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腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)被譽(yù)為外科界的珠穆朗瑪峰，手術(shù)難度大，適用于胰頭癌、遠(yuǎn)端膽管癌、壺腹癌及十二指腸乳頭癌等惡性疾病，2019 年發(fā)表的一篇我國(guó)多中心的研究顯示，完成 40 例后可達(dá)到基本掌握，完成 104 例后可達(dá)到熟練掌握，可見(jiàn)對(duì)于 LPD 而言，大胰腺中心大手術(shù)量是關(guān)鍵。 本文含大量手術(shù)圖片，僅限醫(yī)學(xué)專業(yè)小伙伴閱讀，非醫(yī)學(xué)專業(yè)現(xiàn)在下車還來(lái)的及 現(xiàn)總結(jié)常規(guī) LPD 手術(shù)路徑，圖文結(jié)合，便于理解。 腹腔鏡初步探查腹腔有無(wú)腫瘤擴(kuò)散，轉(zhuǎn)移，便于腫瘤分期及及時(shí)放棄根治手術(shù)。常規(guī)懸吊肝臟，便于暴露空間及膽腸吻合，可用肝針懸吊或夾子固定鐮狀韌帶。提起胃體，應(yīng)用超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶的無(wú)血管區(qū)，沿著胃網(wǎng)膜血管向上離斷，至胃網(wǎng)膜左右血管匯合處。沿著胃網(wǎng)膜血管向右游離，下降結(jié)腸，向上打開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜。如病人肥胖，可充分下降橫結(jié)腸，結(jié)腸肝曲。對(duì)十二指腸及胰頭區(qū)進(jìn)行充分游離，顯露下腔靜脈，左腎靜脈，同時(shí)探查腸系膜上動(dòng)脈有無(wú)受侵。于胰頭下方，沿著結(jié)腸右靜脈向胰頸側(cè)掀起胰頭，離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，繼續(xù)向左側(cè)，可分離出腸系膜上靜脈，探查腸系膜上靜脈，打開(kāi)胰后隧道。C 、探查 SMA。若 SMA 受侵，一般認(rèn)為不可切除，當(dāng)然術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估尤為關(guān)鍵。D、 于胰頭下方，沿著結(jié)腸右靜脈向胰頸側(cè)掀起胰頭，離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，分離出腸系膜上靜脈，henle 干，探查腸系膜上靜脈。沿胰腺下緣于結(jié)腸中靜脈左側(cè)打開(kāi)結(jié)腸系膜，提起近端空腸，距屈氏韌帶 10 cm，離斷空腸。游離屈氏韌帶，十二指腸三四段。應(yīng)用切割閉合器，于胃網(wǎng)膜左右靜脈匯合處附近，離斷胃體。注意胃左血管的保護(hù)。于門靜脈上方離斷胰頸，超聲刀和電勾互相配合，止血，小口慢走，仔細(xì)尋找胰管，用簡(jiǎn)單剪斷胰管，繼續(xù)向前離斷胰腺。注意避免損失肝總動(dòng)脈。C 注意肝總動(dòng)脈的保護(hù)，一般離斷胰頸上緣即為 CHA。注意肝總動(dòng)脈是否有變異，偶有肝總動(dòng)脈走形于門脈后方。沿胃左動(dòng)脈向上清掃第七組，第五組，第三組淋巴結(jié)，至膈肌腳。沿肝總動(dòng)脈清掃第 8、9 組淋巴結(jié)以肝動(dòng)脈為界，剝離十二指腸韌帶，清掃 12 組淋巴結(jié)胃十二指腸動(dòng)脈為 LPD 中需要離斷的最大動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)著重注意肝動(dòng)脈的變異，避免損傷動(dòng)脈此時(shí)應(yīng)著重注意肝動(dòng)脈的變異，避免損傷動(dòng)脈B、離斷 IPDA（胰十二指腸下動(dòng)脈）離斷鉤突時(shí)的關(guān)鍵血管，緊貼 SMA 離斷。C 其他血管，包括胰十二指腸上靜脈，胰十二指腸下靜脈有時(shí)會(huì)有獨(dú)立的右后膽管，予以分別離斷。有時(shí)會(huì)有獨(dú)立的右后膽管，予以分別離斷。點(diǎn)擊下方小程序查看原帖及末尾手術(shù)視頻  交易擔(dān)保 丁香園丨醫(yī)生交流 圖解L-wipple 小程序 切除部分常規(guī)采用胰腸吻合→膽腸吻合→胃空腸吻合的順利。留待下回分說(shuō)。
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