腹腔鏡技術在胃癌手術的中開展是近些年的事情，比結直腸癌手術中應用晚很多年。究其原因，就是胃癌手術相對復雜很多，在十幾年前甚至被認為是腹腔鏡手術的“禁區(qū)”。

直至腹腔鏡技術廣泛開展的今天，仍有不少學者認為其安全性和有效性值得商榷，在很多國際大牌的診療指南中，進展期胃癌做腹腔鏡手術是謹慎推薦的。

然并卵，這些診療指南顯然沒有考慮中國胃腸外科醫(yī)生的成就，忽視了心靈手巧的東方希波克拉底，腹腔鏡胃癌根治術已經成為國內絕大多數三甲醫(yī)院胃腸外科的標配手術。

宗醫(yī)生從2006年開始接觸學習腹腔鏡技術，對腹腔鏡胃癌根治術略有心得，今天開始陸續(xù)擺擺龍門陣，寫寫自己的一些體會，請各位批評指正。

幽門下區(qū)域的處理，是胃癌手術中除了近端胃切除手術以外其他手術方式都必須面對的。因為胃系膜、結腸系膜、胰腺等結構在這里融合，導致此處的層面復雜，血管變異也多，是胃癌手術的難點之一。

腹腔內筋膜融合是胚胎時期消化道旋轉的結果。在絕大多數情況下，旋轉都是按照一致的規(guī)律發(fā)生的，但旋轉的程度和速度可能每個人都有所不同。這樣，就造成了融合結構的差異。

這種差異體現在：

①融合的面積大小不一；

②各器官參與融合的程度不同；

③網膜在融合處折疊情況；

④血管的變異。

我想，要在這個復雜的結構中準確的清掃幽門下第6組淋巴結，最主要的是要把各個融合結構徹底分開，讓胃的結構屬于胃，胰腺的結構屬于胰腺，結腸的結構屬于結腸。

所以，最先要處理的就是找準間隙，沿層面逐一分離。

宗醫(yī)生通常采取往復式路徑處理這一區(qū)域。

首先在大網膜的橫結腸中部附著處切開網膜囊，一路向結腸肝曲游離大網膜，將所有右半大網膜從融合區(qū)域分離下來。

再回到左側，在胰體部胰腺下緣水平向右側分離融合部（這樣，必要時也可以清除14v組淋巴結），將幽門下胃系膜的結構（血管、脂肪、淋巴組織塊）和橫結腸系膜進一步分離，足側到胃網膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈或者副右結腸靜脈匯合處，右側到十二指腸降部。

最后結扎離斷胃網膜右靜脈，沿胰頭表面向頭側清楚第6組淋巴結，逐一離斷胃網膜右動脈和幽門下動脈，完成第6組淋巴結清掃。

（視頻長約2分50秒）

雖然通常全世界腫瘤診療的標桿要看歐美國家制定的指南，比如NCCN、ESMO等，但胃癌診療一定要看日本JGCA的處理規(guī)約和治療指南，因為東方人的胃癌發(fā)病率比西方人高很多。

新版的日本《胃癌處理規(guī)約》（第15版）把第6組淋巴結分成了3個亞組，6a、6v、6i，分別是胃網膜右動脈旁淋巴結，胃網膜右靜脈旁淋巴結，幽門下動脈旁淋巴結，這也為該區(qū)域的淋巴清掃提出了更高的要求。

當然，分組的目的是為了早期胃癌手術提供更加精細的選擇，比如保留幽門的遠端胃切除術等。而對于我們臨床上常見的進展期胃癌，了解此亞組分型的意義，更多的在于清掃范圍的確定，以及更加清楚的解剖。