目的：初步探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)中幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃的矢狀位解剖學(xué)思路。 方法：回顧性總結(jié)分析于2015年6月至2016年12月期間在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸肛門外科接受胃癌D2根治術(shù)治療的98例胃中下部癌患者的臨床資料，男性56例，女性42例；平均年齡59歲；胃癌TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期37例，Ⅲ期39例。所有患者都進(jìn)行了規(guī)范的第6組淋巴結(jié)清掃，Ⅱ期以上的患者同時還清掃了第14v組淋巴結(jié)。術(shù)中對胃幽門下區(qū)按照矢狀位解剖學(xué)思路進(jìn)行分亞區(qū)的淋巴結(jié)清掃，每個亞區(qū)的清掃以暴露相應(yīng)的解剖標(biāo)志為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。胃幽門下區(qū)域被胰腺前平面和胃十二指腸動脈分成上、下兩部分，下部是6v的區(qū)域，上部是6a與6i的區(qū)域，下部又被網(wǎng)膜右靜脈分成前、后兩部分，上部被網(wǎng)膜右動脈和幽門下動脈分為前、中、后3個部分，總共5個區(qū)域；幽門下區(qū)的淋巴結(jié)清掃即按著這5個區(qū)域分次進(jìn)行。術(shù)中留取照片，并對手術(shù)時間及幽門下區(qū)淋巴結(jié)收獲情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果：22例Ⅰ期胃癌患者清掃第6組淋巴結(jié)時的幽門下區(qū)手術(shù)時間（38±6）min；76例Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者清掃第6組及第14v組淋巴結(jié)時的幽門下區(qū)手術(shù)時間（49±8）min。揀獲第6組淋巴結(jié)（5.4±2.9）枚，其中第6a組淋巴結(jié)（2.9±1.8）枚，第6v組淋巴結(jié)（1.3±0.9）枚，第6i組淋巴結(jié)（1.2±0.7）枚；有29例（29.6%）發(fā)現(xiàn)第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；9例（9.2%）發(fā)現(xiàn)第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 結(jié)論：基于胚胎發(fā)育學(xué)以及膜解剖學(xué)知識，對幽門下區(qū)分亞區(qū)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，可以保證淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對第6組淋巴結(jié)的完整切除。 胃癌根治術(shù)包括足夠范圍的胃切除以及相關(guān)的胃周淋巴結(jié)清掃。當(dāng)前，D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛接受。有意義的淋巴結(jié)清掃不僅是清除局部區(qū)域的特定淋巴結(jié)，還應(yīng)該包括局部區(qū)域系膜組織內(nèi)的淋巴管結(jié)構(gòu)。幽門下區(qū)域是胃癌淋巴結(jié)清掃的重要區(qū)域，其內(nèi)含有的淋巴結(jié)和淋巴管結(jié)構(gòu)是胃中下部分淋巴液引流的重要途徑。該區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)被日本胃癌學(xué)會定義為第6組淋巴結(jié)。對位于胃中部和胃遠(yuǎn)端的胃癌，第6組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移比較常見。 因此，該區(qū)域淋巴組織的清掃質(zhì)量是影響胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵，也是胃癌根治術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對于淋巴結(jié)的清掃，并不是單純將淋巴結(jié)單個切除，而是要將一個區(qū)域的淋巴結(jié)和淋巴管連同脂肪組織整塊完整的切除。在清掃的過程中，如果破壞切斷了區(qū)域內(nèi)的淋巴管，可能會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的腹腔播散[5,6,7]。本研究針對幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃的矢狀位解剖學(xué)思路做初步探討，以力爭實(shí)現(xiàn)對第6組淋巴結(jié)的完整切除。 一、資料與方法 1.臨床資料： 回顧性收集2015年6月至2016年12月期間在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸肛門外科醫(yī)療組施行胃癌D2根治術(shù)的98例胃中下部癌患者的臨床資料。其中男性56例，女性42例，平均年齡59歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期37例，Ⅲ期39例。所有患者都進(jìn)行了規(guī)范的第6組淋巴結(jié)清掃，Ⅱ期以上的患者同時清掃了第14v組淋巴結(jié)。 2.幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃的矢狀位思路及操作步驟： 1．第6組淋巴結(jié)的解剖學(xué)亞組： 第6組淋巴結(jié)按局部血管解剖分為3個亞組，存在于網(wǎng)膜右靜脈周圍的部分稱為第6v組淋巴結(jié)；網(wǎng)膜右動脈周圍的部分稱為第6a組淋巴結(jié)；幽門下血管周圍的部分稱為第6i組淋巴結(jié)。其中第6v組淋巴結(jié)的下界是胰十二指腸上前靜脈的上緣。見圖1。 2．幽門下區(qū)的矢狀位解剖： 幽門下區(qū)的矢狀位解剖見圖2。圖中黃色部分是第6組淋巴結(jié)的區(qū)域?？梢钥吹剑搮^(qū)域被胰腺前平面和胃十二指腸動脈分成上、下兩部分，下部是第6v組淋巴結(jié)的區(qū)域，上部是第6a組淋巴結(jié)和第6i組淋巴結(jié)的區(qū)域；下部又被網(wǎng)膜右靜脈分成前、后兩部分，上部被網(wǎng)膜右動脈和幽門下動脈分為前、中、后3個部分，見圖3；共5個區(qū)域。幽門下區(qū)的清掃即按著這5個區(qū)域分次進(jìn)行。 3．幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃的具體步驟： 幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃按圖3所示區(qū)域逐次清掃。 （1）在區(qū)域1，主要任務(wù)是清掃網(wǎng)膜右靜脈前方的系膜組織，清掃部分第6v組淋巴結(jié)；此區(qū)域清掃完成后的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是清晰顯露胃結(jié)腸靜脈干、胰十二指腸上前靜脈及網(wǎng)膜右靜脈主干。 （2）在網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈的匯合處切斷網(wǎng)膜右靜脈后進(jìn)入?yún)^(qū)域2，此區(qū)域內(nèi)的主要任務(wù)是清除網(wǎng)膜右靜脈后方及胰頭部胰腺前方的系膜組織，完整清除第6v組淋巴結(jié)，清掃完成后質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為顯露胰腺實(shí)質(zhì)、顯露十二指腸降部前方。 （3）沿著胰腺實(shí)質(zhì)向上解剖，至胰腺前平面下緣進(jìn)入?yún)^(qū)域3。此區(qū)域清掃的主要任務(wù)是清掃胰腺前平面上方網(wǎng)膜右動脈前方的系膜組織，清掃部分第6a組淋巴結(jié)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為顯露胰腺前平面胰腺實(shí)質(zhì)、顯露胃十二指腸動脈及網(wǎng)膜右動脈根部。 （4）于網(wǎng)膜右動脈與胃十二指腸動脈發(fā)出處切斷網(wǎng)膜右動脈，進(jìn)入?yún)^(qū)域4，此區(qū)域內(nèi)的主要任務(wù)是清掃幽門下動脈與網(wǎng)膜右動脈之間的系膜組織，完成第6a組淋巴結(jié)及部分第6i組淋巴結(jié)的清掃。清掃完成后的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是裸化幽門下動脈。 （5）于根部切斷幽門下血管進(jìn)入?yún)^(qū)域5，此區(qū)域的主要任務(wù)是清掃幽門下動脈與十二指腸之間的系膜組織，完成第6i組淋巴結(jié)的清掃，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是完全裸化十二指腸側(cè)壁。 二、結(jié)果 1.分區(qū)域進(jìn)行淋巴結(jié)清掃后的質(zhì)量控制效果： 區(qū)域1淋巴結(jié)清掃的效果見圖4a，此區(qū)域清掃完成后應(yīng)該清晰地顯露腸系膜上靜脈、胃結(jié)腸靜脈干、胰十二指腸上前靜脈及網(wǎng)膜右靜脈，網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈的交匯點(diǎn)是網(wǎng)膜右靜脈的切斷處。圖中網(wǎng)膜右靜脈上方清掃下來的系膜組織中包含第6v組淋巴結(jié)。區(qū)域2清掃的效果見圖4b，此區(qū)域清掃完成之后需顯露胰腺頭部的胰腺實(shí)質(zhì)，徹底完成第6v組淋巴結(jié)的清掃。區(qū)域3清掃完成后的效果見圖4c，此區(qū)域清掃完成之后需顯露胰腺下緣及胰腺前平面的胰腺實(shí)質(zhì)，顯露胃十二指腸動脈及網(wǎng)膜右動脈的根部，部分患者可顯露胰十二指腸下前動脈。 所清掃的系膜組織中包含有第6a組淋巴結(jié)。區(qū)域4清掃完成后的效果見圖4d，此區(qū)域清掃完成后需顯露幽門下動脈的根部，并裸化幽門下血管，清掃的系膜組織中包含第6a組及部分6i組淋巴結(jié)。區(qū)域5清掃完成后的效果見圖4e，這一部分的主要質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)是十二指腸球部及降部側(cè)壁的完全裸化。至此第6v組、第6a組和第6i組的淋巴結(jié)清掃全部完成。清掃完成后的整體效果及大體標(biāo)本見圖5。 2.手術(shù)學(xué)及腫瘤學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果： 22例胃癌Ⅰ期患者只清掃第6組淋巴結(jié)，幽門下區(qū)手術(shù)時間（38±6）min。76例胃癌Ⅱ和Ⅲ期患者清掃第6組及第14v組淋巴結(jié)，幽門下區(qū)手術(shù)時間（49±8）min。每例揀獲第6組淋巴結(jié)（5.4±2.9）枚，其中第6a組淋巴結(jié)揀獲（2.9±1.8）枚，第6v組淋巴結(jié)揀獲（1.3±0.9）枚，第6i組淋巴結(jié)揀獲（1.2±0.7）枚；有29例（29.6%）發(fā)現(xiàn)第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有9例（9.2%）發(fā)現(xiàn)第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 三、討論 完整的系膜切除是手術(shù)的關(guān)鍵。在直腸癌中，自Heald和Ryall提出全直腸系膜切除術(shù)并將之應(yīng)用于臨床后，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率及患者生存率較之前有了明顯的改善。然而，由于胃的周圍系膜在胚胎發(fā)育過程中失去了原有的形態(tài)結(jié)構(gòu)，它們旋轉(zhuǎn)、固定，并與周圍的系膜（如橫結(jié)腸系膜）融合。因此，為達(dá)到淋巴結(jié)及淋巴管的根治性整塊切除，就需要充分地了解胚胎發(fā)育過程中系膜的形成和發(fā)育過程以及膜的解剖結(jié)構(gòu)，在胃癌根治術(shù)中將胃的周圍系膜沿融合間隙進(jìn)行松解和游離，盡可能恢復(fù)其融合前的狀態(tài)。在本研究中，我們將這一思路應(yīng)用于幽門下區(qū)的清掃中，以達(dá)到幽門下區(qū)淋巴組織整塊切除的目的。 幽門下區(qū)域解剖較為復(fù)雜，可能存在解剖變異，清掃的難度較大，且后方緊鄰胰腺，如操作不當(dāng)，易導(dǎo)致出血或胰漏等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。在本研究中，我們將胃網(wǎng)膜右靜脈、胃網(wǎng)膜右動脈、幽門下動脈、胰腺前平面和胃十二指腸動脈作為標(biāo)志，將幽門下區(qū)細(xì)分成5個亞區(qū)，并依次清掃，這種方法比較容易找到解剖層次，一定程度上降低了手術(shù)的難度，在淋巴結(jié)清掃過程中不會出現(xiàn)遺漏。按解剖層次輕柔地操作，可盡量避免十二指腸筋膜后方的胰腺組織和小血管的損傷，從而降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。這種手術(shù)思路可以保證淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量。 第6組淋巴結(jié)為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)。在本研究中，由于納入的是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者，因此，第6組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高，達(dá)29.6%。在Shinohara等的研究中，對T分期為T1~2的105例患者進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示有6例患者存在第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1和N2各3例），轉(zhuǎn)移率為5.7%。第6組淋巴結(jié)是否能得到徹底清掃，將影響患者的遠(yuǎn)期生存率；而對于第14v組淋巴結(jié)的清掃，目前仍有爭議。有研究表明，第2、第5和第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是第14v組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素，第14v組淋巴結(jié)陰性患者的5年生存率為60.2%，而第14v組淋巴結(jié)一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，往往預(yù)示著患者有較高的復(fù)發(fā)率，較短的生存期，其5年生存率為11.3%，與第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率相似。根據(jù)日本胃癌協(xié)會的分類方法，第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相當(dāng)于Ⅳ期胃癌。 然而，Masuda等的研究表明，盡管第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示患者預(yù)后不良，但若存在第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者又合并第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率則更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示部分第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者仍然處在腫瘤局部轉(zhuǎn)移的狀態(tài)，這部分患者可能會從第14v組淋巴結(jié)的清掃中獲益。而Eom等的研究也表明，對第14v組淋巴結(jié)進(jìn)行規(guī)范化清掃，可以提高Ⅲ、Ⅳ期中、遠(yuǎn)端胃癌患者的5年生存率，同時也可以保證第6組淋巴結(jié)更好的清掃質(zhì)量。在本研究中，第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可達(dá)到9.2%，而清掃第14v組淋巴結(jié)有助于實(shí)現(xiàn)完整的幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃。但還需臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步闡明其清掃意義。 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展為胃癌根治術(shù)帶來了更加清晰的解剖學(xué)視野，在腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，基于對胚胎發(fā)育學(xué)以及膜解剖的思考，可以實(shí)現(xiàn)對第6組淋巴結(jié)的完整、根治性切除。我們認(rèn)為，這一解剖學(xué)思路也可以擴(kuò)展應(yīng)用于胃癌其他區(qū)域的淋巴結(jié)清掃中，以使手術(shù)更加規(guī)范。
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