本文轉(zhuǎn)自公眾號(hào) 普外空間 歡迎關(guān)注 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及胃腸外科醫(yī)師手術(shù)水平的提高,腹腔鏡胃癌根治術(shù)已在各地廣泛開展。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)安全性及療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在患者術(shù)后恢復(fù)速度、減輕疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)分腹腔鏡輔助和全腹腔鏡兩種術(shù)式,其中腹腔鏡下的消化道重建是二者主要的區(qū)別,也是手術(shù)的難點(diǎn),尤其是在全胃切除食管空腸吻合時(shí)。Roux-en-Y吻合是目前最為經(jīng)典的食管空腸吻合術(shù)式,由于其手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便安全,術(shù)后并發(fā)癥較少,且能在一定程度上防止反流性食管炎的發(fā)生,是大多數(shù)胃腸中心最為常用的全胃切除術(shù)后消化道重建方式。 腹腔鏡輔助是在腔鏡下完成游離及淋巴結(jié)清掃,而后通過上腹部5~7 cm小切口移除標(biāo)本完成重建。由于該術(shù)式的消化道重建與開放手術(shù)一樣,是目前較多外科醫(yī)師采用的手術(shù)方式。但對(duì)于肥胖、肋弓夾角較小或腫瘤位置較高的患者,為了更好的術(shù)野暴露及手術(shù)安全性,在延長(zhǎng)輔助切口情況下完成重建依然費(fèi)時(shí)費(fèi)力,甚至失去了微創(chuàng)手術(shù)的意義。全腔鏡下的根治性全胃切除是今后發(fā)展的趨勢(shì),特別是對(duì)于肥胖、肋弓夾角較小等患者,其在避免上腹部較大切口的同時(shí),具有更佳的操作視野。完全腹腔鏡下手術(shù)難度較大,對(duì)于手術(shù)技術(shù)要求較高,其難度主要體現(xiàn)在食管空腸的吻合過程中。本文旨在對(duì)完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)后食管空腸吻合方式的難點(diǎn)及選擇作一探討。 一、全胃切除術(shù)后消化道重建的器械吻合方式 全胃切除術(shù)后食管空腸吻合方式可分為食管空腸側(cè)側(cè)吻合和食管空腸端側(cè)吻合,而選用的器械則包括直線切割吻合器及管狀吻合器兩類。 1.食管空腸側(cè)側(cè)吻合: 目前器械吻合為最常用的全腹腔鏡下全胃切除術(shù)后食管空腸吻合方式。其中使用直線切割吻合器進(jìn)行全腔鏡下食管空腸側(cè)側(cè)吻合尤為常用,主要可分為功能性端端吻合、Overlap吻合及'π'型吻合。 (1)功能性端端吻合:由日本學(xué)者Uyama等于1999年首先提出,操作時(shí)首先切斷空腸,而后在食管右側(cè)緣與空腸對(duì)系膜緣分別做一開口,以直線切割器完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合,吻合時(shí)空腸位于食管右側(cè),再用直線切割吻合器關(guān)閉共同開口。雖然吻合的方式是側(cè)側(cè)吻合,但在功能上與端端吻合相同,因而被稱為功能性端端吻合。由于操作時(shí)食管右側(cè)存在肝臟左外葉影響操作空間,故而Okabe等于2009年提出了改進(jìn)方案,吻合前逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)食管45°,而后將空腸位于食管左側(cè)完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合。該吻合操作簡(jiǎn)單,但在空腸側(cè)存在拐角,食管空腸為逆蠕動(dòng)。 (2)Overlap吻合:Inaba等于2010年提出,又稱為食管空腸部分重疊側(cè)側(cè)吻合。操作時(shí)在食管斷端左側(cè)及空腸對(duì)系膜緣側(cè)各開一小口,以直線切割器進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合,而后通過手工縫合的方式關(guān)閉共同開口。2013年,Nagai等提出了倒'T'形吻合方式,其與Overlap方式的區(qū)別在于倒'T'形吻合時(shí),將空腸與食管斷端進(jìn)行垂直吻合,而后通過手工縫合關(guān)閉共同開口,吻合口呈一倒置的'T'型。這兩種吻合方式的優(yōu)勢(shì)在于避免了空腸拐角的形成,食管空腸為順蠕動(dòng),符合生理蠕動(dòng)方式。 (3)'π型'吻合:2016年韓國(guó)學(xué)者Kwon等首先報(bào)道。先于食管右側(cè)及空腸對(duì)系膜緣各做一小開口進(jìn)行食管空腸側(cè)側(cè)吻合,而后于食管空腸吻合處以直線切割吻合器切斷胃及空腸。其優(yōu)勢(shì)在于先不切斷胃及空腸,可起到一定牽拉作用,有助于關(guān)閉共同開口。 2.食管空腸端側(cè)吻合: 全胃切除術(shù)后食管空腸端側(cè)吻合為目前開放手術(shù)時(shí)最經(jīng)典也最常用的吻合方式,安全性高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但腔鏡下進(jìn)行端側(cè)吻合時(shí)需要置入釘砧座,其操作難度較高。目前主要有4種釘砧置入方法,分別是荷包法、Endo-PSI(Ⅱ)腔內(nèi)荷包器械法、經(jīng)口置入OrVilTM法和反穿刺法。 (1)荷包法:2010年由日本學(xué)者Kinoshita等提出,操作為先做荷包縫合,置入釘砧后收緊荷包線,最后切斷食管。由于操作時(shí)食管可用以牽引,放置釘砧比較容易,但腔鏡下難以進(jìn)行滿意的荷包打結(jié),且高位吻合時(shí)過度牽拉難以保證吻合口的完整性,術(shù)后可能造成吻合口瘺。 (2)腔內(nèi)荷包器械法:2007年由Usui等提出Endo-PSI這一腔內(nèi)荷包器械吻合方式。Endo-PSI(Ⅱ)為其改進(jìn)型號(hào),是一把可通過12 mm穿刺器的長(zhǎng)柄腔鏡用荷包鉗,其鉗頭寬度為50 mm,通過改進(jìn)荷包針及針槽的設(shè)計(jì),降低了穿針的難度,減少了荷包鉗的體積,可在全腔鏡下應(yīng)用。其優(yōu)勢(shì)在于腔鏡下視野清晰,簡(jiǎn)化了手工荷包縫合,但實(shí)用性較差。目前該吻合方式僅見于Usui等的報(bào)道。 (3)OrVilTM法:是由美國(guó)Covidien公司設(shè)計(jì)的一種經(jīng)口輸送釘砧座的管狀吻合器,由1根硬質(zhì)胃管連接于圓形吻合器釘砧座頭端。最早由韓國(guó)Jeong和Park在2009年使用,其操作方式為先離斷食管,經(jīng)口置入釘砧座,腹腔鏡下于食管殘端做一小切口,引導(dǎo)釘砧座頭端由食管斷端穿出。由于避免了腹腔鏡下荷包縫合的操作,能夠簡(jiǎn)化手術(shù)流程,縮短手術(shù)時(shí)間,手術(shù)安全性及治療效果值得肯定。Sakuramoto等報(bào)道了27例胃惡性腫瘤行全腹腔鏡全胃切除術(shù)的患者應(yīng)用OrVilTM吻合的研究,其中1例胃惡性腫瘤患者因食管狹窄而放置失敗。此外,經(jīng)口置入釘砧座的過程容易損傷咽喉及食管,提高了腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn),且器械價(jià)格昂貴,有待進(jìn)一步改進(jìn)。 (4)反穿刺法:2007年由Hiki等首先提出,放置釘砧座時(shí)先在食管上做一小切口,將已經(jīng)連接縫針的釘砧座置入,后將縫針在切口近端的食管壁反向穿出,引出釘砧座并抽緊,再通過直線切割閉合器于釘砧座下方閉合食管殘端,從而完成釘砧座的置入與固定。該吻合方法的優(yōu)點(diǎn)在于放置砧座時(shí)不需借助特殊裝置,僅需在砧座尖端的小孔穿針帶線即可,而未完全離斷的食管可用于牽拉,同時(shí)省去了腔鏡下荷包縫合的操作,簡(jiǎn)化手術(shù)流程,易于推廣。國(guó)內(nèi)有研究者在反穿刺法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,操作方式為在釘砧座尖端小孔內(nèi)穿線,經(jīng)食管小切口置入釘砧座后僅留絲線在外,先用直線切割閉合器緊貼絲線閉合離斷食管,再由絲線牽出釘砧座尖端。改良后的反穿刺技術(shù)避免了在食管前壁縫針固定的過程,一定程度上簡(jiǎn)化了手術(shù)操作,從而可以獲得更高的食管切緣,實(shí)用性強(qiáng),操作簡(jiǎn)便。 3.腔鏡下食管空腸的手工吻合: 手工吻合行食管空腸吻合在腔鏡技術(shù)成熟的前提下,是符合生理結(jié)構(gòu)、適用性廣泛、費(fèi)用經(jīng)濟(jì),且符合腔鏡理念的手術(shù)方式。然而進(jìn)行手工吻合時(shí),左肝外側(cè)葉及膈肌腳對(duì)于視野及操作空間造成了較大的障礙,且腔鏡下手工吻合時(shí)縫針的旋轉(zhuǎn)角度及進(jìn)針方向不夠靈活,難以控制,為手工吻合帶來了技術(shù)困難。 盡管手工吻合技術(shù)難度高,開展中心相對(duì)較少,各地仍有多位學(xué)者進(jìn)行了全腔鏡下手工吻合的嘗試,縫合方法大多采用先將食管空腸間斷縫合3~4針,而后用超聲刀在空腸對(duì)系膜緣做一2~3 cm切口,以倒刺線連續(xù)全層吻合食管空腸后壁,再以相同方式完成前壁的縫合,最后進(jìn)行間斷縫合加固的方式。吻合過程中需助手密切配合,幫助暴露并提拉牽引線。手工吻合平均縫合時(shí)間與其他吻合方式相比均有不同程度延長(zhǎng),但吻合口并發(fā)癥,包括吻合口出血、吻合口瘺及吻合口狹窄的總體發(fā)病率無明顯差異,同時(shí)由于避免了輔助切口,對(duì)于患者術(shù)后快速恢復(fù)有一定幫助。因此,對(duì)于掌握了腹腔鏡下吻合操作、配合熟練的團(tuán)隊(duì),手工縫合法是安全可行的。 此外,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由于放大視野更為清晰,且具有7個(gè)自由度的仿真手腕,更適合在狹小的空間進(jìn)行復(fù)雜、精細(xì)地操作。機(jī)械臂可有效消除震顫,提高手術(shù)精度,一定程度上解決了手工吻合食管空腸吻合口時(shí)操作上的障礙。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者進(jìn)行了機(jī)器人下食管空腸吻合的嘗試,術(shù)后無吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等并發(fā)癥,同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),因此有條件的中心可以展開嘗試。 二、全胃切除術(shù)后消化道重建的吻合方式選擇 筆者認(rèn)為直線切割吻合器進(jìn)行食管空腸側(cè)側(cè)吻合的優(yōu)勢(shì)在于避免了腔鏡下荷包縫合、放置釘砧等操作,且線型吻合器在全腔鏡下操作方便,無需輔助切口,體現(xiàn)了微創(chuàng)操作的優(yōu)勢(shì)。但是該法需要游離保留足夠長(zhǎng)的食管,因此適應(yīng)證的選擇受到限制,主要適用于胃體或胃底部腫瘤。另外,食管空腸側(cè)側(cè)吻合的頂端張力較高,處理不當(dāng)將導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率相對(duì)提高。尤其值得注意的是'π型'吻合術(shù)先行消化道重建,后切除腫瘤,無法在消化道重建之前檢查切緣,一旦切緣陽性補(bǔ)救困難,因此食管空腸側(cè)側(cè)吻合并不是一種理想的吻合方式。 食管空腸端側(cè)吻合是最成熟經(jīng)典的手術(shù)方式,也符合生理蠕動(dòng)。在現(xiàn)有器械條件無顯著突破的情況下,筆者認(rèn)為改良反穿刺法適用范圍廣,操作簡(jiǎn)便,有著較強(qiáng)的實(shí)用性及安全性,是目前較為理想的全腔鏡下食管空腸吻合方式。但腔鏡下食管空腸端側(cè)吻合不管何種方式放置釘砧座,都需要做腹壁小切口,將管狀吻合器身置入并重新建立氣腹,重建過程費(fèi)時(shí)費(fèi)力。對(duì)于腹腔鏡下吻合技術(shù)成熟的團(tuán)隊(duì),可以行腹腔鏡下手工吻合行食管空腸吻合。此外,通過達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行食管空腸吻合也不失為一種選擇。 三、結(jié) 語 全腹腔鏡胃癌根治術(shù)后食管空腸吻合方式各具優(yōu)缺點(diǎn),目前尚未達(dá)成一致共識(shí)。外科醫(yī)師必須堅(jiān)持手術(shù)安全性和腫瘤根治性為首要準(zhǔn)則,并在不違背消化道重建原則的基礎(chǔ)上,根據(jù)自身的技術(shù)特點(diǎn),患者腫瘤的位置和客觀經(jīng)濟(jì)狀況以及現(xiàn)有器械特性等進(jìn)行綜合考慮,選擇最合理的重建方式。 參考文獻(xiàn)略 原文刊發(fā)于公眾號(hào): 普外空間 2018-07-27 配圖與原文無實(shí)質(zhì)性關(guān)聯(lián) |
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