腹腔鏡胃癌根治術(shù)中意外出血的部位與對策

晴耕雨讀樓 2022-04-19

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今天來聊一聊腹腔鏡胃癌根治術(shù)中意外出血的部位與對策。

以前在公眾號里介紹過我們手術(shù)團隊將腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)流程設(shè)計為四分區(qū)：分別是幽門下區(qū)、肝門區(qū)、胃左區(qū)和脾門區(qū)。

事實上手術(shù)過程中意外出血也多數(shù)發(fā)生在這幾個區(qū)域。

我們手術(shù)團隊設(shè)計了三明治法幽門下區(qū)、肝門區(qū)（幽門上區(qū)）及脾門區(qū)的淋巴結(jié)清掃及血管處理方案，極大的提高了手術(shù)的安全性和效率，同時保證了手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的徹底性。

但在具體的手術(shù)操作中年輕的外科醫(yī)生和配合不熟練的操作團隊還是可能會發(fā)生意外的損傷出血。尤其是遇到一些肥胖或其它原因操作困難的病例更是容易遇到意外出血的窘境。

下面我們就具體每一個分區(qū)來討論一下：

幽門下區(qū)：

這一分區(qū)最容易出血的還是胃結(jié)干的相關(guān)屬支和結(jié)腸的相關(guān)血管。這里有兩個需要重視的解剖特點：一是、結(jié)腸系膜往往向上附著于胃竇，原則上除了胃竇及大網(wǎng)膜意外的相關(guān)系膜都是屬于結(jié)腸的，應(yīng)將這些粘連于胃竇的結(jié)腸系膜游離下來“所謂放下”。二是、一些橫結(jié)腸系膜的血管會容易被誤認為是胃網(wǎng)膜血管，從而被“誤傷”。

三明治法幽門下區(qū)域解剖的最大優(yōu)勢就是先顯露后處理，先把十二指腸、胰腺、胃竇、結(jié)腸系膜、胰頭及大網(wǎng)膜等一一分離開，然后再處理胃網(wǎng)膜右血管，不僅很少發(fā)生誤傷，更符合膜解剖的規(guī)范。

再回顧一下我們手術(shù)團隊提出的膜解剖四項原則：先膜后血管，先層次后離斷，先鈍性后銳性，先顯露后處理。

肝門區(qū)：

這一分區(qū)依然是通過三明治法來解剖的，先通過胃竇下方胃十二指腸動脈和肝總動脈夾角的預(yù)處理，顯露肝總動脈起始部。然后在胃竇上方肝門的前方解剖出來胃右血管并在根部離斷，最后在肝總動脈及門靜脈左側(cè)完全清掃No12aLN。這一分區(qū)需要十分小心，配合不熟練的團隊遇到肝門部明顯腫大淋巴結(jié)影響暴露及解剖時建議轉(zhuǎn)開放下操作，以免發(fā)生損傷肝門三虎的尷尬境遇。

胃左區(qū)：

這是膜解剖體現(xiàn)最為直接，最為典型的解剖區(qū)域。我們一般按照胃左左系膜→胃左前系膜→胃左右系膜→離斷血管→胃左后系膜的順序操作。值得提醒的是胃左靜脈五五開，百分之五十位于動脈前方，百分之五十位于動脈后方。有時靜脈較為纖細，容易被超聲刀誤傷，或者完全離斷而渾然不覺。當然也有缺如或者匯入肝臟等情況。

超聲刀工作面盡量不要在血管表面操作，這種高溫的超聲刀極容易損傷血管，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生動脈瘤，然后是惡夢一般的反復(fù)出血。保持一種超聲刀使用的好習慣太重要了。

脾門區(qū)：

要掌握脾門淋巴結(jié)清掃的指征，該清掃的要清掃，不該清掃的不必刻意擴大手術(shù)。最近我們也總結(jié)出了類似于網(wǎng)膜右血管區(qū)域的三明治法清掃技術(shù)。先處理脾動脈系膜，再處理脾下極的網(wǎng)膜粘連及胃網(wǎng)膜左血管，最后沿著脾動脈向遠端解剖，完成脾門淋巴結(jié)清掃。

總結(jié)一下胃癌手術(shù)中意外出血主要是違背了膜解剖的四項基本原則：

先膜后血管，先層次后離斷，先鈍性后銳性，先顯露后處理

先膜后血管，一定要將操作區(qū)域的膜性結(jié)構(gòu)做充分解剖，沿準確的膜結(jié)構(gòu)游離，顯露清楚方能減少意外。這里面包括胃網(wǎng)膜右血管區(qū)域的橫結(jié)腸及橫結(jié)腸系膜、十二指腸、胰頭、胰頸、胃竇等。肝門區(qū)域的肝總動脈、胰腺舌葉、肝固有動脈、胃十二指腸動脈、門靜脈等。胃左區(qū)域的胰腺、脾動靜脈、肝總動脈、胃左動靜脈等。脾門區(qū)域的脾動脈系膜、腎上腺、胰腺上緣、結(jié)腸脾曲、脾下極、脾動靜脈等。

先層次后離斷：這個層次就是上面一段說的沿著涉及組織器官的模型結(jié)構(gòu)做點→線→面的解剖。我們手術(shù)團隊此前在提出的兩界三分法在胃手術(shù)中也是非常適用的。重視結(jié)腸及其系膜這一平面在幽門下區(qū)和脾門區(qū)十分重要，也要重視胰腺上緣連帶腹腔干屬支這一區(qū)域?qū)φ麄€肝門區(qū)、胃左區(qū)及脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃的影響。

先鈍性后銳性：這個鈍性的分離往往是銳性解剖的開端——鈍性探路、銳性開路，方能披荊斬棘。尤其是順著血管走行時（沿著脾動脈向遠端游離，清掃No11及No10LN時）。即使在鈍性探路時有細小的血管撕裂出血往往也是可以通過暫停解剖、紗布壓迫等方法輕松止血。如果能配合吸引器前進，這種小的滲血幾乎可以忽略不記。但這種鈍性探路的方法在垂直血管的操作時往往并不十分靈驗，例如胃網(wǎng)膜右血管區(qū)域的處理。

先顯露后處理：所有的血管處理都應(yīng)遵循這一原則，暴露好再夾閉，離斷。盲目夾閉離斷可能會導(dǎo)致難以控制的大出血。當然也有不能完全徹底游離血管四周，清清爽爽夾閉血管，從容離斷的時候。比如一些胃短血管，夾閉時可能會在頭側(cè)粘連一些系膜，要想避免意外出血，盡量不要大口離斷，超聲刀分2-3刀離斷夾閉的血管不僅效率更高，而且可以有效避免大口離斷時損傷周圍未被夾閉的血管而導(dǎo)致意外出血。另外超聲刀盡量離血管夾保持安全距離，避免熱損傷破壞血管夾。