腹腔鏡下遠端胃癌D2根治殘胃空腸uncut Roux-en-Y吻合

大漠絕刀 2021-06-25

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導·讀

胃癌腹腔鏡下遠端胃切除術后uncut Roux-en-Y吻合適應證廣，不但減少了術后膽汁反流，還因為保持了空腸肌電傳導的連續(xù)性，可有效降低Roux滯留綜合征發(fā)生率。此外，uncut Roux-en-Y吻合因其無需切斷系膜及關閉系膜裂孔，簡化了手術操作，減少了手術時間。該方法充分利用取出標本的繞臍小切口，在不延長切口的前提下，體外完成空腸空腸側側吻合和輸入袢阻斷，然后在腹腔鏡直視下完成殘胃空腸側側吻合，安全快捷。本文中，小梯將分享一例由南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院楊力教授主刀的腹腔鏡下遠端胃癌D2根治殘胃空腸uncut Roux-en-Y吻合手術要點記錄。

患者信息

患者：女性，66歲，體質指數(shù)21.5 kg/m2，胃鏡示胃竇前壁腺癌；
術后病理：中低分化腺癌，淋巴結未見轉移（0/50）；

術后分期：pT1aN0M0。

腹腔鏡下遠端胃癌D2淋巴結清掃

沿橫結腸上緣自中部向左側切除大網(wǎng)膜至結腸脾曲，沿胰腺被膜至胰尾上緣，向上解剖顯露并離斷胃網(wǎng)膜左血管根部，清掃第4sb組淋巴結；
采用左右結合的方式沿大彎側胃壁離斷胃網(wǎng)膜右血管第二分支及其遠側部分，清掃第4d組淋巴結；
再沿橫結腸上緣，自中部向右側離斷大網(wǎng)膜及部分橫結腸系膜前葉，向右前上方顯露十二指腸外側壁并向上方裸化至幽門下方，沿層面顯露胃網(wǎng)膜右靜脈至胰頭上緣表面，于根部切斷胃網(wǎng)膜右靜脈，沿胰腺下緣向上向內(nèi)分離，顯露胃十二指腸動脈，進一步向幽門方向解剖分離胃網(wǎng)膜右動脈，于根部離斷后，進一步顯露離斷幽門下動脈，清掃第6組淋巴結；
提起十二指腸，以胃十二指腸動脈為引導，在其后內(nèi)側進一步分離至胰腺上緣，顯露肝總動脈遠側段及胃右血管，轉至十二指腸前上方進一步分離裸化，于幽門下2cm 處離斷，殘端大荷包包埋；
解剖顯露肝固有動脈，于根部解剖離斷胃右血管，并沿肝總動脈上方和肝固有動脈內(nèi)側間隙，向上分離至肝左右動脈分叉處，向下顯露門靜脈左側壁，清掃第5、12a和8a組淋巴結；
沿胰腺上緣分離解剖胃左靜脈，于根部離斷后，分離顯露胃左動脈、肝總動脈和脾動脈至交匯處，于根部離斷胃左動脈后，向上方沿膈肌腳方向整塊切除淋巴脂肪組織，清掃第7、8a和9組淋巴結；
在胰腺上緣沿脾動脈表面進一步清掃第11p組淋巴結；以后方和前方結合方式清掃賁門右側及胃小彎第1、3組淋巴結。

消化道重建

腹腔鏡下距Treitz韌帶約20 cm處以7號線穿過系膜標記空腸，取繞臍切口約5 cm，取出標本檢查，確定足夠的切除范圍后，牽出空腸，在標記線近端10 cm與遠端約35 cm處行空腸與空腸側側吻合，在標記線處閉合器閉合空腸（不離斷），重建氣腹。
在殘胃大彎與空腸閉合處遠端2~3 cm分別開口，腹腔鏡下線性閉合器行殘胃空腸側側吻合并關閉共同開口。