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    胰腺筋膜及外科平面解剖

    胰腺手術(shù)歷來被腹部外科學(xué)家重視，作為上腹部器官，其解剖位置特殊，相當于軸心位置，在肝膽胰外科及胃腸外科中均可涉及。胰腺解剖復(fù)雜，位置深，周圍分布有重要的血管及臟器，其相關(guān)手術(shù)相應(yīng)也較復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)時遭遇意外情況也較多，且常比較棘手。因此，對其相關(guān)解剖研究顯得尤其重要。我們通過對7具尸體標本解剖，對以胰腺為軸心的區(qū)域進行了有針對性的研究。

    1研究對象

    本研究選取7具甲醛固定的成人尸體，由無錫衛(wèi)校及南通大學(xué)解剖學(xué)教研室提供，其中男6例，女1例。標本預(yù)先經(jīng)肝門靜脈灌注藍色乳膠，經(jīng)股動脈灌注紅色乳膠，并進行局部防腐和冷藏處理。

    2方法與結(jié)果

    模擬胰腺外科手術(shù)人路及相關(guān)的安全外科平面進行解剖，觀察胰周血管、解剖學(xué)標志、胰周筋膜及筋膜間隙?結(jié)合胚胎發(fā)生學(xué)的理論對相關(guān)平面及筋膜間隙進行觀察分析，包括主要血管的分布，胰體尾及胰頭游離的筋膜間隙，胰頭背部及膽總管溝的觀察，胰周筋膜分布的情況。 2：1胰腺手術(shù)進路

    主要從常用的4個胰腺手術(shù)進路進行了解剖觀察，即經(jīng)胃結(jié)腸韌帶途徑、經(jīng)橫結(jié)腸系膜途徑、經(jīng)十二指腸外側(cè)途徑即Kocher切口和經(jīng)肝胃韌帶途徑。

    2：1：1胃結(jié)腸韌帶途徑從胃結(jié)腸韌帶中部或者靠近橫結(jié)腸切開胃結(jié)腸韌帶，左側(cè)至脾隱窩附件，右側(cè)至網(wǎng)膜囊突出部，將胃及大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起，

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    橫結(jié)腸向下方牽引，可見整個小腹膜腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，此途徑可很好顯露胰腺整個解剖結(jié)構(gòu)?？捎^察到~在胰腺固有筋膜淺層的解剖平面，沿胰腺下緣鉤突之內(nèi)側(cè)顯露腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈，在胰腺中部下緣，橫結(jié)腸中動脈從腸系膜上動脈發(fā)出，中結(jié)腸靜脈回流人腸系膜上靜脈?在十二指腸球部下方，結(jié)腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處位于胰腺固有筋膜淺層的解剖平面，同時匯人的還有胰頭前下靜脈，此部位解剖位置固定，易識別、顯露。

    2：1：2橫結(jié)腸系膜途徑在橫結(jié)腸系膜左側(cè)無血管區(qū)切開，對于顯露胰腺體尾部囊腫較佳，此部位切開層次依次為橫結(jié)腸系膜后葉及胰腺前、后筋膜及橫結(jié)腸系膜前葉。網(wǎng)膜囊越過橫結(jié)腸時，胃背系膜后層衍生的胰腺前、后筋膜與原始橫結(jié)腸系膜緊貼在一起并發(fā)生融合，共同組成通常意義上的橫結(jié)腸系膜…。當剪開橫結(jié)腸系膜后可觀察到~胰腺體尾部、脾門及胃網(wǎng)膜左動脈均可經(jīng)此途徑良好顯露，但胰頭及鉤突部的顯露不如經(jīng)胃結(jié)腸韌帶途徑完全。腸系膜下靜脈經(jīng)過體尾交界附近自胰腺下緣匯人脾靜脈者有6例，1例標本腸系膜下靜脈自胰腺下緣回流至脾靜脈與腸系膜上靜脈的交匯夾角處。在胰體、尾部下緣附近的橫結(jié)腸系膜內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)有知名血管存在。

    2：1：3經(jīng)十二指腸外側(cè)溝入路在胰十二指腸的后方有一右Toldts間隙。當切開由胰十二指腸前筋膜延續(xù)至十二指腸外側(cè)的腹膜后，經(jīng)此間隙鈍性游離可順利將胰十二指腸游離，在此可很好顯露下腔靜脈及其左右腎動脈分支，進一步向左側(cè)游離，腹主動脈可部分顯露?當將肝曲及升結(jié)腸向下內(nèi)方游離，下腔靜脈及腹主動脈可更好顯露，并且生殖血管及腸系膜下動

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    脈也在此視野出現(xiàn)。

    2：1：4肝胃韌帶徑路肝胃韌帶屬于胃腹側(cè)系膜，系膜內(nèi)一般無重要血管通過，有時可有副左肝動脈通向左肝。沿胃小彎切開肝胃韌帶，未發(fā)現(xiàn)有異常血管通過，將胃體向左下方牽拉，進入胃網(wǎng)膜囊上隱窩，可見胰頭及胰頸部位于隱窩下方，上右方為肝臟Spigel葉，肝胃韌帶附著于臍靜脈韌帶溝，隱窩的左側(cè)上方可見食管賁門部及胃小彎垂直部?在這一途徑由于顯露有限，臨床并不常用。

    2：2胰頭及胰體尾的安全游離平面

    通過十二指腸外側(cè)溝即Kocher切口，進入一無血管間隙即胰頭后方的右Toldts間隙，可在這一平面安全向左側(cè)游離胰十二指腸，在這一平面內(nèi)向下分離可達右半結(jié)腸系膜后葉與Gerota筋膜之間的疏松結(jié)締組織間隙(圖1、2)，Cattle：Branch手法即是在這一平面內(nèi)進行，可以安全地把胰十二指腸及右半結(jié)腸掀向左側(cè)。如在胰頭部為主的重癥胰腺炎時，壞死的胰腺組織及周圍滲出液可在此間隙向整個右半Toldts筋膜內(nèi)延續(xù)，在左側(cè)，從脾外緣側(cè)腹膜進入，沿胰腺后筋膜與腎前筋膜間的Toldts間隙向右分離，可順利進至腹主動脈前。將胰體尾、脾和脾動脈向右側(cè)掀起，即可從后方脾門及脾動脈進行處理?也可由胰體尾上下緣開始分離，到達一無血管間隙，此間隙即Treitz間隙，在此平面深部為一層結(jié)締組織筋膜覆蓋的左腎靜脈左腎及輸尿管。在這一平面進一步分離可與胰頭側(cè)Toldts間隙相通，向下可與左半結(jié)腸系膜后方相通達盆腔，與胰腺緊密相關(guān)的解剖特點是Toldts筋膜。如果考慮清除胰后淋巴結(jié)或需要切除胰尾與脾，沿此間隙進行整塊的游離切除，符合腫瘤學(xué)根治原則。

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    2：3胰周主要血管分布及顯露方法

    在本組解剖標本沒有發(fā)現(xiàn)胰周血管解剖變異”1。根據(jù)組織胚胎學(xué)橫結(jié)腸系膜根部構(gòu)造特點，在腸系膜上血管的解剖過程中，在橫結(jié)腸系膜根部均可明顯看到三層膜狀結(jié)構(gòu)，全部切開后可見腸系膜上靜脈位于一疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)，并順此問隙游離出胃結(jié)腸靜脈干、結(jié)腸中靜脈及胰十二指腸下動靜脈。通過胰腺前筋膜向右方分離，游離出胃網(wǎng)膜右動靜脈、胃十二指腸動脈，并順胃十二指腸動脈走行游離出胰十二指腸上動脈、肝固有動脈、胃右動脈(圖3)。在靠近胰頸上緣，掀起網(wǎng)膜囊后壁即胰腺前筋膜，可容易地顯露腹腔干及分支(胃左動脈、脾動脈及肝總動脈)，沿肝總動脈分離，有l例發(fā)現(xiàn)有1支胰背動脈發(fā)出，其余均無分支發(fā)出?沿脾動脈分離可見3?7支不等的分支發(fā)出至胰腺體尾部，胰背動脈在4例中均可發(fā)現(xiàn)發(fā)自脾動脈起始部。近脾門處胰尾上內(nèi)側(cè)可見有胃網(wǎng)膜左動脈發(fā)出至胃大彎中部。

    2：4胰周筋膜分布及解剖標志的觀察

    在網(wǎng)膜囊內(nèi)觀察網(wǎng)膜囊上隱窩、下隱窩、前庭及脾隱窩，在網(wǎng)膜囊前庭部位，可觀察到有網(wǎng)膜囊后壁胰腺上緣腹膜后方凸起的肝胰襞及胃胰襞，剪開皺襞，可見胃左靜脈及其后方的胃左動脈，在肝胰襞下方走行的是肝總動脈。網(wǎng)膜囊下隱窩靠近十二指腸二、三段部位。切開網(wǎng)膜囊后壁可發(fā)現(xiàn)胃結(jié)干及腸系膜上動脈及靜脈和其分支。上隱窩內(nèi)透過網(wǎng)膜囊后壁可觀察到尾狀葉，右側(cè)膈肌腳及肝胃韌帶肝側(cè)附著部——臍靜脈韌帶切跡。 2：5+二指腸與胰頭的關(guān)系以及膽總管溝的觀察

    Kocher手法游離翻轉(zhuǎn)胰頭：觀察膽總管胰腺段，7例中有5例膽總管胰腺

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    段被胰腺伸出的舌片圈3肝總動脈分支Figure3Bifureatinnofcommonhepaticanery樣的胰腺組織覆蓋，另外1例為膽總管背面僅有一層結(jié)締組織膜(Treitz筋膜)覆蓋，打開此筋膜，可順利分離出膽總管胰腺段。通過此途徑I臨床中可順利取出膽總管胰腺段嵌頓結(jié)石。另外，我們觀察到胰十二指腸之間無天然間隙存在，胰十二指腸

    ：5?1：1cm處通過，大部分行程于胰腺血管前后弓距離胰十二指腸溝0

    實質(zhì)內(nèi)：且血管較細小，完整游離血管弓及其分支極困難。我們對胚胎學(xué)理論上存在的尸體的背胰、腹胰胚胎期融合平面和膽總管與胰管匯合部進行了解剖，尸檢標本揭示了一個基于胚胎原基的腹胰和背胰之間連續(xù)性的融合和解剖平面，從這一平面，胰腺鉤突可單獨解剖出來。并且沒有發(fā)現(xiàn)鉤突與胰頭前部之間有明顯血管相互溝通。其中l例標本存在主胰管和副胰管間的交通胰管。對7具尸體的膽總管與胰管匯合部進行了解剖、統(tǒng)計，結(jié)果~膽總管人十二指腸夾角為(43：1?2：75)O9膽總管十二指腸壁內(nèi)段長度為(1：14+0：12)cm，十二指腸大乳頭位于十二指腸降部中1，3者6具：1具開口于降部的上1；3?膽總管、胰管匯合共同開口6具，l具為分別開口。

    3討論

    隨著外科手術(shù)及器械的發(fā)展，臨床解剖和組織胚胎學(xué)的結(jié)合在近期發(fā)展迅速。國內(nèi)學(xué)者已在這方面做出許多工作：并在臨床中加以運用，獲得了理想的結(jié)果”…。對手術(shù)中正確的分離平面及天然融合筋膜間隙的認識，應(yīng)用于腫瘤的根治及避免血管損傷出血具有重要的意義”’6o。特別是現(xiàn)代腹腔鏡外科的發(fā)展，在腹腔鏡視野下少量的出血即可對手術(shù)者造成心理壓

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