2    No.4sb淋巴結(jié)清掃

蒿漢坤（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科）    作為很多術(shù)者清掃的第一站——No.4sb淋巴結(jié)雖然陽性率較低，但其順利與否可能會影響整個(gè)手術(shù)的狀態(tài)及質(zhì)量。糟糕的No.4sb淋巴結(jié)清掃可能繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，因小失大。作為第一站胃周淋巴結(jié)，多數(shù)情況下清掃No.4sb淋巴結(jié)只需距離大彎側(cè)3 cm以上切斷大網(wǎng)膜后離斷胃網(wǎng)膜左動脈（left gastroepiploic artery，LGEA）主干，裸化相應(yīng)胃壁即可。但如果追求全程清掃LGEA，則建議左側(cè)貼結(jié)腸切斷大網(wǎng)膜進(jìn)入網(wǎng)膜囊，顯露胰尾及脾血管主干或下極分支后向脾門處解剖出其發(fā)出LGEA及脾最下極血管的分叉結(jié)構(gòu)，再于根部離斷LGEA及附近的靜脈，進(jìn)而向大彎側(cè)切斷網(wǎng)膜，裸化胃壁，完成區(qū)域清掃。對于No.4sb淋巴結(jié)而言，離斷胃短血管并非必須。如遇到顯露困難或滲血等情況，可轉(zhuǎn)而自脾臟前方入手，先離斷罪惡韌帶，再解剖脾最下極動脈，逆向顯露LGEA根部后離斷。清掃過程中，注意張力適中，避免脾包膜及血管主干撕裂。

        劉鳳林（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外二科）    對于No.4sb淋巴結(jié)清掃，我國和日本專家的認(rèn)識有所不同。日本《胃癌治療指南》中，No.4sb淋巴結(jié)的定義是沿著胃網(wǎng)膜左血管分布的大彎左側(cè)淋巴結(jié)，而胃網(wǎng)膜左血管根部淋巴結(jié)是No.10（脾門）淋巴結(jié)范圍。因此，日本專家認(rèn)為無須顯露胃網(wǎng)膜左血管根部。我國大部分專家認(rèn)為，胃網(wǎng)膜左血管根部淋巴結(jié)仍是No.4sb淋巴結(jié)范圍?？梢姡瑧?yīng)該常規(guī)顯露脾動脈，胃網(wǎng)膜左血管和脾下極分支的匯合點(diǎn)，盡量保護(hù)脾下極血管，離斷胃網(wǎng)膜左血管，360°清掃胃網(wǎng)膜左血管根部淋巴結(jié)。筆者常規(guī)清掃途徑為沿橫結(jié)腸離斷胃結(jié)腸韌帶左側(cè)部分后，離斷脾臟下極與網(wǎng)膜之間可能存在的罪惡韌帶，尋找橫結(jié)腸系膜前葉的融合間隙，并擴(kuò)展間隙至胰腺下緣。沿著胰尾部的胰腺表面顯露脾動脈的分支或主干，以脾動脈周圍間隙為指引，尋找胃網(wǎng)膜左血管，脾臟下極分支的三岔口結(jié)構(gòu)，在根部離斷胃網(wǎng)膜左血管，完成清掃。

3    幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃

馬君俊（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科）    在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中，對于幽門下區(qū)淋巴結(jié)的清掃應(yīng)當(dāng)把握好“層面優(yōu)先、精細(xì)解剖”的原則。即優(yōu)先打開胃系膜和橫結(jié)腸系膜之間、直到十二指腸降部和橫結(jié)腸系膜之間緊密貼合的融合筋膜平面。在此過程中，可先進(jìn)入小網(wǎng)膜囊并向右側(cè)，采用鈍銳結(jié)合的方式，逐漸推進(jìn)這一平面。此時(shí)助手的牽拉暴露非常重要，可用左手將胃后壁向頭側(cè)、左側(cè)方向牽拉，右手將結(jié)腸肝曲向尾側(cè)方向牽拉，形成充分張力。充分打開這一平面后，以胰頸下緣、結(jié)腸中血管、腸系膜上靜脈為標(biāo)志，找到胃網(wǎng)膜右靜脈起始部，完成根部離斷并清掃No.6v淋巴結(jié)。胃網(wǎng)膜右動脈起始部與胃網(wǎng)膜右靜脈并不在同一水平，此時(shí)通常以十二指腸球部后方的胃十二指腸動脈以及胰頭上緣作為解剖標(biāo)志，尋找胃網(wǎng)膜右動脈起始部，完成根部離斷并清掃No.6a淋巴結(jié)。然后順勢尋找到幽門下血管，并在根部離斷，清掃No.6i淋巴結(jié)。

        張健，劉昊（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科）     幽門下區(qū)淋巴結(jié)主要指No.6淋巴結(jié)，No.6淋巴結(jié)是由胃網(wǎng)膜右靜脈（No.6v淋巴結(jié)）、胃網(wǎng)膜右動脈（No.6a淋巴結(jié)）和幽門下動脈（No.6i淋巴結(jié)）構(gòu)成的倒三角區(qū)域。No.6v淋巴結(jié)的下界為胰十二指腸上前靜脈的匯入點(diǎn)。網(wǎng)膜囊和胰十二指腸上前靜脈的最高分支被認(rèn)為是內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界。No.6a淋巴結(jié)通過幽門下動脈與No.6i淋巴結(jié)分開，并且通過胃網(wǎng)膜右動脈的第一分支與No.4d淋巴結(jié)分開。

        進(jìn)入網(wǎng)膜囊后沿融合筋膜間隙分離直至十二指腸降部外側(cè)，將大網(wǎng)膜及胃系膜翻向頭側(cè)，橫結(jié)腸系膜降至尾側(cè)，得以顯露胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈的匯合處，確定No.6v淋巴結(jié)的下界，隨后將此匯合處以上的脂肪切開裸化胃網(wǎng)膜右靜脈，確定No.6v淋巴結(jié)清掃的深度。仔細(xì)地沿胰腺表面水平向上剝離淋巴脂肪組織至暴露胃網(wǎng)膜右動脈根部，幽門下動脈常常位于胃網(wǎng)膜右動脈后方。尋得血管之間的間隙后，離斷胃網(wǎng)膜右動脈。最后分離并切斷幽門下動脈，十二指腸下壁得以充分裸化。3D腹腔鏡的放大視野及立體辨識感，有助于在該區(qū)域的精細(xì)化清掃。

4    脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃

余江（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科）    進(jìn)展期胃上部癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)10%以上，雖然JCOG0110研究否定了預(yù)防性脾門淋巴結(jié)清掃的價(jià)值，但對于位于胃上部和胃中部大彎側(cè)的進(jìn)展期胃癌，由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行腹腔鏡下保留脾臟的原位脾門淋巴結(jié)清掃仍然值得探索。筆者團(tuán)隊(duì)在這方面做了一些有益的嘗試，以下體會與同道們分享。

        首先是適應(yīng)證的選擇，建議選擇胃中上部大彎側(cè)T3期及以上分期或術(shù)前影像學(xué)高度懷疑有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人施行脾門淋巴結(jié)清掃。

        其次在手術(shù)策略方面，推薦采取胰后入路，即在完成其他各組淋巴結(jié)清掃后，在胰尾下緣打開后腹膜進(jìn)入胰后間隙（圖17），沿此間隙從胰腺下緣往胰腺上緣游離直至顯露胰腺上緣的脾靜脈和脾動脈（圖18），同時(shí)沿胰后間隙由胰體向胰尾游離直到脾臟后緣，至此，整個(gè)胰體尾及脾門即可懸空。然后，在胰尾上緣打開后腹膜與剛才游離的胰后間隙會師（圖19），找到脾動脈后沿著脾動脈的鞘外間隙由近及遠(yuǎn)、從干到支進(jìn)行游離直至脾動脈各分支進(jìn)入脾門，完成徹底的No.10淋巴結(jié)清掃（圖20）。筆者建議將脾門淋巴結(jié)清掃放在所有淋巴結(jié)清掃的最后一步，這樣一旦不順利可以隨時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，不至于因清掃失敗而影響整個(gè)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)程。

        胰后入路的脾門淋巴結(jié)清掃有以下優(yōu)勢：（1）符合腹腔鏡操作從近到遠(yuǎn)、由下往上、先后再前的技術(shù)策略。（2）原位淋巴結(jié)清掃更徹底，尤其是脾動脈后方淋巴結(jié)也能很好地予以清掃。（3）胰后間隙是無血層面，操作更安全。（4）胰后入路使脾蒂懸空、脾血管變得更表淺，更容易維持其張力及控制出血，是值得推薦的脾門淋巴結(jié)清掃手術(shù)入路。

        鄭朝輝（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃外科）    腹腔鏡下保留脾臟脾門淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)中的難點(diǎn)，主要是因?yàn)槠湮恢蒙钤?，空間狹小，且脾門區(qū)血管解剖較為復(fù)雜，該區(qū)域也常常被覆較多的網(wǎng)膜脂肪組織。因此，根據(jù)這些解剖特點(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)采用“黃氏三步法”將原本復(fù)雜的手術(shù)過程化繁為簡，其規(guī)范化、程序化的手術(shù)流程有助于降低手術(shù)難度和提高手術(shù)效率。其主要的技術(shù)要點(diǎn)包括：（1）熟識脾門區(qū)血管解剖是成功施行腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)，胃癌淋巴引流通常是沿著胃周血管分布，淋巴結(jié)清掃在一定程度即血管的解剖和暴露過程。脾門區(qū)血管解剖要點(diǎn)包括脾動靜脈走行特點(diǎn)、脾葉血管分支類型、脾上下極血管、胃短血管等。（2）分區(qū)域、分步驟、主刀和助手密切配合的手術(shù)操作（脾門淋巴結(jié)清掃病人體位：采取頭高10~20°，并向右側(cè)傾斜20~30°體位。主刀者位于病人兩腿之間，助手及扶鏡手均位于病人右側(cè)，扶鏡手在助手后方）：①脾下極區(qū)域淋巴結(jié)清掃，助手將已分離網(wǎng)膜置于胃前壁，并往右下方放置，左手上提胃脾韌帶，顯露脾下極附近空間；主刀充分分離胃結(jié)腸韌帶后，由胰尾進(jìn)入胰腺上緣，解剖暴露脾下極血管，裸化并離斷胃網(wǎng)膜左血管，清掃No.4sb淋巴結(jié)，繼續(xù)離斷1~2支胃短血管完成該區(qū)域淋巴結(jié)清掃。②脾動脈干區(qū)域淋巴結(jié)清掃，助手左手牽拉胃底大彎側(cè)后壁，顯露整個(gè)脾動脈干區(qū)域；主刀由脾動脈近側(cè)端向左，清掃No.11p、No.11d淋巴結(jié)，繼續(xù)向脾門方向裸化脾葉血管，裸化并離斷2~3支胃短血管，達(dá)脾上極附近。③脾上極區(qū)域淋巴結(jié)清掃，助手牽拉胃底大彎側(cè)，并向右下方牽引，暴露脾上極區(qū)，主刀繼續(xù)沿著脾葉血管往脾上極方向清掃脂肪淋巴組織，離斷最后1~2支胃短血管，完成脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃。（3）手術(shù)操作過程中助手配合要點(diǎn)在于左手相對固定的牽拉位點(diǎn)，先暴露好相應(yīng)區(qū)域的主要空間，右手通過胃鉗或者吸引器協(xié)助主刀暴露局部空間和組織張力的維持。（4）主刀左手通常鉗夾小紗布，下壓胰腺或者脾門區(qū)血管，與助手上提暴露形成局部張力，右手持能力器械進(jìn)行分離操作，分離過程中，注意超聲刀非功能面靠近需保留組織，避免功能面的熱損傷。術(shù)野的充分暴露和組織張力的良好保持是精準(zhǔn)解剖的基本前提和重要保障，通過上述程序化、規(guī)范化的分步操作、主刀和助手密切配合、術(shù)中注意保護(hù)胰腺和脾臟及其血管等，腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃是安全、可行的。

5    No.12淋巴結(jié)清掃

王權(quán)（吉林大學(xué)第一醫(yī)院普外中心胃結(jié)直腸外科）    肝十二指腸韌帶內(nèi)No.12淋巴結(jié)劃分為 No.12a、No.12b及 No.12p淋巴結(jié) 3個(gè)亞組。日本《胃癌處理規(guī)約》中遠(yuǎn)端胃癌D2清掃范圍僅限于No.12a 淋巴結(jié)。由于各組之間缺乏天然的解剖界限，因此，在清掃No.12a淋巴結(jié)尤其是區(qū)域內(nèi)有腫大淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)重視No.12淋巴結(jié)整體清掃。國內(nèi)大部分學(xué)者習(xí)慣左側(cè)站位，胃后入路清掃，這種入路對于助手要求較高，需要左手向上托舉胃體，同時(shí)右手向下壓迫胰腺創(chuàng)造系膜張力，方便術(shù)者超聲刀順利進(jìn)入胰腺上區(qū)。術(shù)者左手協(xié)助提拉系膜，也可以分離鉗夾持小紗布協(xié)助壓迫及止血，右手以超聲刀或電器械銳性分離，從左至右，由胰尾側(cè)進(jìn)入胃系膜層面，以脾動脈，肝總動脈，胃左動脈為解剖標(biāo)識（圖21），優(yōu)先離斷胃左動脈及胃左靜脈，沿肝總動脈向十二指腸方向游離清掃No.8a淋巴結(jié)，順序清掃No.12a及No.12p淋巴結(jié)（圖22），以顯露門靜脈左側(cè)壁為邊界。日本學(xué)者多采用右側(cè)站位，懸吊肝臟，優(yōu)先離斷十二指腸，殘胃由助手牽拉向左上腹翻轉(zhuǎn)，此時(shí)肝十二指腸區(qū)域得到充分顯露，術(shù)者以超聲刀自肝門向十二指腸切開膽道右側(cè)系膜，沿肝固有動脈表面清掃，沿途離斷胃右血管（圖23），優(yōu)先清掃No.12a、No.12p、No.5淋巴結(jié)，延續(xù)到No.8a淋巴結(jié)（圖24）。此種手術(shù)入路與開放手術(shù)順序相同，易于初學(xué)者掌握，同時(shí)超聲刀移動方向與門靜脈，肝動脈重要血管走行方向平行，可減少逆行操作損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)。在清掃No.12p淋巴結(jié)過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)No.12p與No.12b淋巴結(jié)緊密相連，為完成No.12淋巴結(jié)的立體清掃，可由助手向左側(cè)牽拉十二指腸殘端，術(shù)者經(jīng)kocher切口切開十二指腸外側(cè)系膜，首先分離No.12b淋巴結(jié)及膽道與下腔靜脈之間黏連，左手向上牽拉膽道分離No.12b淋巴結(jié)與膽道及門靜脈之間的黏連，在十二指腸后方向左側(cè)推移淋巴結(jié)，與No.12p淋巴結(jié)匯合完成清掃。操作過程中應(yīng)始終注意避免過度牽拉，損傷膽道及門靜脈。

6    進(jìn)展期胃下部癌選擇性幽門下區(qū)域D2 No.14v淋巴結(jié)清掃要點(diǎn)

張子臻（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科）    在最新版的日本《胃癌處理規(guī)約》和《胃癌治療指南》中，No.14v淋巴結(jié)被歸為區(qū)域淋巴結(jié)，但并不屬于胃下部癌D2淋巴結(jié)清掃范圍?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果表明，存在No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人No.14v淋巴結(jié)陽性率明顯上升，因而選擇性清掃No.14v淋巴結(jié)被認(rèn)為對于No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人可能帶來臨床獲益。

        No.14v淋巴結(jié)是指位于腸系膜上靜脈前方淋巴結(jié)，其上界為胰腺下緣，右側(cè)界為胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈的匯合部，左側(cè)界為腸系膜上靜脈左緣，下界為結(jié)腸靜脈分叉部。

        筆者團(tuán)隊(duì)對于術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示No.6淋巴結(jié)腫大的進(jìn)展期胃下部癌病人開展了前瞻性臨床研究，腹腔鏡選擇性清掃No.14v淋巴結(jié)的技術(shù)要點(diǎn)如下：（1）解剖辨認(rèn)胃網(wǎng)膜右靜脈根部與胰十二指腸上前靜脈匯合部，在胃網(wǎng)膜右靜脈內(nèi)外側(cè)拓展胰腺爬坡層面，顯露并確認(rèn)No.6淋巴結(jié)腫大。（2）自胃網(wǎng)膜右靜脈根部向左側(cè)距離2~3 cm（Henle干平均長度），助手適度向上提拉橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)術(shù)者左手按壓橫結(jié)腸系膜后葉，保持張力對抗。利用超聲刀氣化效應(yīng)進(jìn)入橫結(jié)腸系膜前后間隙，沿中結(jié)腸靜脈向胰頸下緣分離，順勢進(jìn)入胰腺后間隙，顯露腸系膜上靜脈左側(cè)緣（No.14v淋巴結(jié)左側(cè)界），并找到結(jié)腸中靜脈匯入腸系膜上靜脈匯合點(diǎn)（No.14v淋巴結(jié)下界）。（3）再向右側(cè)經(jīng)Henle干表面解剖分離（此處胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈、右結(jié)腸靜脈、副右結(jié)腸靜脈各靜脈屬支匯入點(diǎn)變異較多，建議全程超聲刀非工作面朝下，防止靜脈誤損傷），直至與胃網(wǎng)膜右靜脈根部左側(cè)緣匯合（No.14v淋巴結(jié)右側(cè)界）。（4）助手調(diào)整牽拉位置，提起已部分剝離的淋巴結(jié)締組織，術(shù)者繼續(xù)向上清掃至胰腺下緣（No.14v淋巴結(jié)上界）。