【原】復(fù)雜開放手術(shù)的層面外科技術(shù)

邱劍光層面外科 2021-06-13

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一、前言

隨著腫瘤綜合治療水平的提高，腫瘤患者的生存期在延長(zhǎng)。有別于傳統(tǒng)根治性手術(shù)的概念，減瘤術(shù)、挽救性手術(shù)、治療后復(fù)發(fā)病例的再手術(shù)，可能會(huì)越來越多，尤其是后者。大腫瘤、復(fù)發(fā)腫瘤因?yàn)榕c鄰近臟器粘連，以及缺乏足夠空間用于實(shí)施腹腔鏡，這些手術(shù)常以開放手術(shù)為首選。

開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一樣，可以采用層面外科的理念進(jìn)行設(shè)計(jì)。

通常以為，在腔鏡手術(shù)時(shí)代，因?yàn)槿狈ψ銐虻拈_放手術(shù)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，外科醫(yī)生可能會(huì)在開放手術(shù)中碰到更多困難。但在我自己的個(gè)人實(shí)踐中體會(huì)到，腹腔鏡手術(shù)因?yàn)榉糯笞饔每梢愿玫卣故緜鹘y(tǒng)開放手術(shù)中容易破壞并易被忽略的器官組織的筋膜和筋膜間平面。通過在腹腔鏡手術(shù)中反復(fù)觀察研究筋膜和筋膜間平面，我們最終提出并發(fā)展了（筋膜間）層面解剖和層面外科學(xué)。與開放手術(shù)相比，從腹腔鏡手術(shù)中發(fā)展出來的層面解剖和層面外科學(xué)理論體系，讓我們更好地認(rèn)識(shí)了器官組織間的解剖關(guān)系，這是在以前單純開放手術(shù)時(shí)代難以達(dá)到的解剖學(xué)高度。

手術(shù)過程實(shí)際上就是個(gè)活體解剖的過程，借助腹腔鏡術(shù)帶來的層面解剖知識(shí)和層面外科技術(shù)，我們可以在開放手術(shù)中拷貝腹腔鏡的流程，重現(xiàn)筋膜和筋膜間平面。所以我們也可以通過腹腔鏡手術(shù)來學(xué)習(xí)開放手術(shù)。

我自己的開放手術(shù)培訓(xùn)并不算完善，但借助腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，很多困難的開放手術(shù)，在層面解剖和層面外科理論的指導(dǎo)下，也得以順利完成。

二、病例資料

下面這一例是20190124的一個(gè)病例。

視頻1：術(shù)前CT及腫瘤位置標(biāo)記

視頻2：術(shù)前CT與解讀和層面設(shè)計(jì)

視頻3：手術(shù)層面的標(biāo)記

視頻4：手術(shù)層面的標(biāo)記

三、手術(shù)決策內(nèi)容和流程

1，研讀腫瘤與周圍器官組織的解剖關(guān)系 ---> 判斷手術(shù)的切除范圍：?jiǎn)渭兦谐[瘤（經(jīng)腫瘤周圍層面手術(shù)）；或者將哪些器官與腫瘤一起切除（層面的躍遷）---> 如果需要同時(shí)切除周邊器官組織：哪些器官組織可以單純切除；哪些器官組織切除后需要重建（一期重建、二期重建、轉(zhuǎn)流）；哪些器官組織需要人工材料替代 ---> 層面建立、擴(kuò)大和溝通的順序 ---> 層面擴(kuò)展或溝通受阻時(shí)的轉(zhuǎn)場(chǎng)方案 ---> 手術(shù)無望時(shí)的時(shí)機(jī)判斷和退出機(jī)制

2，手術(shù)團(tuán)隊(duì)和手術(shù)協(xié)作科室的溝通與共識(shí)（包括手術(shù)流程、備物和配合要點(diǎn)）

3，與患者和家屬的溝通與共識(shí)

4，與醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的溝通和共識(shí)

5，在必要時(shí)，患者和家屬、手術(shù)者、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、手術(shù)協(xié)作科室、醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)、院外協(xié)作人員和機(jī)構(gòu)需要一起溝通并達(dá)成共識(shí)

6，溝通和共識(shí)內(nèi)容：手術(shù)方案和備錯(cuò)方案、手術(shù)替代方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期結(jié)果（從最好到最壞）、恢復(fù)程序、費(fèi)用和時(shí)間、退出時(shí)機(jī)、術(shù)后治療方案。

四、手術(shù)設(shè)計(jì)

手術(shù)按照層面外科的思路進(jìn)行設(shè)計(jì)。

（一）腫瘤的分布與范圍

本例患者腫瘤多發(fā)。分布范圍廣。在縱向，腫瘤從左側(cè)膈頂?shù)阶竽I下極水平；在橫向，內(nèi)側(cè)達(dá)腹主動(dòng)脈左側(cè)和椎體左側(cè)。

（二）腫瘤與周圍器官的關(guān)系

腫瘤位于左上腹。左上腹的器官組織包括：

1，血管系統(tǒng)：

（1）腹主動(dòng)脈及其分支（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈、本例患者還有左腎下極異位腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈）。（2）下腔靜脈、左腎靜脈、中央靜脈、生殖靜脈。下腔靜脈的屬支腰靜脈。

2，器官及其系膜（動(dòng)靜脈主干和血管網(wǎng)）：胃、脾、胰、結(jié)腸、腎上腺、腎、大網(wǎng)膜和它們的系膜，以及屬于消化道血管系統(tǒng)的腸系膜下靜脈。

3，泌尿系統(tǒng)（從周邊到核心區(qū)）（1）左腎的管道結(jié)構(gòu)：輸尿管、腎動(dòng)脈、腎靜脈。（2）左腎上腺。本例左腎上腺已行后腹腔鏡切除。（3）左腎。

4，膈肌、膈肌腳、胸膜

5，體壁的肌肉骨骼系統(tǒng) （1）內(nèi)方：椎體。（2）后方：腰大肌、腰方肌。（3）側(cè)方：腰背筋膜與腹壁肌。（4）前方：腹直肌。

6，神經(jīng)系統(tǒng) （1）腰叢：腰叢位于腰大肌的肌質(zhì)內(nèi)，在腰椎橫突之前。（1.1）腰叢是指從脊神經(jīng)前支發(fā)出并支配腰部肌肉和皮膚以及生殖功能的神經(jīng)叢，由第12胸神經(jīng)前支的小部分以及第1～3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。（1.2）腰叢除就近發(fā)出分支支配腰方肌和髂腰肌之外，還發(fā)出下列分支布于股的前部和內(nèi)側(cè)部，以及腹股溝區(qū)。①髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)；②股神經(jīng)；③閉孔神經(jīng)；④生殖股神經(jīng)；⑤股外側(cè)皮神經(jīng)。（2）位于椎體側(cè)面的交感神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)鏈。（3）位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的肋間神經(jīng)和肋間血管。

（三）手術(shù)解剖的問題與對(duì)側(cè)：

1，手術(shù)范圍擬定

1.1 本例腫瘤侵及膈肌腳、腰大肌、脾臟和腎臟，與胰腺密切相鄰，以結(jié)腸脾曲相鄰，不確定與結(jié)腸和結(jié)腸系膜間是否有無手術(shù)平面。腫瘤未侵及胃。

1.2 本例可能是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤（有左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)史和宮頸癌手術(shù)史），呈多發(fā)狀態(tài)。根據(jù)“腫瘤侵犯什么切除什么”的原則，擬將腫瘤與受侵左腎（及輸尿管）、脾臟（及脾系膜和脾動(dòng)靜脈）、膈肌腳和部分膈肌、腰大肌、部分大網(wǎng)膜同時(shí)切除。如結(jié)腸脾曲或其系膜受侵則同時(shí)切除結(jié)腸。如果腫瘤與結(jié)腸系膜間層面消失，腸系膜下靜脈可以結(jié)扎和切除。清除下腔靜脈與腹主動(dòng)脈間、腹主動(dòng)脈周圍的淋巴脂肪組織（可以同時(shí)切除交感神經(jīng)鏈和交感神經(jīng)節(jié)）。

2，手術(shù)層面的設(shè)計(jì)

當(dāng)準(zhǔn)備將腫瘤與它的受侵器官組織一起整塊切除時(shí)，則手術(shù)平面從腫瘤周圍平面躍遷到腫瘤及其受侵器官周圍平面。腫瘤及其受侵器官之間的平面不需要再建立。

2.1 脾臟的韌帶和血管

2.1.1 胃和脾的關(guān)系

胃大彎與結(jié)腸、脾、膈相鄰，分別由胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶、胃膈韌帶相接。脾與胃之間是胃脾韌帶，其內(nèi)含有胃短動(dòng)靜脈。如果要切除脾臟，需要在胃大彎切斷胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶，并結(jié)扎切斷胃脾韌帶內(nèi)的胃短動(dòng)靜脈。

2.1.2 脾臟的韌帶和血供

脾臟發(fā)生于胃后系膜。在胚胎發(fā)育中隨著胃的旋轉(zhuǎn)，脾臟位于胃的外側(cè)。脾與胃之間是胃后系膜的前份，即胃脾韌帶，其內(nèi)含有胃短動(dòng)靜脈。脾與胃后系膜根（腹腔干根部）之間是胃后系膜的后份，其內(nèi)含有脾動(dòng)靜脈。

討論：在傳統(tǒng)解剖學(xué)中，胃后系膜的后份被稱作脾腎韌帶。但在層面解剖研究中可以觀察到，胃后系膜實(shí)際上位于腎前融合筋膜的前方。腎前融合筋膜就是原始胚胎后腹膜。所以，脾腎之間實(shí)際上沒有連接兩者的韌帶。

脾與結(jié)腸脾曲之間是脾結(jié)腸韌帶，其內(nèi)無大血管。脾與膈之間是脾膈韌帶，其內(nèi)無大血管。胰腺也發(fā)生于胃后系膜，且比脾臟更靠后方。胰腺在胚胎發(fā)育中旋轉(zhuǎn)后成為小網(wǎng)膜囊的后壁。胰腺上緣是脾動(dòng)靜脈。脾動(dòng)靜脈均有分支參與胰腺的血液循環(huán)。

申明與致謝：以上兩個(gè)圖片來自網(wǎng)絡(luò)。

2.1.3 脾臟居于胃后系膜內(nèi)的胃和胰腺之間，脾臟內(nèi)側(cè)是胃后系膜形成的小網(wǎng)膜囊后壁，走行有脾動(dòng)靜脈（胰腺上緣）；脾臟外側(cè)是胃脾韌帶，走行有脾動(dòng)靜脈的遠(yuǎn)端支胃短動(dòng)脈和胃短靜脈，還有胃網(wǎng)膜左血管。

2.1.4 因?yàn)槠⑴K居于脾動(dòng)靜脈的中游，所以在脾臟切除時(shí)，需要結(jié)扎其上下游的血管。上游是胃脾韌帶內(nèi)的胃短動(dòng)靜脈和胃網(wǎng)膜左血管，下游是胰腺上方的脾動(dòng)靜脈。這個(gè)原理相當(dāng)于要結(jié)扎切斷脾臟上下游各一套血管。

2.1.5 因?yàn)楸纠龑⒛[瘤與脾臟同時(shí)切除，所以游離脾臟時(shí)，只需要切斷脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶，結(jié)扎脾門的脾動(dòng)靜脈，不需要將脾臟和腎臟之間、脾臟和腫瘤之間進(jìn)行游離。如果同時(shí)切除結(jié)腸脾曲，則也不需切斷脾結(jié)腸韌帶。

2.2 腎臟的層面和血管

腎臟位于腎前融合筋膜（原始胚胎后腹膜）的后方，腎周筋膜分四個(gè)面。

2.2.1 消化系統(tǒng)面

左腎上極和腎上腺的腎前融合筋膜前方覆蓋有胰腺及其系膜、脾臟及其系膜、結(jié)腸及其系膜、隔小網(wǎng)膜囊與胃及其系膜相鄰。在這個(gè)面，如果腫瘤侵及消化系器官，則可以同步切除受侵消化器，并行消化系統(tǒng)重建。這樣就相當(dāng)于把泌尿外科的手術(shù)做成消化系統(tǒng)的手術(shù)，在層面外科我們可以稱之為層面的躍遷。脾臟通?？梢郧谐?，胰尾可以切除，結(jié)腸可以切除吻合，胃可以切除重建。這部分手術(shù)在普通外科是常見的手術(shù)，所以對(duì)普通外科來說并不復(fù)雜。

但是，如果腫瘤侵犯消化器官，而我們又想在術(shù)中保留受侵的消化器官，就有可能不僅不能完全切除腫瘤，術(shù)中也可能出現(xiàn)腫瘤種植、播散，出血，還易在術(shù)后出現(xiàn)消化道漏等并發(fā)癥。

2.2.2 錐側(cè)筋膜面

在這面的淺側(cè)是腎旁脂肪。當(dāng)腫瘤有突破錐側(cè)筋膜時(shí)，可以將腎旁脂肪甚至部分腹壁切除（層面的躍遷）

2.2.3 腰大肌面

腰大肌深部有腰神經(jīng)叢。腫瘤侵犯腰大肌時(shí)，可以將受侵腰大肌切除(經(jīng)肌肉平面的層面躍遷。這個(gè)平面不是真正的平面，而是類似于前列腺電切中切出的平面）。切除后可以見到走行在腰大肌深面、腰椎橫突前方的腰神經(jīng)叢。

2.2.4 血管面

在這個(gè)面，左腎的內(nèi)側(cè)是腹主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈周圍淋巴脂肪組織，右腎內(nèi)側(cè)是下腔靜脈和下腔靜脈周圍淋巴脂肪組織。我們?cè)谏夏蚵纺[瘤手術(shù)中通常會(huì)同時(shí)進(jìn)時(shí)淋巴結(jié)清掃，這個(gè)時(shí)候的手術(shù)平面就是腹主動(dòng)脈和下腔靜脈周圍平面（層面的躍遷）。腹主動(dòng)脈包膜平面和下腔靜脈包膜平面在絕大多數(shù)患者依然存在并且可以很好建立。

如果腫瘤侵犯腹主動(dòng)脈或下腔靜脈，則可以考慮同時(shí)切除受侵的腹主動(dòng)脈或下腔靜脈，這是更進(jìn)一步的層面躍遷。其基本理念就是“（腫瘤）侵犯什么切什么”。切除的腹主動(dòng)脈及其分支可以用人工血管替代。下腔靜脈遠(yuǎn)近端則可以結(jié)扎。下腔靜脈受壓或受侵或形成癌栓后，下腔靜脈形成慢性梗阻。在慢性梗阻形成的過程中周圍臟器的側(cè)支循環(huán)也逐漸形成。所以下腔靜脈切除結(jié)扎在很多時(shí)候是安全的。

2.3 膈肌腳內(nèi)腫瘤的周圍平面

本例有獨(dú)立的腫瘤生長(zhǎng)于膈肌腳、椎體、腹主動(dòng)脈三者間的三角形區(qū)域內(nèi)。腫瘤侵犯膈肌腳，所以腫瘤與膈肌腳一起切除（層面躍遷），在這個(gè)平面可以稱作膈肌腳平面。腫瘤的另兩個(gè)平面分別是腹主動(dòng)脈平面和椎體平面。

2.4 總體觀

2.4.1 腫瘤主體

CT片提示患者腫瘤主體侵犯腎臟、脾臟和結(jié)腸，根據(jù)“侵犯什么切除什么”的原則，術(shù)中擬將腎臟、脾臟、結(jié)腸、腫瘤塊切除，同時(shí)進(jìn)行腹主動(dòng)脈淋巴清掃。

2.4.2 在這個(gè)切除范圍下，一共要切斷三套血管：（1）腎動(dòng)靜脈。（2）脾系膜內(nèi)的脾動(dòng)靜脈。（3）胃脾韌帶內(nèi)的胃短動(dòng)靜脈和胃網(wǎng)膜左血管。

2.4.3手術(shù)的血管風(fēng)險(xiǎn)分析

（1）腹主動(dòng)脈的分支---腹主動(dòng)脈的左側(cè)壁、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈與腫瘤間有層面；右腎腎動(dòng)脈、右腎下極異位腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，術(shù)中可以保留；左腎動(dòng)脈、左腎下極異位腎動(dòng)脈需在術(shù)中結(jié)扎。

在本例術(shù)中觀察到，腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干實(shí)際上是共鞘的。

（2）下腔靜脈主干遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，幾無受傷機(jī)會(huì)。左腎靜脈術(shù)中要被結(jié)扎。生殖靜脈可在與輸尿管交叉處結(jié)扎，在腎靜脈匯入處不需另外結(jié)扎。因?yàn)榛颊哂凶竽I上腺切除史（后腹腔鏡），本次中央靜脈無需特殊處理。

（3）脾動(dòng)靜脈和胃短動(dòng)靜脈胃網(wǎng)膜左血管。脾臟因?yàn)榫佑谖负笙的さ闹卸?，所以脾臟實(shí)際上居于脾血管（將血管主干命名為脾動(dòng)靜脈實(shí)際上不準(zhǔn)確，且易誤導(dǎo)）的中游。上游是胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管，中游是脾門和脾臟出入的血管，下游是通稱的脾動(dòng)脈脾靜脈，但下游實(shí)際上還有進(jìn)出胰腺的血管分支。所以在切除脾臟時(shí)，需要將脾血管的上下游分別結(jié)扎切斷：上游，結(jié)扎切斷胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管；下游，結(jié)扎切斷脾動(dòng)靜脈。

2.4.4 在這個(gè)切除范圍下，手術(shù)層面從腫瘤周圍層面躍遷以下平面：

（1）前方：在腎下極水平和及脾曲內(nèi)側(cè)分別切斷結(jié)腸（將受侵結(jié)腸與腫瘤一起切除），切斷胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶，結(jié)扎切斷胃短血管后，將展現(xiàn)整體病灶的前方平面，從下往上依次是結(jié)腸系膜前平面、胰腺與腫瘤間平面、脾系膜前方（小網(wǎng)膜囊后壁前方）平面。

（2）后方：經(jīng)腰大肌平面，將受侵的腰大肌隨同腫瘤和腎臟一起切除。

（3）外側(cè)：錐側(cè)筋膜平面。

（4）內(nèi)側(cè)：腹主動(dòng)脈周圍平面。在腎動(dòng)脈水平以上，是腹主動(dòng)脈及其分支腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干的系膜的左側(cè)平面。

2.4.5 膈肌腳部腫瘤。此部腫瘤切除的平面包括：（1）膈肌腳平面，將腫瘤與膈肌腳一起切除。（2）腹主動(dòng)脈平面。（3）腰椎平面。

五、手術(shù)步驟（遺憾本例未留好影像資料）

術(shù)前準(zhǔn)備：留置胃管、尿管，腸道準(zhǔn)備。

體位：仰臥位。雙手收床邊。

切口：“十”字切口?？v切口上達(dá)劍突左緣，下方繞臍后到臍下4橫指。橫切口位肋弓下一橫指，左側(cè)達(dá)腋中線，右側(cè)達(dá)鎖骨中線。

拉鉤：“C”形全腹腔拉鉤為首選。本例應(yīng)用的是兩個(gè)肝臟拉鉤。在此切口下，當(dāng)雙側(cè)肋弓被提吊起來后，上腹部被充分顯露，可以直視膈頂。

流程：

（1）將小腸翻出切口外置入切口右側(cè)袋，并用鹽水紗保護(hù)。

（2）探查證實(shí)結(jié)腸脾曲及其系膜與腫瘤粘連，僵硬，層面難以建立。腸系膜下靜脈擴(kuò)張并與腫瘤固定。除術(shù)前發(fā)現(xiàn)外，未見腹膜、大網(wǎng)膜、肝臟、腸道及系膜的其他侵犯或轉(zhuǎn)移灶。

（3）切開小腸系膜根和十二指腸后融合筋膜與腹主動(dòng)脈和下腔靜脈前方胚胎后腹膜的融合部，進(jìn)入原始胚胎后腹膜下平面，將此平面向右側(cè)擴(kuò)大直達(dá)下腔靜脈右側(cè)。在下腔靜脈右側(cè)切開下腔靜脈鞘到達(dá)下腔平面，擴(kuò)大下腔靜脈周圍平面（下腔靜脈淋巴清掃），頭側(cè)達(dá)左腎靜脈上緣并裸化左腎靜脈全長(zhǎng)，腳側(cè)達(dá)腎下極水平。清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈間淋巴脂肪組織到達(dá)腹主動(dòng)脈平面后，擴(kuò)大腹主動(dòng)脈周圍平面，頭側(cè)達(dá)左腎靜脈后方，腳側(cè)沿腹主動(dòng)脈和左側(cè)髂總動(dòng)脈外側(cè)直達(dá)左輸尿管與左髂總動(dòng)脈交叉處的左髂總動(dòng)脈周圍平面。游離過程中觀察到左腎下極的異位腎動(dòng)脈并結(jié)扎切斷，觀察到腸系膜下動(dòng)脈并保護(hù)之。試圖在左腎靜脈后方繼續(xù)擴(kuò)大腹主動(dòng)脈周圍平面以顯露左腎動(dòng)脈，但左腎動(dòng)脈位置深在難以顯露。此處暫停。在左腎靜脈頭側(cè)進(jìn)入腎門內(nèi)側(cè)部腎前融合筋膜與腸系膜上動(dòng)脈腹腔干鞘間平面，向腹主動(dòng)脈和頭側(cè)擴(kuò)大腸系膜上動(dòng)脈腹腔干鞘左側(cè)平面以保護(hù)這兩支動(dòng)脈。因擬同時(shí)切除脾臟，不向前擴(kuò)大腎前融合筋膜前平面，保留脾臟與腎及腫瘤的癒著。

（4）切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，觀察到小網(wǎng)囊內(nèi)的胰腺和結(jié)腸系膜。繼續(xù)沿胃大彎向頭側(cè)延長(zhǎng)切斷胃脾韌帶及其內(nèi)的胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管。切斷胃膈韌帶，使胃整體右移，顯露小網(wǎng)膜囊后壁的胃系膜后部前平面。