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腹腔鏡胃癌根治術(shù)

 蔚藍(lán)色淼 2014-12-30

胃癌手術(shù)方法: 一、腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(D2 )

  (2012-06-24 11:57:43)
標(biāo)簽: 

雜談

 一、腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(D2 )
  1. 適用于胃中下部癌。
  2. 腫瘤遠(yuǎn)近切緣應(yīng)在3~5 cm以上。當(dāng)幽門管受侵時(shí),十二指腸切緣應(yīng)距腫瘤3 cm以上。對于早期胃癌可保留大網(wǎng)膜;進(jìn)展期胃癌,應(yīng)切除大網(wǎng)膜、胃遠(yuǎn)端大部,十二指腸球部部分,清掃1, 3, 4d, 4 sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v組淋巴結(jié)。腹腔鏡下完全切除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜存在一定的難度,因此對于后壁腫瘤侵犯漿膜明顯者,應(yīng)酌情考慮中轉(zhuǎn)開腹以完成全網(wǎng)膜囊切除。
  3. 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取平臥分腿位。術(shù)者站于患者左側(cè)或兩腿之間。
  4. 臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在12~15 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上12 mm戳孔。
  5. 腹腔探查:確定病變部位、有無淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移。必要時(shí)可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶。
  6. 淋巴結(jié)清掃順序:常見的有以下兩種: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2) 14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。
  7. 分離大網(wǎng)膜:將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起,從橫結(jié)腸偏左部以超聲刀或電凝鉤離斷大網(wǎng)膜,進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,向右側(cè)至結(jié)腸肝曲,并在結(jié)腸系膜前葉后方分離,切除結(jié)腸系膜前葉。
  8. 清掃14v組及6組淋巴結(jié):沿結(jié)腸中動脈及其分支分離,向上暴露腸系膜上靜脈、右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及Henle干,在根部切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,清掃14v組淋巴結(jié)。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃,脈絡(luò)化胃網(wǎng)膜右動脈于根部切斷,裸化十二指腸下緣。
  9. 清掃4組淋巴結(jié):繼續(xù)沿結(jié)腸分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲,貼近胰尾裸化胃網(wǎng)膜左動靜脈,于根部切斷,清掃第4 sb組淋巴結(jié),裸化胃大彎直至預(yù)切平面。
  10. 清掃11p、7、9組淋巴結(jié):將大網(wǎng)膜置于肝臟下方,助手抓持胃胰皺襞,將胃翻向上方。清掃胰腺前被膜,緊貼胰腺上緣分離,先暴露脾動脈,清掃11p 組淋巴結(jié)。由左向右進(jìn)行清掃,打開脾動脈外鞘,沿脾動脈顯露肝總動脈及腹腔動脈干,脈絡(luò)化胃左動脈,根部上鈦夾后切斷,清掃7、9組淋巴結(jié)。胃左靜脈的匯入方式主要有3種: (1)從脾動脈或肝總動脈的下方匯入脾靜脈; ( 2)向右側(cè)走行,匯入門靜脈;(3)從肝總動脈或脾動脈上方匯入脾靜脈,前兩種匯入方式常見,視具體情況處理。
  11. 清掃8、12組淋巴結(jié):繼續(xù)沿脾動脈向右暴露肝總動脈,于血管鞘內(nèi)分離,將胰腺向左下牽拉,沿肝總動脈前方及上緣分離,清掃8a、8p組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動脈及肝總動脈充分顯露胃右動脈及肝固有動脈,于肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣的夾角處打開門靜脈前方筋膜,顯露門靜脈,將肝總動脈向腹前壁挑起,沿門靜脈前方分離,并清掃門靜脈與肝固有動脈間淋巴結(jié)。沿門靜脈內(nèi)緣向上分離至肝門部。將肝總動脈向右下牽拉,清掃肝固有動脈內(nèi)側(cè)及門靜脈內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)、脂肪組織。打開肝十二指腸韌帶被膜,繼續(xù)脈絡(luò)化肝固有動脈前方及外側(cè),清掃12a組淋巴結(jié)。于胃右動脈根部上鈦夾后切斷。
  12. 緊貼胃壁小彎側(cè),超聲刀分層切開,清掃胃小彎及賁門右側(cè)淋巴結(jié)(第1, 3組) 。
  13. 遠(yuǎn)端胃手術(shù)后吻合方法:
  (1)畢Ⅰ式吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎幽門部,上腹正中取長約4~6 cm切口,塑料袋保護(hù)切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3 cm作荷包縫線切斷十二指腸;將胃暫時(shí)放回腹腔,十二指腸殘端放入25 mm吻合器蘑菇頭后送回腹腔;將胃提出,前壁切口,置入吻合器完成吻合,于預(yù)切平面切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層縫合加強(qiáng),胃管置入輸入袢。
  (2)畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,腹腔鏡下以45或60 mm切割縫合器切斷十二指腸,分別以無損傷抓鉗抓持胃殘端及近端空腸。上腹正中取4~6 cm長切口,塑料袋保護(hù)切口。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5 cm以上以直線切割縫合器或閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對系膜緣分別戳孔,插入45 mm切割縫合器完成胃空腸吻合,胃管置入輸入袢,間斷縫合關(guān)閉共同開口(圖1) 。也可加行布朗式吻合,此時(shí)胃空腸吻合口距屈氏韌帶20 cm。兩吻合口相距15 cm。

胃癌手術(shù)方法: 一、腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(D2 <wbr>)

圖1 畢Ⅱ式吻合


 
 
 
 
二、腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)
  1. 適用于胃上部癌。
  2. 麻醉及患者體位同遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。應(yīng)切除大網(wǎng)膜、胃近端大部,食管下段部分。食管切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上,胃切緣距腫瘤應(yīng)在5 cm以上。近端胃癌D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 5, 7, 8a, 9, 11p, 11d等站淋巴結(jié)。是否應(yīng)聯(lián)合脾臟切除以及清掃第10組淋巴結(jié),不同學(xué)者有不同觀點(diǎn)。建議可參考以下標(biāo)準(zhǔn)考慮是否行聯(lián)合脾切除: (1)胃小彎側(cè)癌由于很少轉(zhuǎn)移至脾門部,在探查脾門無腫大淋巴結(jié)情況下可保留脾臟; (2)胃大彎側(cè)癌距脾臟5 cm以內(nèi)者原則上應(yīng)聯(lián)合脾臟切除或胃后壁癌侵犯漿膜時(shí)且腫瘤> 4 cm者; (3)當(dāng)4 sb組或11d組考慮有轉(zhuǎn)移或術(shù)中病理檢查顯示有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)考慮行脾臟切除以及清掃10組淋巴結(jié)。有不少學(xué)者考慮到近端胃切除術(shù)后近期生活質(zhì)量差以及長期的反流性食管炎等諸多問題,主張對胃上部癌行全胃切除術(shù)。具體胃切除范圍應(yīng)依手術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定。在行全胃切除時(shí),對于胃上部癌不必加行14v及12組淋巴結(jié)清掃。
  3. 臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在12~15 mm Hg。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm處戳孔放置鏡頭。左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上12 mm戳孔。根據(jù)不同的吻合方式必要時(shí)可將左下戳孔改為10 mm。
  4. 探查:置入30°腹腔鏡探查腹腔,了解病變的位置、大小、與周圍器官的關(guān)系,了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其他臟器的情況,確定腸管切除的范圍。
  5. 分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶:從結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜,于根部切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈?;颊呷∽蟾哂业臀槐┞段钙㈨g帶,貼近脾門用超聲刀切斷胃短動脈。至脾上極最后一支胃短動脈處暫停。
  6. 清掃7、8a、9、11p方法同上述:清掃7、8a、9、11p組淋巴結(jié)后,將胰腺向右下牽拉,在腎前筋膜前的疏松間隙內(nèi)分離,沿脾動脈表面清掃11d至脾門部,切斷最后一支胃短動脈時(shí)應(yīng)適當(dāng)遠(yuǎn)離脾臟,否則易導(dǎo)致脾尖缺血或脾上極血管出血。
  7. 裸化食管:繼續(xù)分離至賁門左側(cè),切斷胃前后迷走神經(jīng),裸化食管至食管游離度足夠吻合。當(dāng)食管下段受侵時(shí),可采用在后縱隔分離的方法解決,或中轉(zhuǎn)行胸腹聯(lián)合切口手術(shù)。腹腔鏡下具體操作方法如下:切斷左三角韌帶將左肝牽向右側(cè),在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打開膈肌4~5cm,在膈肌腳的中下部充分切斷兩側(cè)膈肌腳,注意避免損傷胸膜,將胸膜繼續(xù)向兩側(cè)推開。與腫瘤上方食管置牽引線盡量將食管向下牽引,繼續(xù)向上充分游離食管至保證足夠的切緣。在這種情況下一般建議采用全腹腔鏡下吻合,具體辦法見后。
  8. 清掃第5組淋巴結(jié):沿肝總動脈暴露胃右動脈并切斷,裸化幽門上方及胃竇小彎側(cè)至胃角部。
  9. 聯(lián)合脾切除術(shù)方法:當(dāng)行聯(lián)合脾切除時(shí),助手先抓持脾胃韌帶將胰尾及脾臟提起,切斷脾結(jié)腸韌帶;先分離胰體尾后方的疏松間隙,助手將胰尾挑起后切斷脾腎韌帶充分游離胰體尾及脾臟。清掃完成后上腹部取7~8 cm長切口,放入手輔助器;先將脾臟置于腹腔外,完成脾切除及第10、11d組淋巴結(jié)清掃。
  10. 吻合方式:近端胃手術(shù)后吻合方式種類繁多,應(yīng)依術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而行,以保證安全可靠的吻合。但當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮行全腹腔鏡下吻合: (1)患者肥胖或桶狀胸胸廓前后徑很大時(shí); (2)預(yù)計(jì)切斷平面在膈肌食管裂孔附近或更高時(shí); (3)食管下段存在癌癥侵犯時(shí); (4)左肝肥大影響暴露者。另外關(guān)于近端胃大部切除后是否行幽門成形術(shù)亦可依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定。
  下面提供2種近端胃切除術(shù)后的吻合方法: (1)小切口輔助下胃食管吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管,于上腹正中劍突下方取5~7 cm小切口,塑料袋保護(hù)切口。提起食管,距腫瘤上緣3 cm以上置荷包鉗,完成荷包縫合后離斷食管,將胃提出切口外,距腫瘤5 cm以上橫斷胃后將其暫時(shí)送回腹腔。食管置入25 mm吻合器蘑菇頭,于胃前壁作小切口,置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合。(2)手助器輔助的全腹腔鏡下胃食管吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管,將胃向左下方牽拉,切開食管右側(cè)1 /3,腹腔鏡下完成食管右半荷包縫合。取上腹正中切口約7 cm,安置手助器,將25 mm吻合器蘑菇頭置入腹腔。重建氣腹,將蘑菇頭置入食管后完成剩余部分荷包縫合,離斷食管(圖2) 。將胃提出腹腔外切斷,前壁開口置入吻合器由后壁穿出。重建氣腹,腔鏡下完成吻合,關(guān)閉胃前壁開口。

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