 30 May 2019 D2根治術是當今胃癌外科治療的標準術式，標準D2根治術應根據(jù)腫瘤大小和位置切除近端或遠端超過2/3的胃、甚至全胃，同時清掃D2淋巴結。 今天的醫(yī)學筆記是根據(jù)《醫(yī)梯研習攻略-名家教室 》 臧潞教授“規(guī)范中前行腹腔鏡胃癌D2手術”整理的重點內(nèi)容。 根據(jù)術者站位不同分為左側入路和右側入路，根據(jù)離斷十二指腸先后順序分為前入路和后入路。目前腹腔鏡胃癌手術常用入路主要有左側后入路、左側前入路和右側前入路３種。 我國進展期胃癌患者所占比例較大，需要剝離大網(wǎng)膜，所以左側站位具有中國特色。 一、腹腔鏡遠端胃癌根治術 手術適應證： 胃中下部癌。 手術切除范圍： 局限型胃癌胃切緣距腫瘤應 ＞3cm，浸潤型胃癌胃切緣距腫瘤應 ＞5cm。當幽門管受侵犯時，十二指腸切緣距腫瘤應 ＞3cm。T2期及以下胃癌可保留大網(wǎng)膜，在血管弓外3cm范圍內(nèi)清掃。進展期胃癌應切除大網(wǎng)膜、遠端胃大部（≥2/3）、部分十二指腸球部 。 淋巴結清掃順序: 總體而言，淋巴結清掃順序遵循從尾側到頭側，從大彎側到小彎側的原則。 順序：No.4sb、4d、14v、6、11p、8a、9、7、12a、5、1、3 手術步驟： 1.分離大網(wǎng)膜：將大網(wǎng)膜向頭側翻起，從橫結腸偏左部離斷大網(wǎng)膜，進入小網(wǎng)膜囊，向右側至結腸肝曲，并在結腸系膜前葉后方分離，清除結腸系膜前葉。 2.清掃第 6組淋巴結：以結腸中血管為標志，進入胃十二指腸和橫結腸系膜之間的融合筋膜間隙，暴露胰十二指腸上前靜脈，在其與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處上方離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。繼續(xù)沿胰頭表面解剖，并打開胃胰韌帶，暴露胃十二指腸動脈，裸化胃網(wǎng)膜右動、靜脈，根部離斷，清掃第 6組淋巴結。 胃網(wǎng)膜右靜脈鏡下解剖標志： 胰頸下緣、結腸中動脈、SMV 適當暴露GDA 幽門下區(qū)域Tips 內(nèi)要通（暴露GDA） 外要空（充分游離融合筋膜間隙） 下要松（部分打開橫結腸系膜附著面） 3.清掃第 4組淋巴結：進入網(wǎng)膜囊，顯露胰尾，定位脾血管，松解結腸脾曲，分離大網(wǎng)膜與脾中下極的粘連，保護胰尾，根部顯露，離斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，清掃第 4sb組淋巴結。 胃網(wǎng)膜左動脈解剖標志：胰腺尾部、脾臟下級、脾動脈。 左側站位清掃第 4組淋巴結時，尤其當患者較肥胖時，易發(fā)生脾包膜撕裂，所以有時最后清掃第 4組淋巴結。 4.清掃第 11p、7、9組淋巴結：將大網(wǎng)膜置于肝臟下方，助手抓持胃胰皺襞，將胃翻向上方。清掃胰腺前被膜，緊貼胰腺上緣分離，暴露脾動脈近端，清掃第 11P組淋巴結。由左向右清掃，顯露腹腔動脈干，分離胃左動、靜脈，在根部夾閉后離斷，清掃第7、9組淋巴結。 5.清掃第 8、12組淋巴結：暴露肝總動脈，將胰腺向左下牽拉，沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃第8a組淋巴結。沿胃十二指腸動脈及肝總動脈充分顯露胃右動脈及肝固有動脈，于肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣夾角處打開門靜脈前方筋膜，顯露門靜脈，將肝總動脈向腹前壁挑起。沿門靜脈前方分離，清掃門靜脈與肝固有動脈間淋巴結。沿門靜脈內(nèi)緣向上分離至肝門部。將肝總動脈向右下牽拉，清掃肝固有動脈內(nèi)側及門靜脈內(nèi)側淋巴脂肪組織。打開肝十二指腸韌帶被膜，繼續(xù)脈絡化肝固有動脈前方及外側，清掃第 12a組淋巴結。于胃右動、靜脈根部夾閉后離斷。 胰腺上緣 右界--為門靜脈左側壁； 背側界限--以門靜脈和肝總動脈交點與腹腔干根部上緣的連線形成的平面；Gerota筋膜。 6.清掃胃小彎及賁門右側淋巴結：緊貼胃壁小彎側，采用超聲刀分層切開，清掃胃小彎及賁門右側淋巴結（第 1、3組淋巴結）。 二、腹腔鏡根治性全胃切除術 手術適應證： 胃上部癌、胃體癌、皮革胃等。 手術切除范圍： 應切除大網(wǎng)膜、全胃、食管下段、十二指腸球部。食管切緣距腫瘤應 ＞3cm。 淋巴結清掃： Ｄ2 根治術應常規(guī)清掃第 1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結等。腫瘤侵犯食管，D2 根治術還應清掃第 19、20、110、111組淋巴結。對于是否應聯(lián)合行脾切除術以清掃第 10組淋巴結，不同學者有不同觀點，參考手術切除范圍而定。 針對腹腔鏡全胃切除術，難點在于脾臟上級，胃短動脈血管很容易發(fā)生出血且較難處理。所以術者在應用超聲刀時需注意，若是重復重復使用的超聲刀，需夾閉的地方應盡量夾閉。術后測量引流液的淀粉酶，避免生化瘺的發(fā)生。 一、腹腔鏡遠端胃癌根治術 ＢⅠ式吻合術 ＢⅡ式吻合術（+Braun）。 Roux-en-Y吻合術 非離斷式Roux-en-Y吻合術 二、腹腔鏡根治性全胃切除術 腹腔鏡根治性全胃切除術后消化道重建方式多，難度大，哪種方式最好，尚無定論；其選擇以簡便、安全、有效為原則。由于無儲袋 Roux-en-Y吻合術操作簡單，且可維持患者較好的營養(yǎng)狀況和理想體質(zhì)量，應用較多。 腹腔鏡根治性全胃切除術后消化道重建最常采用圓形吻合器，但術中需放置抵釘座。放置抵釘座有以下4種方法： （1）荷包鉗法 （2）荷包縫合法 （3）反穿刺置入法 （4）OrViltm經(jīng)口置入法 切斷食管 小切口輔助消化道重建一般采用圓形吻合器，常用： （１）食管空腸端側吻合術 （２）食管空腸半端端吻合術 采用直線切割縫合器行食管空腸吻合常見的有兩種方式： （１）食管空腸功能性端端吻合 （２）食管空腸側側吻合
Overlap十步驟 1. 斷食管 懸吊肝臟、右側站位 順時針旋轉(zhuǎn)45-90度 2.空腸定位 測量距離屈氏韌帶20-25cm小腸，預測系膜無張力 3.繞臍小切口取出標本，檢查切緣 4.體外空腸空腸吻合 60mm釘倉長度測量后開口，45mm釘倉吻合 5.體外預制作空腸襻 6.切開部分膈肌腳 7.食管殘端6點處開口 平行于殘端,建議用剪刀 8.食管空腸吻合*關鍵一擊 釘面插入空腸，勿插破空腸 非釘面胃管引導插入食管，勿插入假腔 兩邊對齊，把控力度 擊發(fā)前退胃管，擊發(fā)時穩(wěn)定 9. 關閉共同開口 建議2根倒刺線連續(xù)縫合，兩層縫合 10. 檢查吻合口 End 如何提升手術水平？ 多看名家完整手術錄像！ 參考文獻: 中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組，中國研究型醫(yī)院學會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會，腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016版）[J]，中華消化外科雜志 ,2016,15（9）：851-857. 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會，中國研究型醫(yī)院學會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會，中國腹腔鏡胃癌根治手術質(zhì)量控制專家共識（2017版）[J]，中華消化外科雜志,2017,16( 6 )：539-547. |
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