胃癌手術(shù)方法: 一、腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(D2 )
一、腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(D2 ) 圖1 畢Ⅱ式吻合 二、腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)
1. 適用于胃上部癌。 2. 麻醉及患者體位同遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。應(yīng)切除大網(wǎng)膜、胃近端大部,食管下段部分。食管切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上,胃切緣距腫瘤應(yīng)在5 cm以上。近端胃癌D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 5, 7, 8a, 9, 11p, 11d等站淋巴結(jié)。是否應(yīng)聯(lián)合脾臟切除以及清掃第10組淋巴結(jié),不同學(xué)者有不同觀點(diǎn)。建議可參考以下標(biāo)準(zhǔn)考慮是否行聯(lián)合脾切除: (1)胃小彎側(cè)癌由于很少轉(zhuǎn)移至脾門部,在探查脾門無腫大淋巴結(jié)情況下可保留脾臟; (2)胃大彎側(cè)癌距脾臟5 cm以內(nèi)者原則上應(yīng)聯(lián)合脾臟切除或胃后壁癌侵犯漿膜時(shí)且腫瘤> 4 cm者; (3)當(dāng)4 sb組或11d組考慮有轉(zhuǎn)移或術(shù)中病理檢查顯示有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)考慮行脾臟切除以及清掃10組淋巴結(jié)。有不少學(xué)者考慮到近端胃切除術(shù)后近期生活質(zhì)量差以及長期的反流性食管炎等諸多問題,主張對胃上部癌行全胃切除術(shù)。具體胃切除范圍應(yīng)依手術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定。在行全胃切除時(shí),對于胃上部癌不必加行14v及12組淋巴結(jié)清掃。 3. 臍孔穿刺并建立氣腹,也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在12~15 mm Hg。通常在臍孔處或在恥骨上10 mm處戳孔放置鏡頭。左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上12 mm戳孔。根據(jù)不同的吻合方式必要時(shí)可將左下戳孔改為10 mm。 4. 探查:置入30°腹腔鏡探查腹腔,了解病變的位置、大小、與周圍器官的關(guān)系,了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其他臟器的情況,確定腸管切除的范圍。 5. 分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶:從結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜,于根部切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈?;颊呷∽蟾哂业臀槐┞段钙㈨g帶,貼近脾門用超聲刀切斷胃短動脈。至脾上極最后一支胃短動脈處暫停。 6. 清掃7、8a、9、11p方法同上述:清掃7、8a、9、11p組淋巴結(jié)后,將胰腺向右下牽拉,在腎前筋膜前的疏松間隙內(nèi)分離,沿脾動脈表面清掃11d至脾門部,切斷最后一支胃短動脈時(shí)應(yīng)適當(dāng)遠(yuǎn)離脾臟,否則易導(dǎo)致脾尖缺血或脾上極血管出血。 7. 裸化食管:繼續(xù)分離至賁門左側(cè),切斷胃前后迷走神經(jīng),裸化食管至食管游離度足夠吻合。當(dāng)食管下段受侵時(shí),可采用在后縱隔分離的方法解決,或中轉(zhuǎn)行胸腹聯(lián)合切口手術(shù)。腹腔鏡下具體操作方法如下:切斷左三角韌帶將左肝牽向右側(cè),在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打開膈肌4~5cm,在膈肌腳的中下部充分切斷兩側(cè)膈肌腳,注意避免損傷胸膜,將胸膜繼續(xù)向兩側(cè)推開。與腫瘤上方食管置牽引線盡量將食管向下牽引,繼續(xù)向上充分游離食管至保證足夠的切緣。在這種情況下一般建議采用全腹腔鏡下吻合,具體辦法見后。 8. 清掃第5組淋巴結(jié):沿肝總動脈暴露胃右動脈并切斷,裸化幽門上方及胃竇小彎側(cè)至胃角部。 9. 聯(lián)合脾切除術(shù)方法:當(dāng)行聯(lián)合脾切除時(shí),助手先抓持脾胃韌帶將胰尾及脾臟提起,切斷脾結(jié)腸韌帶;先分離胰體尾后方的疏松間隙,助手將胰尾挑起后切斷脾腎韌帶充分游離胰體尾及脾臟。清掃完成后上腹部取7~8 cm長切口,放入手輔助器;先將脾臟置于腹腔外,完成脾切除及第10、11d組淋巴結(jié)清掃。 10. 吻合方式:近端胃手術(shù)后吻合方式種類繁多,應(yīng)依術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而行,以保證安全可靠的吻合。但當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮行全腹腔鏡下吻合: (1)患者肥胖或桶狀胸胸廓前后徑很大時(shí); (2)預(yù)計(jì)切斷平面在膈肌食管裂孔附近或更高時(shí); (3)食管下段存在癌癥侵犯時(shí); (4)左肝肥大影響暴露者。另外關(guān)于近端胃大部切除后是否行幽門成形術(shù)亦可依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定。 下面提供2種近端胃切除術(shù)后的吻合方法: (1)小切口輔助下胃食管吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管,于上腹正中劍突下方取5~7 cm小切口,塑料袋保護(hù)切口。提起食管,距腫瘤上緣3 cm以上置荷包鉗,完成荷包縫合后離斷食管,將胃提出切口外,距腫瘤5 cm以上橫斷胃后將其暫時(shí)送回腹腔。食管置入25 mm吻合器蘑菇頭,于胃前壁作小切口,置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合。(2)手助器輔助的全腹腔鏡下胃食管吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管,將胃向左下方牽拉,切開食管右側(cè)1 /3,腹腔鏡下完成食管右半荷包縫合。取上腹正中切口約7 cm,安置手助器,將25 mm吻合器蘑菇頭置入腹腔。重建氣腹,將蘑菇頭置入食管后完成剩余部分荷包縫合,離斷食管(圖2) 。將胃提出腹腔外切斷,前壁開口置入吻合器由后壁穿出。重建氣腹,腔鏡下完成吻合,關(guān)閉胃前壁開口。 |
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