腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)歷了20余年的迅猛發(fā)展，被越來越多的外科醫(yī)生和患者接受。腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥不斷被拓展，早期胃癌已被寫入指南推薦；進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的循證數(shù)據(jù)也在不斷積累，短期臨床結(jié)局已被證實，相信在不久的將來，中日韓正在進行的多中心大規(guī)模臨床研究的長期隨訪結(jié)果也會陸續(xù)公布。

實施標準規(guī)范化的腹腔鏡胃癌D2淋巴結(jié)清掃，因手術(shù)因?qū)用娑?、解剖相對?fù)雜，對主刀、助手、扶鏡手和護理配合要求高，建立固定化的手術(shù)團隊有利于手術(shù)的順利開展。

本節(jié)將對腹腔鏡幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃的理論基礎(chǔ)與實踐向各位匯報，不妥之處請多多批評斧正。

—

標準化規(guī)范化的D2淋巴結(jié)清掃是胃癌治療的關(guān)鍵，也是胃癌治療最重要的一環(huán)，絕大多數(shù)的胃癌病人只有一次手術(shù)的機會，首次手術(shù)的質(zhì)量控制基本決定了患者的預(yù)后。

胃周淋巴系統(tǒng)十分豐富，淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移最常見的途徑，日本胃癌學會將胃周淋巴結(jié)進行分組，更好的指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃，便于交流，以及開展基礎(chǔ)與臨床研究。

對于根治性遠端胃、全胃以及保留幽門的胃部分切除，NO.6淋巴結(jié)都屬于廓清的范圍之內(nèi)。

NO.6淋巴結(jié)指幽門下區(qū)淋巴結(jié)，圍繞胃網(wǎng)膜右血管走形，其界限如下圖所示。其進一步細分為6v（沿胃網(wǎng)膜右靜脈）、6a（沿胃網(wǎng)膜右動脈）、6i（沿幽門下動脈）。幽門下動脈以往因其較為細小（直徑約為2-3mm）被人們忽略，隨著保留幽門的胃節(jié)段切除術(shù)的發(fā)展，逐漸被人們認識。

為什么要關(guān)注NO.6淋巴結(jié)的清掃？

NO.6淋巴結(jié)清掃可能的并發(fā)癥，此部位出血往往是中轉(zhuǎn)開腹的原因之一。

認識胃、十二指腸和結(jié)腸以及胃周系膜的胚胎發(fā)育是規(guī)范化清掃幽門下淋巴結(jié)的理論基礎(chǔ)。胚胎發(fā)育早期，胃、十二指腸、橫結(jié)腸均有各自系膜包裹，每部分系膜均有兩層組成，形似信封，其間包繞脂肪組織、淋巴管（結(jié)）、血管以及神經(jīng)。

胚胎發(fā)育過程中，會發(fā)生不同程度的旋轉(zhuǎn)，器官以及附屬物發(fā)生不同轉(zhuǎn)位。

胚胎發(fā)育過程中，系膜不斷融合，NO.6組淋巴結(jié)位于胰頭前方，被大網(wǎng)膜（胃系膜發(fā)展而來）和橫結(jié)腸系膜所覆蓋。手術(shù)清掃此處淋巴結(jié)，沿橫結(jié)腸分離進入十二指腸系膜和橫結(jié)腸系膜的融合筋膜間隙是清掃的關(guān)鍵。此間隙為一無血間隙，若術(shù)中不但出血，很有可能分離層面不正確，需重新尋找層面。

未完待續(xù)，下集繼續(xù)！