入袢。
　　(2)畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,腹腔鏡下以45或60 mm切割縫合器切斷十二指腸,分別以無(wú)損傷抓鉗抓持胃殘端及近端空腸。上腹正中取4～6 cm長(zhǎng)切口,塑料袋保護(hù)切口。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5 cm以上以直線切割縫合器或閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對(duì)系膜緣分別戳孔,插入45 mm切割縫合器完成胃空腸吻合,胃管置入輸入袢,間斷縫合關(guān)閉共同開口(圖1) 。也可加行布朗式吻合,此時(shí)胃空腸吻合口距屈氏韌帶20 cm。兩吻合口相距15 cm。

 

                                  
　　二、腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)
　　1. 適用于胃上部癌。
　　2. 麻醉及患者體位同遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。應(yīng)切除大網(wǎng)膜、胃近端大部,食管下段部分。食管切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上,胃切緣距腫瘤應(yīng)在5 cm以上。近端胃癌D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 5, 7, 8a, 9, 11p, 11d等站淋巴結(jié)。是否應(yīng)聯(lián)合脾臟切除以及清掃第10組淋巴結(jié),不同學(xué)者有不同觀點(diǎn)。建議可參考以下標(biāo)準(zhǔn)考慮是否行聯(lián)合脾切除: (1)胃小彎側(cè)癌由于很少轉(zhuǎn)移至脾門部,在探查脾門無(wú)腫大淋巴結(jié)情況下可保留脾臟; (2)胃大彎側(cè)癌距脾臟5 cm以內(nèi)者原則上應(yīng)聯(lián)合脾臟切除或胃后壁癌侵犯漿膜時(shí)且腫瘤> 4 cm者; (3)當(dāng)4 sb組或11d組考慮有轉(zhuǎn)移或術(shù)中病理檢查顯示有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)考慮行脾臟切除以及清掃10組淋巴結(jié)。有不少學(xué)者考慮到近端胃切除術(shù)后近期生活質(zhì)量差以及長(zhǎng)期的反流性食管炎等諸多問題,主張對(duì)胃上部癌行全胃切除術(shù)。具體胃切除范圍應(yīng)依手術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定。在行全胃切除時(shí),對(duì)于胃上部癌不必加行14v及12組淋巴結(jié)清掃。
　　3. 臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在12～15 mm Hg。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm處戳孔放置鏡頭。左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上12 mm戳孔。根據(jù)不同的吻合方式必要時(shí)可將左下戳孔改為10 mm。
　　4. 探查:置入30°腹腔鏡探查腹腔,了解病變的位置、大小、與周圍器官的關(guān)系,了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其他臟器的情況,確定腸管切除的范圍。
　　5. 分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶:從結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜,于根部切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈。患者取左高右低位暴露胃脾韌帶,貼近脾門用超聲刀切斷胃短動(dòng)脈。至脾上極最后一支胃短動(dòng)脈處暫停。
　　6. 清掃7、8a、9、11p方法同上述:清掃7、8a、9、11p組淋巴結(jié)后,將胰腺向右下牽拉,在腎前筋膜前的疏松間隙內(nèi)分離,沿脾動(dòng)脈表面清掃11d至脾門部,切斷最后一支胃短動(dòng)脈時(shí)應(yīng)適當(dāng)遠(yuǎn)離脾臟,否則易導(dǎo)致脾尖缺血或脾上極血管出血。
　　7. 裸化食管:繼續(xù)分離至賁門左側(cè),切斷胃前后迷走神經(jīng),裸化食管至食管游離度足夠吻合。當(dāng)食管下段受侵時(shí),可采用在后縱隔分離的方法解決,或中轉(zhuǎn)行胸腹聯(lián)合切口手術(shù)。腹腔鏡下具體操作方法如下:切斷左三角韌帶將左肝牽向右側(cè),在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打開膈肌4～5cm,在膈肌腳的中下部充分切斷兩側(cè)膈肌腳,注意避免損傷胸膜,將胸膜繼續(xù)向兩側(cè)推開。與腫瘤上方食管置牽引線盡量將食管向下牽引,繼續(xù)向上充分游離食管至保證足夠的切緣。在這種情況下一般建議采用全腹腔鏡下吻合,具體辦法見后。
　　8. 清掃第5組淋巴結(jié):沿肝總動(dòng)脈暴露胃右動(dòng)脈并切斷,裸化幽門上方及胃竇小彎側(cè)至胃角部。
　　9. 聯(lián)合脾切除術(shù)方法:當(dāng)行聯(lián)合脾切除時(shí),助手先抓持脾胃韌帶將胰尾及脾臟提起,切斷脾結(jié)腸韌帶;先分離胰體尾后方的疏松間隙,助手將胰尾挑起后切斷脾腎韌帶充分游離胰體尾及脾臟。清掃完成后上腹部取7～8 cm長(zhǎng)切口,放入手輔助器;先將脾臟置于腹腔外,完成脾切除及第10、11d組淋巴結(jié)清掃。
　　10. 吻合方式:近端胃手術(shù)后吻合方式種類繁多,應(yīng)依術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而行,以保證安全可靠的吻合。但當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮行全腹腔鏡下吻合: (1)患者肥胖或桶狀胸胸廓前后徑很大時(shí); (2)預(yù)計(jì)切斷平面在膈肌食管裂孔附近或更高時(shí); (3)食管下段存在癌癥侵犯時(shí); (4)左肝肥大影響暴露者。另外關(guān)于近端胃大部切除后是否行幽門成形術(shù)亦可依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定。
　　下面提供2種近端胃切除術(shù)后的吻合方法: (1)小切口輔助下胃食管吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管,于上腹正中劍突下方取5～7 cm小切口,塑料袋保護(hù)切口。提起食管,距腫瘤上緣3 cm以上置荷包鉗,完成荷包縫合后離斷食管,將胃提出切口外,距腫瘤5 cm以上橫斷胃后將其暫時(shí)送回腹腔。食管置入25 mm吻合器蘑菇頭,于胃前壁作小切口,置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合。(2)手助器輔助的全腹腔鏡下胃食管吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管,將胃向左下方牽拉,切開食管右側(cè)1 /3,腹腔鏡下完成食管右半荷包縫合。取上腹正中切口約7 cm,安置手助器,將25 mm吻合器蘑菇頭置入腹腔。重建氣腹,將蘑菇頭置入食管后完成剩余部分荷包縫合,離斷食管(圖2) 。將胃提出腹腔外切斷,前壁開口置入吻合器由后壁穿出。重建氣腹,腔鏡下完成吻合,關(guān)閉胃前壁開口。

 

                               
　　三、腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)
　　1. 適用于胃中部癌或胃上、下部癌侵犯中部者、革袋胃。
　　2. 麻醉及患者體位同上。應(yīng)切除大網(wǎng)膜、胃全部、食管下段、十二指腸球部。食管切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上,十二指腸切緣距腫瘤應(yīng)在5 cm以上。全胃D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 11d,12a, 14v等站淋巴結(jié)。對(duì)于胃上部癌可不行12a及14v清掃。對(duì)于是否應(yīng)聯(lián)合脾臟切除以及清掃第10組淋巴結(jié),不同學(xué)者有不同觀點(diǎn)。建議可參考以下標(biāo)準(zhǔn)考慮是否行聯(lián)合脾切除: (1)胃小彎側(cè)癌由于很少轉(zhuǎn)移至脾門部,在探查脾門無(wú)腫大淋巴結(jié)情況下可保留脾臟; (2)胃大彎側(cè)癌距脾臟5 cm以內(nèi)者原則上應(yīng)聯(lián)合脾臟切除或胃后壁癌侵犯漿膜時(shí)且腫瘤> 4 cm者; (3)當(dāng)4sb組或11d組考慮有轉(zhuǎn)移或術(shù)中病理顯示有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)考慮行脾臟切除以及清掃10組淋巴結(jié)。
　　3. 臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在12～15 mm Hg。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm處戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上12 mm戳孔。根據(jù)不同的吻合方式必要時(shí)可將左下戳孔改為10 mm。
　　4. 探查:置入30°腹腔鏡探查腹腔,了解病變的位置、大小、與周圍器官的關(guān)系,了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他臟器情況,確定腸管切除的范圍。
　　5. 淋巴結(jié)清掃方法可參考遠(yuǎn)端胃癌及近端胃癌清掃方法。
　　6. 以45 mm直線切割縫合器切斷十二指腸。
　　7. 消化道重建方式(腹腔鏡下全胃切除后胃腸道重建方式以Roux2en2Y吻合最為常用) :
　　(1)小切口輔助下食管空腸端側(cè)吻合:以血管吊帶捆扎食管,于上腹正中劍突下方取5～7 cm小切口,塑料袋保護(hù)切口。提起食管,距腫瘤上緣3 cm上荷包鉗、荷包線后離斷,置入25 mm吻合器蘑菇頭。距屈氏韌帶15 cm處切斷,游離遠(yuǎn)端空腸,自遠(yuǎn)斷端插入吻合器完成食管空腸端側(cè)吻合,以45 mm直線切割閉合器關(guān)閉空腸斷端。距食管空腸吻合口40～60 cm水平完成近遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合。

　　(2)全腹腔鏡下食管空腸側(cè)側(cè)吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管。于正前方打開膈肌,于兩側(cè)切斷膈肌腳,進(jìn)入后縱隔,并擴(kuò)大空腔以利吻合。腹腔鏡下游離小腸系膜,將游離好的小腸送入擴(kuò)大了的食管膈肌裂孔。食管牽向左下方,食管右側(cè)及空腸對(duì)系膜緣分別戳孔,腹腔鏡下通過(guò)“c”Trocar置入60 mm切割縫合器,其兩腳分別插入食管及空腸,完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合,以無(wú)損傷抓鉗抓持共同開口的前后壁空腸及食管。在該鉗上方,腹腔鏡下通過(guò)“e”Trocar戳孔以2個(gè)45 mm切割縫合器切斷食管及空腸,完成吻合。食管內(nèi)注入空氣檢查吻合口是否存在瘺(圖3) 。

   

 

                            

 

 

                              

 

                                              圖3　全腹腔鏡下食管空腸側(cè)側(cè)吻合
                                                                                     (余佩武　王自強(qiáng)　執(zhí)筆)