作者：鄧靖宇 梁寒

文章來源：中華胃腸外科雜志, 2019,22(8)

二、淋巴結(jié)清掃操作步驟注意點(diǎn)

原發(fā)灶處于不同位置的胃癌淋巴結(jié)清掃存有一定的差異，主刀醫(yī)師因操作習(xí)慣也可能導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃步驟略有不同?？偟膩碚f，D₂淋巴結(jié)清掃是遵循胃周淋巴回流基本方向?yàn)橹笇?dǎo)，即以胰腺上緣腹腔干為中心，采用"向心性"清掃方式完成。具體步驟：（1）大網(wǎng)膜切除和橫結(jié)腸系膜前葉的剝離通常作為D₂淋巴結(jié)清掃的第一步驟。此步驟多沿右半橫結(jié)腸系膜前后葉之間疏松組織間隙開始，有利于結(jié)腸血管的顯露，隨即逐漸向左側(cè)剝離直至跨越網(wǎng)膜左動脈根部后第一支胃短血管。

（2）幽門下淋巴結(jié)（第6組淋巴結(jié)）清掃和網(wǎng)膜右血管離斷的時機(jī)，則可根據(jù)有利于顯露解離橫結(jié)腸系膜前葉的難易度而定。

（3）幽門上淋巴結(jié)（第5組淋巴結(jié)）的清掃常與第12a組淋巴結(jié)清掃一起完成，可打開肝十二指腸韌帶左下半前側(cè)腹膜后逐步清除肝固有動脈前和左側(cè)含有淋巴結(jié)的軟組織，隨即顯露胃右動脈根部后，沿胃右動脈主干繼續(xù)向其發(fā)向胃竇上壁分支清掃周圍軟組織。需要注意的是，少數(shù)患者肝總動脈可出現(xiàn)直徑細(xì)小的情況，切勿將肝總動脈當(dāng)做胃右血管結(jié)扎切斷。

（4）肝胃韌帶（即小網(wǎng)膜）本身很少有淋巴結(jié)出現(xiàn)，其切除的范圍應(yīng)與第12h組淋巴結(jié)和胃小彎側(cè)淋巴結(jié)所在范圍區(qū)別。

（5）腹腔干周圍淋巴結(jié)（第9組淋巴結(jié)）常與第8a組淋巴結(jié)、第11p組淋巴結(jié)及第7組淋巴結(jié)在整塊切除（en-bloc）原則下難以區(qū)分（尤以Bulky N的出現(xiàn)），但分組切除以上各組淋巴結(jié)可因?qū)е铝馨鸵饕褐邪┘?xì)胞存在而不被推薦。

因此，在D₂淋巴結(jié)清掃中充分顯露胃左動脈和冠狀靜脈起始部并在其殘端標(biāo)本側(cè)給予標(biāo)識（線結(jié)、鈦夾等），是唯一有助于術(shù)后準(zhǔn)確識別腹腔干周圍淋巴結(jié)各組別的標(biāo)志。

（6）小彎側(cè)胃系膜組織從胃小彎前后壁延伸至右側(cè)膈下、膈腳及部分腹主動脈外壁中含有豐富的淋巴組織、脂肪組織、迷走神經(jīng)及其分支，胃左血管及其分支等，故清掃小彎側(cè)淋巴結(jié)（第1、第3a、第3b和第5組）時，應(yīng)盡量沿以上組織邊界進(jìn)行。

三、清掃淋巴結(jié)時的血管損傷

胃癌根治術(shù)中需要清掃的淋巴結(jié)均沿胃周血管或腹腔干及其主要分支周圍排列，術(shù)中血管顯露不清（術(shù)野暴露不佳、肥胖、淋巴結(jié)腫大擠壓以及淋巴結(jié)融合包裹等）是造成淋巴結(jié)清掃中血管損傷的主要原因。其次，血管解剖變異也是導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃中血管損傷的重要因素。

（1）幽門下血管：常分布于十二指腸球部和幽門下壁，通常3~4支，管徑細(xì)小，易在清掃第6組淋巴結(jié)時，被電刀或超聲刀瞬間凝固切斷，成為可能導(dǎo)致患者術(shù)后腹腔出血的隱患之一。

（2）胰尾部脾血管：對其正確辨識，特別是與網(wǎng)膜左動脈的鑒別，是遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中需要重視的操作步驟。網(wǎng)膜左動脈根部周圍分布有第4sb組淋巴結(jié)，盡管在臨床中非大彎側(cè)中上部癌少見其轉(zhuǎn)移，但在部分左上腹出現(xiàn)網(wǎng)膜與胰尾部粘連的患者中，清掃第4sb組淋巴結(jié)應(yīng)注意胰尾部脾血管的損傷。此時，可考慮從胃大彎側(cè)壁無血管區(qū)擬行分離網(wǎng)膜左血管起始部并清掃第4sb組淋巴結(jié)較為安全。

（3）胃右血管：清掃第12a組和第5組淋巴結(jié)時，胃右動脈起始部及部分肝固有動脈側(cè)壁顯露后，結(jié)扎時應(yīng)注意勿過分牽拉胃右血管，以免導(dǎo)致部分肝固有動脈壁被結(jié)扎而引起肝血供受阻及隨后肝固有血管壁缺血。

（4）肝總動脈和門靜脈：第8a組淋巴結(jié)腫大時，常可延伸至肝總動脈和胃十二指腸動脈分叉處前，應(yīng)仔細(xì)辨別其邊界與門靜脈后方第12p組淋巴結(jié)之間邊界，不可過分向左側(cè)牽拉胰腺或肝總動脈前上軟組織，避免損傷門靜脈側(cè)壁或部分切割第12p組淋巴結(jié)后引起出血。部分患者可出現(xiàn)因胰腺上緣淋巴結(jié)融合，且肝總動脈管徑過細(xì)導(dǎo)致術(shù)中對于肝總動脈辨認(rèn)錯誤而誤將肝總動脈切斷的情況，術(shù)中血管外科重建肝總動脈或者雙側(cè)肝總動脈斷端3-0血管縫線嚴(yán)密縫扎加膽囊切除是必需的。

（5）冠狀靜脈：越來越多的術(shù)者認(rèn)為，冠狀靜脈由于向心性血流且壓力低，可以直接應(yīng)用超聲刀凝固，而無需再單獨(dú)行結(jié)扎或生物血管夾夾閉后切斷。實(shí)際上，對于進(jìn)展期胃癌患者，尤其是在冠狀靜脈位于融合的第8a組和第9組淋巴結(jié)后位的患者而言，充分顯露冠狀靜脈可由于血管管徑細(xì)小或淋巴結(jié)腫大壓迫等因素難以實(shí)施，超聲刀直接凝固后切斷冠狀靜脈若有明確出血點(diǎn)，應(yīng)給予血管縫線縫扎或鈦夾試行夾閉為妥。

（6）胃后血管：起始部常位于脾動脈周圍淋巴結(jié)分布中（即第11p組淋巴結(jié)和第11d組淋巴結(jié)分界點(diǎn)），也是遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中D₂淋巴結(jié)清掃左側(cè)胰腺上緣邊界標(biāo)志。臨床上，胃后動脈常見1支，少數(shù)患者可出現(xiàn)缺失。在顯露及清掃脾動脈周圍淋巴結(jié)及軟組織時，應(yīng)注意胃后動脈的起始大致位置，細(xì)致解剖，超聲刀或電刀對于細(xì)小的胃后血管可造成直接閉合而未能識別，也是引起術(shù)后腹腔出血的另一隱患。

（7）腹腔干周圍血管：術(shù)前接受過新輔助治療（特別是針對術(shù)前放療）的患者，腹腔干周圍血管旁軟組織可出現(xiàn)大量纖維化伴水腫而不易分離清掃，術(shù)中出現(xiàn)血管壁的損傷風(fēng)險增大。既往打開動脈外膜行淋巴結(jié)清掃的方式是有明顯爭議的，該方法對于已經(jīng)有淋巴結(jié)被膜被癌細(xì)胞浸潤的患者而言，能否收益無法肯定，再者是動脈外膜含有眾多滋養(yǎng)動脈血管壁的微小供給血管分支。

（8）肝固有動脈：其主干在第12a組清掃時受損發(fā)生的概率較小，若側(cè)壁損傷可考慮4-0/5-0血管縫線連續(xù)縫合修補(bǔ)，但對于肝固有動脈主干被橫斷時，則應(yīng)血管端端吻合并切除膽囊。

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