撰稿／TH 編輯／Joy

本期內(nèi)容來自醫(yī)鱗外科沙龍講者整理

<Part1>遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的吻合方式.

遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)中常用的胃腸吻合方式包括Billroth I式、Billroth II式、傳統(tǒng)離斷Roux-en-Y式以及非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)，在此期間經(jīng)歷了各種吻合方式的演進(jìn)，而每種方式仍然有其各自的利弊。大致來說：

Billroth I式｜出于對吻合口張力的考慮，對胃需要切除的多少有所要求，另外吻合口張力大可能增加吻合口瘺的風(fēng)險；

Billroth II式｜解決了吻合口張力的問題，但堿性消化液途經(jīng)胃，可能造成堿性反流性胃炎及殘胃癌的情況。

傳統(tǒng)離斷Roux－en－Y式｜通過離斷空腸，使消化液流動方向符合自然情況，意圖克服Billroth II式的弊端，但在實踐過程中發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生Roux潴留綜合征，發(fā)生率約10%-30%，其機理可能與離斷空腸后十二指腸原始起搏點產(chǎn)生的蠕動波無法自然下傳，同時離斷處產(chǎn)生異位起播點導(dǎo)致Y形腸袢逆向蠕動，從而導(dǎo)致Roux潴留綜合征。

非離斷式Roux－en－Y吻合術(shù)｜綜合了Billroth II式與傳統(tǒng)離斷Roux-en-Y式的思路，在Billroth II式的基礎(chǔ)上加做Braun吻合（空腸側(cè)側(cè)吻合）及輸入袢腸管結(jié)扎，從而既保證了消化液流動方向，又避免了離斷空腸。

<Part2>回顧手術(shù)記錄.

既然是“臨床手術(shù)解剖小課堂”，那不如來分析一下手術(shù)記錄，看看其中有哪些要點。筆者由中山醫(yī)院普外科若干份遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)手術(shù)記錄，整理如下（略去吻合及放置引流部分）：

探查:

無腹水，肝臟、腹盆腔大網(wǎng)膜無異常。胃體小彎側(cè)直徑3cm增厚區(qū)，浸潤漿膜，胃周淋巴結(jié)無明顯腫大，決定行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

手術(shù)步驟：

先做Kocher切口游離胰頭及十二指腸，探查13、16組淋巴結(jié)無腫大。（脾臟后外側(cè)墊棉墊。）提起大網(wǎng)膜切斷胃結(jié)腸及脾結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜向上剝離。根部結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜左右動靜脈。切斷脾胃韌帶下側(cè)半。游離胃大彎上達(dá)脾門，下達(dá)幽門下5cm。貼近肝臟切開小網(wǎng)膜，根部結(jié)扎、切斷胃右動靜脈，并清掃12a組淋巴結(jié)。根部結(jié)扎、切斷胃左靜脈。解剖腹腔動脈及其3分支并使血管骨骼化，根部結(jié)扎、切斷胃左動脈，清除7、8a、9組淋巴結(jié)。切除胰腺上緣脂肪淋巴組織清掃11組淋巴結(jié)。自賁門右側(cè)將小網(wǎng)膜向下銳性剝離，清除1、3組淋巴結(jié)。幽門下2cm直線切割閉合器關(guān)閉并切斷十二指腸，十二指腸殘端間斷全層縫合加固。距癌腫上緣6cm切斷胃，切除3/4胃，移去標(biāo)本（包括大網(wǎng)膜）。殘胃大彎側(cè)以鉗夾器關(guān)閉，小彎側(cè)留4cm以利胃空腸吻合。距離屈氏韌帶xxcm處空腸做荷包縫合并打開腸腔……完成胃空腸吻合……檢查吻合滿意，無張力血供好，胃殘端小彎側(cè)以鉗夾器關(guān)閉，以無菌水沖洗腹腔，檢查術(shù)野無出血……放置引流管……逐層縫合切口。

*本段中，涉及的切除范圍以藍(lán)色標(biāo)注；涉及的淋巴結(jié)清掃范圍以綠色標(biāo)注；涉及的血管結(jié)構(gòu)以紅色標(biāo)注；涉及的韌帶及膜性結(jié)構(gòu)以黃色標(biāo)注。

可以發(fā)現(xiàn)，這些元素分別可以指向這些問題：為何是這樣的切除范圍？為何是這樣的清掃范圍？該如何尋找并處理這些血管？為何強調(diào)這些韌帶及膜性結(jié)構(gòu)，它們代表的解剖意義如何？

<Part3>分析解剖元素.

關(guān)于切除范圍，注意到，其強調(diào)“游離胃大彎上達(dá)脾門，下達(dá)幽門下5cm”、“貼近肝臟切開小網(wǎng)膜”、“根部結(jié)扎血管”、“幽門下2cm切斷十二指腸”、“包括大網(wǎng)膜”等，這些是為了盡可能將所有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)包含在切除的標(biāo)本中，因為胃癌的一大主要轉(zhuǎn)移途徑即為淋巴轉(zhuǎn)移。

同理，在清掃范圍中，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)清掃是D2清掃。在此之前先簡單復(fù)習(xí)一下胃周的16組淋巴結(jié)，包括：

1-6｜1.賁門右 2.賁門左 3.胃小彎 4.胃大彎 5.幽門上 6.幽門下

7-9｜7.胃左動脈 8.肝總動脈 9.腹腔動脈

10－11｜10.脾門 11.脾動脈

12-15｜12.肝十二指腸韌帶 13.胰頭后 14.腸系膜上血管 15.結(jié)腸中動脈

16｜16.腹主動脈

＊從記憶角度，可以以1-6組【胃周】，7、8、9組【腹腔干三角形】，10、11組，12-15組【由上至下】，16組的方式記憶。

而在標(biāo)準(zhǔn)D2清掃中，清掃范圍包括N1：1、3、4sb、4d、5、6，N2：7、8a、9、11、12a。當(dāng)然，清掃范圍并非純粹是解剖考慮，也有臨床循證證據(jù)對清掃范圍的指導(dǎo)（比如發(fā)現(xiàn)擴大清掃范圍并未帶來顯著益處卻提高了風(fēng)險等）。不過，關(guān)于胃癌淋巴清掃的問題，事實上遠(yuǎn)比這幾句話復(fù)雜。

關(guān)于胃的血供，主要的血管包括：胃左動靜脈、胃右動靜脈，兩者在小彎側(cè)吻合；胃網(wǎng)膜左動靜脈、胃網(wǎng)膜右動靜脈，兩者在大彎側(cè)吻合；以及由脾門脾動脈發(fā)出的幾支胃短血管，供應(yīng)胃底；另外還有左膈下動脈的賁門食管支。動靜脈大部分走形基本伴行，但靜脈起止點與動脈有所不同。關(guān)于血管的上下級從屬關(guān)系在此不再贅述。胃的血供豐富，吻合廣泛，故即使在遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)中處理大部分血管，仍可通過殘余的胃短血管保證胃的血供。

那我們該如何找到這些血管？第一個問題即定位，如要根部結(jié)扎胃左動脈，則需找到其發(fā)自腹腔干的根部，那么即在胰體中部上方找到。其他如胃右動脈發(fā)自肝固有動脈，從肝十二指腸韌帶發(fā)出；胃網(wǎng)膜左動脈于胰尾近脾門處發(fā)自脾動脈；胃網(wǎng)膜右動脈于幽門下后方胰頭前上方發(fā)自胃十二指腸動脈。

但是除去定位外，另一個重要的問題是層次，例如，真正的手術(shù)中并不會在幽門下方不斷向深面挖掘去找胃網(wǎng)膜右動脈的根部，也可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)記錄剛開始關(guān)鍵的一步——也是實習(xí)時帶教老師反復(fù)強調(diào)的——便是“提起大網(wǎng)膜切斷胃結(jié)腸及脾結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜向上剝離”——實際上，強調(diào)這一步的原因便是強調(diào)要進(jìn)入正確的解剖間隙。而切斷胃結(jié)腸韌帶將胃向上翻起后，便進(jìn)入之前學(xué)習(xí)中強調(diào)的“網(wǎng)膜囊”空間，甚至可以說，整個手術(shù)便是在網(wǎng)膜囊及其周圍做文章。另外，之所以用黃色標(biāo)注的韌帶與膜結(jié)構(gòu)的比重絲毫不亞于任何其他一種元素，就是因為其與血管與淋巴的關(guān)系密不可分，而真正的手術(shù)中，各種結(jié)構(gòu)并非像教科書或解剖圖譜里，是經(jīng)過脈絡(luò)化或骨骼化清楚呈現(xiàn)的。比如，胃網(wǎng)膜血管的吻合即包含在胃結(jié)腸韌帶中，胃左動脈的根部位于左胃胰皺襞內(nèi)，胃網(wǎng)膜右動脈的根部是由胰包膜穿出進(jìn)而進(jìn)入胃結(jié)腸韌帶，切斷胃脾韌帶時可能遇到胃短血管，橫結(jié)腸系膜中走形著結(jié)腸中動脈并且胃結(jié)腸韌帶可能和橫結(jié)腸系膜愈著緊密（這也是為何術(shù)者在處理各種結(jié)構(gòu)時都習(xí)慣將手指墊入深面使當(dāng)前結(jié)構(gòu)懸空的原因），等等。而就筆者個人經(jīng)驗而言，在當(dāng)時學(xué)習(xí)系解和局解的過程中，很難理解強調(diào)韌帶、膜結(jié)構(gòu)及解剖間隙的意義，例如對網(wǎng)膜囊這樣一個所謂的“扁窄間隙”或“潛在間隙”前后左右界的強調(diào)，可能在見習(xí)與實習(xí)觀看手術(shù)的過程中，才會開始慢慢有體會，該如何進(jìn)入正確的解剖間隙、該如何在正確的位置和層次尋找想要的結(jié)構(gòu)，以及結(jié)合層次考慮的毗鄰關(guān)系及注意保護(hù)的對象，等等。

<Part4>老師補充.

洪軍老師通過自己手術(shù)錄像的講解，回顧了腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治性切除的手術(shù)流程及質(zhì)控方式，同時向同學(xué)展示了腹腔鏡視角下的解剖結(jié)構(gòu)，如血管分支的形態(tài)關(guān)系、包繞血管的脂肪淋巴組織以及腔鏡下吻合方式等，并補充了以下內(nèi)容：

>腹腔鏡或機器人等微創(chuàng)精準(zhǔn)手段會成為未來腹部手術(shù)的方向，而腹腔鏡中的解剖結(jié)構(gòu)可能與開放手術(shù)給術(shù)者的觀感完全不同，手術(shù)流程和操作要點也會不一樣。未來年輕醫(yī)生可能一開始學(xué)習(xí)手術(shù)，接觸的就是腹腔鏡下的視角與操作，所以擁有腹腔鏡的空間想象能力也會越來越重要；而在越來越多的模擬練習(xí)器械的幫助下，年輕醫(yī)生將有更多機會利用手術(shù)以外的機會練習(xí)，同時，年輕醫(yī)生也不能放棄開放手術(shù)的觀摩及學(xué)習(xí)的機會，畢竟微創(chuàng)和開放手術(shù)看似兩種不同的手段，但手術(shù)本質(zhì)上是相通的。

> 至于非離斷式Roux-en-Y吻合的優(yōu)勢，我們的體會，在手術(shù)便捷性上更突出，無需處理空腸腸管及系膜，尤其適合腔內(nèi)吻合。手術(shù)的簡化意味著不確定性的降低，從而增加了安全性，提高手術(shù)質(zhì)量。

> 在腹腔鏡下其實是比開放更容易辨認(rèn)解剖層次的，但是一旦迷失或出現(xiàn)不確定的解剖變異的情況，處理起來可能會較開放手術(shù)困難。在此時仍然應(yīng)從基礎(chǔ)出發(fā)，通過標(biāo)志性的解剖結(jié)構(gòu)定位，而不應(yīng)該胡亂尋找，當(dāng)然這些都需要一定的經(jīng)驗的積累。

References：

1】趙玉沛, 陳孝平. 外科學(xué)[J]. 2015.

2】于彥錚. 局部解剖學(xué)[M]. 復(fù)旦大學(xué)出版社, 2005.

3】李防璇, 張汝鵬, 趙敬柱,等. 非離斷式Roux-en-Y吻合在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建中的應(yīng)用[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(6):411-414.

4】白洋, 傅衛(wèi). Roux淤滯綜合征研究現(xiàn)狀[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(7):593-597.

5】內(nèi)特爾, 王懷經(jīng). 奈特人體解剖彩色圖譜:人體解剖彩色圖譜[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2005.

6】Nakeeb, Attila. Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Ninth Edition[M]// Zollinger's atlas of surgical operations /. McGraw-Hill Medical, 2011:843.

7】其他網(wǎng)絡(luò)資源.

完。