胃上部及胃食管結(jié)合部癌行近端胃切除（符合近端胃切除適應(yīng)癥），雖然可以減少全胃切除術(shù)后所引起的早期并發(fā)癥、體重減輕及遠(yuǎn)期維生素B12的缺乏，但是近端胃術(shù)后頑固性返流始終是困擾外科醫(yī)生的一個(gè)難題，同時(shí)也極大的影響患者的生活質(zhì)量。本篇文獻(xiàn)是由日本外科學(xué)者撰寫(xiě)，發(fā)表于Gastric Cancer期刊，關(guān)于Side overlap吻合方式用于防止近端胃術(shù)后返流。本科室近期也已完成該術(shù)式吻合，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯返流癥狀。

Side overlap 吻合用于防止近端胃切除術(shù)后反流

摘要

背景

鑒于術(shù)后反流和吻合口狹窄等難題，目前尚無(wú)近端胃切除術(shù)后吻合口重建的最佳方式。同樣，近年來(lái)腹腔鏡胃切除手術(shù)已被廣泛接受，腔鏡下的吻合方式要求簡(jiǎn)單易行。

方式

我們已經(jīng)開(kāi)發(fā)出一種新的食管胃吻合方式，食管胃?jìng)?cè)壁吻合手術(shù)方式，由Yamashita團(tuán)隊(duì)首倡（SOFY）。將殘胃固定于食管后方的膈肌腳。食管與殘胃重疊長(zhǎng)度為5cm。線性吻合器插入食管殘端左側(cè)和胃前壁，吻合器逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)并激發(fā)。關(guān)閉入口，食管的右側(cè)固定于胃壁，進(jìn)而使食管平貼于胃壁。比較SOFY手術(shù)的預(yù)后與非SOFY手術(shù)的預(yù)后。

結(jié)果

14例SOFY患者術(shù)后未使用質(zhì)子泵抑制劑，其中13例無(wú)明顯癥狀，而16例非SOFY患者中，6例發(fā)生反流性食管炎，3例發(fā)生吻合口狹窄。上消化道造影結(jié)果顯示，SOFY組術(shù)后泛影葡胺順利流入殘胃，未觀察到反流，即使頭低腳高傾斜。

結(jié)論

SOFY在腹腔鏡手術(shù)中容易開(kāi)展，且能很好地防止術(shù)后反流及狹窄。

介紹

近端胃切除術(shù)主要針對(duì)胃近端1/3的早期惡性腫瘤，且至少能保留1/2殘胃的患者。與全胃切除手術(shù)相比，近端胃切除對(duì)于術(shù)后體重下降、胃部癥狀、以及VB12吸收不良等有明顯優(yōu)勢(shì)。然而，近端胃切除術(shù)后最簡(jiǎn)單的食管胃吻合常導(dǎo)致反流性食管炎，遂選擇性的采用全胃切除。1964年開(kāi)始，就開(kāi)始嘗試添加閥門(mén)結(jié)構(gòu)來(lái)預(yù)防這種反流。盡管在這方面有大量的報(bào)道，然而，并沒(méi)有某種優(yōu)化的吻合方式被廣泛應(yīng)用，原因在于預(yù)防反流、吻合口狹窄等方面的可靠性、技術(shù)困難等。

我們團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一種新的吻合方式--食管胃?jìng)?cè)壁吻合手術(shù)方式，相對(duì)容易在腹腔鏡下進(jìn)行，并可能會(huì)改善術(shù)后反流和吻合口狹窄問(wèn)題。以下將對(duì)SOFY手術(shù)與非SOFY手術(shù)進(jìn)行比較。

患者及方式

病例

近端胃切除及食管胃吻合的手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)：1.胃近段的早期惡性腫瘤；2.至少能保留2/3以上殘胃；3.腹段食管能保留。

2014.1-2016.3在大阪城市綜合醫(yī)院就診的患者中，14名患者符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行了SOFY手術(shù)。2007.1--2013.12期間符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者有16例，接受了腹腔鏡近端胃切除，吻合方式與SOFY不同（NON-SOFY手術(shù)）。根據(jù)UICC 第7版TNM術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為Ia期。

手術(shù)方式

近端胃切除

病人平臥、雙下肢分開(kāi)。觀察孔取臍周部位，并采用開(kāi)放的方式打孔，置入10mm戳卡，其余四個(gè)的位置見(jiàn)圖1所示。術(shù)者站于患者右側(cè)，并執(zhí)行D1+淋巴結(jié)清掃術(shù)。打開(kāi)小網(wǎng)膜，肝支自迷走神經(jīng)前主干分出后，在一側(cè)切斷前神經(jīng)分支，并暴露腹段食管。胃左右側(cè)動(dòng)脈交叉處，分離小彎側(cè)的胃周血管，清掃NO.3組淋巴結(jié)，骨骼化胃左側(cè)動(dòng)脈，標(biāo)記預(yù)切線。接下來(lái)，分離左側(cè)大網(wǎng)膜，在遠(yuǎn)端離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，清掃NO.4sb組淋巴結(jié)，沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈支配區(qū)域游離大彎側(cè)。離斷胃脾韌帶、胃短血管近端，清掃NO.4sa組淋巴結(jié)。術(shù)中使用內(nèi)鏡檢查確定腫瘤位置，確保遠(yuǎn)端切緣陰性后，線性閉合器離斷胃組織。牽拉近端胃組織，胃胰間隙被拉開(kāi)，切斷胃左動(dòng)脈、清掃NO.7組淋巴結(jié)，沿肝總動(dòng)脈清掃NO.8a組淋巴結(jié)。清掃NO.9組淋巴結(jié)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)腹腔分支。待近端胃組織完全自腹膜后游離后，充分游離腹段食管，在食管胃交界處上方使用線性閉合器切斷。清掃NO.11p組淋巴結(jié)，切斷胃后動(dòng)脈，完成近端胃切除術(shù)。標(biāo)本自臍周切口取出。

胃食管吻合：SOFY方式

充分暴露腹段食管后，殘胃斷端的中間固定在食管背側(cè)膈膜，斷端兩側(cè)邊緣也分別固定在膈膜兩邊，這種固定方式在預(yù)防反流中起到重要作用。充分向遠(yuǎn)側(cè)牽拉腹段食管，并于最高點(diǎn)將食管背面與胃斷端固定，防止食管回縮入胸腔。食管與殘胃重疊約5cm。胃前壁中央與食管斷端重合處作一小切口（圖2a），左上方操作孔置入45mm線性閉合器，閉合器釘砧和釘倉(cāng)分別插入食管和胃（圖2b），逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，縫合胃壁與食管左側(cè)壁（圖2c）。入口孔用4-0可吸收縫線縫合約8針。線性吻合器能明顯減少手術(shù)時(shí)間。食管的右側(cè)用2針?lè)p合固定在胃壁（圖2d）。

食管胃吻合：非SOFY 方法 

   所有非SOFY病例均使用25mm圓形吻合器進(jìn)行胃食管吻合，充分暴露腹段食管，置入吻合器釘座，荷包縫合固定。殘端胃前壁作3cm切口，從臍周切口經(jīng)胃前壁置入吻合器，使用手套確保腹腔密封性，腔鏡下完成食管胃吻合。殘胃縫合固定與食管和/或膈肌腳。然而，食管胃吻合部位和殘胃的縫合則根據(jù)醫(yī)師和手術(shù)時(shí)機(jī)決定。

結(jié)果

14名行SOFY手術(shù)（SOFY組）的結(jié)果與16名非SOFY手術(shù)組的患者結(jié)果進(jìn)行比較。表1展現(xiàn)的是患者的臨床病理資料。所有SOFY組患者均為近端胃早期腫瘤患者，3名為T(mén)1A，11名為T(mén)1b。最終病理也證實(shí)沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。非SOFY組中，有3名患者的T分期為T(mén)2，有1名患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。表2展示的是兩組患者的手術(shù)結(jié)果。SOFY組患者手術(shù)時(shí)間平均為330min（273-361mins），消化道重建時(shí)間平均為38min（30-55min），兩組之間無(wú)明顯差異。SOFY組的失血量明顯較少（17g vs 61g），兩組之間淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)明顯差異（SOFY組平均25枚，6-60枚；非SOFY組平均25枚，10-57枚）；兩組之中無(wú)明顯術(shù)中并發(fā)癥，以及術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例。在非SOFY組，2名患者發(fā)生術(shù)后吻合口漏，3名發(fā)生發(fā)生吻合口狹窄。而SOFY組無(wú)術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏、狹窄）發(fā)生。病人均從術(shù)后第3天開(kāi)始飲水，第4天開(kāi)始進(jìn)食。SOFY組14名患者中，13名患者未使用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑，且未出現(xiàn)癥狀，另外1名出現(xiàn)輕微的反流癥狀，使用PPI后，癥狀消失。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管未完全與胃壁折疊，并出現(xiàn)反流癥狀。另一方面，非SOFY組患者中，有5名患者發(fā)生反流癥狀，7名患者使用PPI。SOFY組患者術(shù)后1年的體重下降率也明顯較低（7.4% vs 15.0%）

圖3顯示的是近端胃切除術(shù)后第4天行泛影葡胺造影檢查結(jié)果，造影劑順利從食管進(jìn)入殘胃，即使頭低腳高傾斜體位下也未見(jiàn)明顯反流。SOFY手術(shù)患者中，10名患者在術(shù)后6-12個(gè)月內(nèi)接受了胃鏡檢查，結(jié)果顯示腹段食管在后方殘胃的作用下處于平緩的關(guān)閉狀態(tài)，提供氣體時(shí)，吻合口能輕易打開(kāi)（圖4a.b）。食管左側(cè)壁可見(jiàn)吻合口，胃鏡可順利通過(guò)（圖4c），胃鏡下觀察可見(jiàn)食管與胃之間的防反流結(jié)構(gòu)已形成。

討論

從淋巴結(jié)清掃角度出發(fā)，對(duì)于早期近端胃癌行全胃切除術(shù)是不必要的，而近端胃切除恰恰是合適的手術(shù)方式，優(yōu)勢(shì)包括：1.儲(chǔ)存和混合食物；2.減輕全胃術(shù)后蛋白和脂肪吸收障礙、以及術(shù)后貧血等；3.保留胃泌素、促胰液素等分泌功能。然而，近端胃切除因術(shù)后一系列的問(wèn)題而受到限制。最簡(jiǎn)單的重建方式是胃管胃吻合術(shù)。如果重建方式不加以改進(jìn)，術(shù)后常被反流性食管炎所困擾。雙通道和空腸間置方式被用于防止反流性食管炎，拋開(kāi)技術(shù)難度不說(shuō)，術(shù)后的并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題使得這種技術(shù)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。而且術(shù)后觀察殘胃也比較困難。

一系列的食管胃吻合方式被用于預(yù)防反流。這些技術(shù)的基本原則包括：瓣膜成形術(shù)和折疊術(shù)。瓣膜成形術(shù)最早報(bào)道于50年代，這種技術(shù)試圖利用胃內(nèi)壓力使食管壓扁形成閥門(mén)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而防止反流，但這種技術(shù)的難度使其難以流行。折疊技術(shù)包括縫合殘胃和下段食管，和/或縫合膈膜形成胃角結(jié)構(gòu)。但是，這種方式的可靠性較低，并且不能完全防止反流性食管炎。用殘胃包裹食管下端能減少反流，但同時(shí)也會(huì)發(fā)生狹窄。目前，近端胃切除術(shù)后尚無(wú)最佳的重建方式。近年來(lái)，腹腔鏡胃切除被廣泛用于早期胃癌，因此，近端胃切除后腔鏡下吻合方式簡(jiǎn)單易行則顯得格外重要。許多開(kāi)放手術(shù)的吻合方式在腔鏡下則極難進(jìn)行。此前報(bào)道的腔鏡下胃食管吻合方式中，使用線性吻合器將胃前壁和食管后壁吻合。盡管這種方式簡(jiǎn)單易行，但是破壞了食管下端的高壓防反流區(qū)域。Okabe等人首次將使用無(wú)刀片的線性吻合器將食管殘端與胃前壁吻合，并手工完成吻合口的端-側(cè)吻合。但腔鏡下吻合存在很大困難，并且手工吻合容易造成吻合口狹窄。

我們致力尋找一種腹腔鏡下的食管胃吻合方法能有效防止反流，不易導(dǎo)致吻合口狹窄，而且在腔鏡下容易進(jìn)行。此前，我們使用圓形吻合器將食管與胃前壁吻合后，將殘胃縫合于膈肌腳。然而，這種方法很難講殘胃有效的固定在食管背側(cè)，并常常會(huì)引起反流性食管炎。后來(lái)，我們將殘胃縫合于膈肌腳，而后使用圓形吻合器將食管與胃前壁吻合。盡管這種方法能有效防止反流，但由于殘胃被固定，使用圓形吻合器進(jìn)行吻合變得很復(fù)雜，不僅如此，圓形吻合器進(jìn)行吻合容易引起吻合口狹窄。鑒于此，我們決定使用線性吻合器進(jìn)行食道下段與胃壁的側(cè)-側(cè)吻合。我們擬在食道左側(cè)壁進(jìn)行吻合。首先，確保食道下段和殘胃之間有5cm的重合極為重要。我們將食管左側(cè)壁與殘胃前壁吻合，同時(shí)將右側(cè)壁固定在胃壁上，使食管呈扁平狀。這種扁平食道的背側(cè)壁受壓，形成活瓣結(jié)構(gòu)，達(dá)到防反流效果（圖5）。這已經(jīng)通過(guò)內(nèi)鏡檢查和對(duì)比研究得到了確認(rèn)。這種預(yù)防反流的機(jī)制被認(rèn)為是瓣膜成形術(shù)和折疊術(shù)聯(lián)合。不僅如此，這種方式還有明顯的優(yōu)勢(shì)，就是能在腔鏡下容易進(jìn)行。理論上，SOFY方式可能會(huì)適用于需要切除腹段食管的食管胃交界性腫瘤，但目前我們進(jìn)行這方面的嘗試。

次研究中，SOFY組14名患者中，13名未發(fā)生反流，且所有患者均無(wú)狹窄。結(jié)果表明SOFY可能是近端胃切除術(shù)后胃食管重建的可靠方式。1名患者發(fā)生輕微反流癥狀，內(nèi)鏡檢查表明該患者腹段食管未被完全壓扁，可能的解釋是腹段食管和殘胃未充分重合，是由于技術(shù)引起。體重下降的比率，是預(yù)防反流和吻合口狹窄的結(jié)果，SOFY組明顯低于非SOFY組。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)并報(bào)道SOFY手術(shù)方式，一種針對(duì)近端胃切除的術(shù)中胃食管吻合方式，在腹腔鏡手術(shù)中能相對(duì)輕松的進(jìn)行，并且能克服術(shù)后反流和吻合口狹窄等難題。此方法中食管殘端形成扁平的活瓣樣結(jié)構(gòu)在防反流中極為重要，線性吻合器形成的吻合口通暢，不容易引起狹窄。本次試驗(yàn)是小樣本回顧性分析研究，進(jìn)一步需要更多的樣本和長(zhǎng)期的隨訪來(lái)驗(yàn)證。