圖1.右腎竇部探及中等回聲腫塊，大小33*24mm 形態(tài)規(guī)則，邊界尚清。

圖2.CDFI：腫塊內(nèi)見少許血流信號(hào)。

圖3 造影圖像

圖4 造影圖像

圖3/圖4.超聲造影（1.2ml）：右腎實(shí)質(zhì)約19s開始顯影，右腎竇部等回聲腫塊約17s開始顯影，呈稍高增強(qiáng)，范圍約38*24*26mm，腫塊自48s開始出現(xiàn)造影劑消退，早于腎實(shí)質(zhì)。

術(shù)后病理：

   1、（大體）白色或灰色顆粒樣外觀，自腎盂向周圍組織浸潤(rùn)。

   2、免疫組化提示：（腎盂）移行上皮腫瘤。

討論 :  

腎盂癌系發(fā)生于腎盂或腎盞上皮的一種惡性腫瘤，約占國(guó)內(nèi)腎腫瘤發(fā)病率的10%。病理可分為移形細(xì)胞癌，鱗狀上皮細(xì)胞癌及腺癌，移行細(xì)胞癌發(fā)生率最高，約占腎盂癌的75%。

腎盂癌患者人群多為40歲以上，以男性多見。早期主要癥狀為肉眼血尿；部分患者可因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處而引起腰部不適、隱痛及脹痛；出現(xiàn)明顯腹部腫塊者少見；偶有患者可出現(xiàn)尿路刺激癥狀。腎盂癌的早期癥狀無(wú)特異性，常容易被忽略，加之腎盂壁薄，淋巴組織豐富，腫瘤易發(fā)生局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，治療方法及患者預(yù)后很大程度上取決于能否早期診斷。

腎盂腫瘤的檢查手段包括超聲、CTU、IVU+KUB及輸尿管軟鏡。超聲是早期篩查腎盂腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法，具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，由于易受腸道氣體的影響，所以在輸尿管的病變檢查中有著一定的缺陷。CTU能清晰顯示腫瘤大小、浸潤(rùn)程度以及腫塊與周圍組織的關(guān)系，是一種快速、全面、分辨率高的尿路檢查方式，增強(qiáng)后可見腎盂腫瘤呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)，對(duì)腎盂癌診斷及臨床分期具有特別重要的價(jià)值。但CT 檢查也存在局限性：禁用于碘造影劑過(guò)敏、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、重癥甲狀腺疾患等疾病。靜脈尿路造影+尿路平片可以確定腎臟功能，腎盂形態(tài)、占位及積水程度等，可通過(guò)腎盂腎盞充盈缺損、破壞、受壓等間接征象來(lái)了解腎盂占位病變的存在，但當(dāng)瘤體較小時(shí)，常難以發(fā)現(xiàn)充盈缺損。隨著腔道泌尿外科技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡逐漸成為腎盂癌診斷的又一重要方法。其可直接觀察病變大小、范圍及對(duì)病變組織進(jìn)行活檢，為診斷提供最直接的證據(jù)。

腎盂腫瘤多呈中等偏低回聲，邊界可清或不清，伴腎盂積水者占39%。當(dāng)腫塊有積水襯托時(shí)超聲檢查敏感性可明顯提高，而當(dāng)病灶<2cm時(shí)，CDFI難以檢測(cè)到血流信號(hào)，亦需與腎積水進(jìn)行鑒別。由于腎竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)有腎血管、神經(jīng)、淋巴管、腎小盞、腎大盞、腎盂等，其間充填脂肪組織，超聲常表現(xiàn)為不均質(zhì)強(qiáng)回聲，邊緣欠規(guī)則，使腎盂腫瘤在早期難以被超聲檢查發(fā)現(xiàn)。

腎盂癌為乏血供腫瘤，CDFI常顯示腎盂癌血流不可見，文獻(xiàn)報(bào)道超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)可較為清晰顯示腎盂癌血供情況，提高診斷敏感性及陽(yáng)性率。CEUS可顯示直徑80~140μm的血管，在超聲造影模式下，可見造影劑（Sonovue）充填腫瘤內(nèi)密布的微小血管。腎盂癌造影特征可表現(xiàn)為：1.腎盂癌與腎動(dòng)脈顯影時(shí)間相近，腫塊內(nèi)為豐富的動(dòng)脈血供，符合惡性腫瘤血供特征；2.與腎皮質(zhì)造影劑灌注相比，腫塊內(nèi)造影劑撤退較快，相較腎皮質(zhì)呈“低增強(qiáng)”；3.造影模式下可清晰顯示腫塊邊界，判斷腫塊與周邊組織浸潤(rùn)關(guān)系，同時(shí)也可判斷腎血管內(nèi)是否有癌栓。

表一：腎癌，腎盂癌，腎錯(cuò)構(gòu)瘤超聲造影表現(xiàn) 

由于腎盂移行上皮腫瘤具有多中心和易種植的特性，因此目前主要治療方式為腹腔鏡下患側(cè)腎切除＋輸尿管全切＋膀胱袖狀切除術(shù)。有研究提出存在孤立腎、對(duì)側(cè)腎有病變、腎功能不全、全身性疾病等情況、分化良好、非腎盂輸尿管交界處的早期腫瘤可用輸尿管軟鏡治療。

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