腎的解剖

腎的外形似蠶豆,上寬下窄,前凸后平,位于腰部脊柱兩側(cè),緊貼于腹后壁。右腎位置略低于左腎,右腎的前方有右肝、十二指腸及結(jié)腸肝曲,左腎的前方有胃、脾、胰尾及結(jié)腸牌曲。腎門(mén)位于腎中部?jī)?nèi)側(cè),是腎動(dòng)脈、腎靜脈、輸尿管、神經(jīng)及淋巴管的出入之處。腎門(mén)內(nèi)前三者結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系為腎靜脈在前、腎動(dòng)脈居中、輸尿管在后,三者合稱(chēng)為腎蒂。腎門(mén)向腎內(nèi)延續(xù)為腎竇,腎竇內(nèi)含有腎動(dòng)脈、腎靜脈以及腎小盞、腎大盞、腎盂和脂肪組織等。

腎盂在腎竇內(nèi)向腎實(shí)質(zhì)展開(kāi),形成2~3個(gè)大盞和8~12個(gè)小盞。腎實(shí)質(zhì)由皮質(zhì)及髓質(zhì)組成,其厚度為1.5~2.5cm。腎皮質(zhì)位于外層,厚度為0.8~1.0cm,髓質(zhì)位于內(nèi)層,由10~12個(gè)腎錐體組成皮質(zhì)伸入錐體間的部分稱(chēng)為腎柱。腎錐體的尖端與腎小盞的相接處稱(chēng)為腎乳頭。腎包膜是位于腎表面的一層纖維膜;腎周筋膜則呈囊狀包襄腎,內(nèi)含有豐富的脂肪組織,起固定和保護(hù)腎的作用(圖19-1 )      

（二)腎的血管解剖

1.腎動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈,在腸系膜上動(dòng)脈分支下方的兩側(cè)分出右腎動(dòng)脈和左腎動(dòng)脈。左

腎動(dòng)脈則行經(jīng)左腎靜脈、胰體尾部后方進(jìn)入左腎門(mén);右腎動(dòng)脈走行于下腔靜脈、胰腺頭部和腎靜脈之后,在腎靜脈水平進(jìn)入右腎門(mén)。雙側(cè)腎動(dòng)脈到達(dá)腎門(mén)附近處分為前后兩支經(jīng)腎門(mén)進(jìn)入腎窶。前支較粗,后支較細(xì)。前支進(jìn)入前部的腎實(shí)質(zhì),后支進(jìn)入后部的腎實(shí)質(zhì)。根據(jù)其分布的區(qū)域,可將腎實(shí)質(zhì)分為上段、上前段、下前段、下段和后段,除后段血液由后支供應(yīng)外,其余各段血液均由前支供應(yīng)。由前支和后支腎動(dòng)脈分出大葉間動(dòng)脈進(jìn)入腎柱,沿腎錐體周?chē)蚰I表面伸展,達(dá)到髓質(zhì)與皮質(zhì)交界處時(shí),大葉間動(dòng)脈呈弓狀轉(zhuǎn)彎稱(chēng)為弓狀動(dòng)脈。

弓狀動(dòng)脈呈直角向腎皮質(zhì)分出小葉間動(dòng)脈,再?gòu)男∪~間動(dòng)脈分出入球小動(dòng)脈進(jìn)入腎小球。

不經(jīng)腎門(mén)直接入腎實(shí)質(zhì)的動(dòng)脈稱(chēng)為迷走腎動(dòng)脈或副腎動(dòng)脈,其發(fā)生率約為20%。迷走腎動(dòng)脈多起源于腹主動(dòng)脈或腎上腺動(dòng)脈(圖19-2)·

腎門(mén)處由前向后 ：腎靜脈、腎動(dòng)脈、輸尿管

由上到下：腎動(dòng)脈、腎靜脈、輸尿管

2.腎靜脈出球小動(dòng)脈在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)形成毛細(xì)血管網(wǎng),由毛細(xì)血管網(wǎng)合成腎靜脈,腎內(nèi)靜脈與其同名動(dòng)脈伴行,在腎門(mén)附近合成左、右腎靜脈。左腎靜脈則向右行經(jīng)腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈前方,腸系膜上動(dòng)脈后方注入下腔靜脈,當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈壓迫左腎靜脈的時(shí)候,可引起左腎靜脈回流受阻,形成擴(kuò)張,臨床上稱(chēng)之為“胡桃?jiàn)A”現(xiàn)象。右腎靜脈向左行經(jīng)腎動(dòng)脈前方,注入下腔靜脈

二、輸尿管

輸尿管是一對(duì)肌性黏膜組成的管道狀結(jié)構(gòu),連接腎盂與膀胱。成人的輸尿管長(zhǎng)度24~32mm,內(nèi)徑（主治課本2-4mm）（高級(jí)教程課本5~7mm）。臨床上將輸尿管分為上、中、下3段,又稱(chēng)為腹段、盆段及壁間段。由腎盂輸尿管連接部至骼血管處為上段;骼血管至膀胱壁為中段;由膀胱壁外層至輸尿管膀胱開(kāi)口處為下段。

輸尿管腹段位于腹膜后,沿腰大肌前面斜行向外下走行,周?chē)惺杷山Y(jié)締組織包繞,在腰大肌中點(diǎn)的稍下方處,男性的輸尿管經(jīng)過(guò)睪丸血管的后方,而女性輸尿管則與卵巢血管交叉。輸尿管進(jìn)入骨盆時(shí),經(jīng)過(guò)髂外動(dòng)脈的前方輸尿管盆段較腹段短,沿盆腔側(cè)壁向下后外方

走行,經(jīng)過(guò)骼內(nèi)血管、腰低千和骶髂關(guān)節(jié)的前方或前內(nèi)側(cè),在坐骨棘平面,轉(zhuǎn)向前內(nèi)方,經(jīng)盆底上方的結(jié)締組織直達(dá)膀胱底。輸尿管壁間段指斜行在膀胱壁內(nèi)的輸尿管,長(zhǎng)約1.5cm。當(dāng)膀胱充盈時(shí),壁內(nèi)部的管腔閉合,有阻止尿液反流至輸尿管的作用,如輸尿管內(nèi)部過(guò)短或肌組織發(fā)育不良,則可能發(fā)生尿液反流。兒童該部輸尿管較短,因此,易發(fā)生膀胱輸尿管反流現(xiàn)象,但隨著生長(zhǎng)發(fā)育,壁內(nèi)部輸尿管的延長(zhǎng),肌層的不斷增厚,大部分兒童其膀胱輸尿管反流現(xiàn)象會(huì)逐漸消失。在解剖因素的影響下,輸尿管有3個(gè)生理性狹窄第一狹窄在腎盂輸尿管連接部;第二狹窄在輸尿管跨越髂血管處;第三狹窄在輸尿管膀胱連接部

三、膀胱（重點(diǎn)）

膀胱是儲(chǔ)存尿液的器官,其形狀、大小、位置及壁的厚度隨尿液充盈的程度而異。正常成年人的膀胱容量為350~500ml。膀胱空虛時(shí)呈三棱錐體形,充盈時(shí)呈橢圓形,膀胱分尖、體、底、頸4部分,膀胱尖部朝向前上方,膀胱底部朝向后下方,尖部與底部之間為膀胱體部,膀胱頸部位于膀胱的最下方,與男性前列腺及女性盆膈相連。男性膀胱位于直腸、精囊和輸尿管的前方,女性膀胱位于子官的前下方和陰道上部的前方。

膀胱是一個(gè)肌性的囊狀結(jié)構(gòu),膀胱內(nèi)壁覆有黏膜,正常膀胱排空時(shí)壁厚約3mm,充盈時(shí)壁厚約lmm。膀胱底部?jī)?nèi)面有一個(gè)三角形區(qū)域,位于兩側(cè)輸尿管開(kāi)口及尿道內(nèi)口之間,此處位置固定,厚度不會(huì)改變,稱(chēng)為膀胱三角區(qū),是腫瘤、結(jié)核和炎癥的好發(fā)部位

膀胱的生理功能是儲(chǔ)存尿液和周期性排尿。正常人在每次排尿后,膀胱內(nèi)并非完全空虛,一般還有少量尿液殘留,稱(chēng)為殘余尿。正常成人的殘余尿量為10~15ml(圖19-3)。

四、前列腺

(一)前列腺的解剖

前列腺是由腺組織和平滑肌組成的實(shí)質(zhì)性器官,呈前后稍扁的板栗形,位于尿生殖膈上,上端寬大稱(chēng)為前列腺底部,鄰接膀胱頸,下端尖細(xì)稱(chēng)為前列腺尖部,底與尖之間的部分稱(chēng)為前列腺體部。正常前列腺重8~20g,上端橫徑約4cm,上下徑約3cm,前后徑約2cm。前列腺的體積與性激素密切相關(guān),小兒前列腺較小,腺組織不明顯,性成熟期腺組織迅速生長(zhǎng),中年后腺體逐漸退化。前列腺內(nèi)有30~50個(gè)管狀腺埋藏于肌肉組織中,形成15~30個(gè)排泄管開(kāi)口在前列腺尿道精阜兩側(cè)的隱窩中,前列腺分泌的前列腺液即由此排出,腺泡腔內(nèi)的分泌物濃縮凝固后形成淀粉樣小體,可發(fā)生鈣化而形成前列腺結(jié)石。前列腺位于盆腔的底部,其上方是膀胱,下方是尿道,前方是恥骨,后方是直腸。前列腺的左右,由許多韌帶和筋膜固定。前列腺與輸精管、精囊緊密相鄰,射精管由上部進(jìn)入前列腺,并開(kāi)口于前列腺尿道精阜部。前列腺包膜堅(jiān)韌,但在射精管、神經(jīng)血管束穿人前列腺處和前列腺與膀胱連接處及前列腺尖部處存在薄弱,不利于對(duì)癌腫和炎癥的限制。

(二)前列腺的分區(qū)（與主治考試課本略有不同，再看看主治考試課本約122頁(yè)）

1.五葉分法前列腺傳統(tǒng)上分為左右側(cè)葉、后葉、中葉和前葉(圖19-4)。兩側(cè)葉緊貼尿道側(cè)壁,位于后葉側(cè)部前方,前葉和中葉的兩側(cè);后葉位于射精管、中葉和兩側(cè)葉的后方;中葉位于尿道后方兩側(cè)射精管及尿道之間;前葉很小,位于尿道前方兩側(cè)葉之間,臨床上無(wú)重要意義。

2.內(nèi)外腺分法從生理病理角度將前列腺分為內(nèi)腺和外腺。內(nèi)腺為前列腺增生好發(fā)部位,外腺為腫瘤好發(fā)部位

3.區(qū)帶分法由 McNeal提出,他把前列腺劃分為前基質(zhì)區(qū)、中央?yún)^(qū)、周緣區(qū)、移行區(qū)和尿道旁腺。前列腺前纖維基質(zhì)區(qū)由非腺性組織構(gòu)成,主要位于前列腺的腹側(cè),該區(qū)既不發(fā)生癌腫也不發(fā)生增生。中央?yún)^(qū)位于兩個(gè)射精管和尿道內(nèi)口至精阜之間并包繞射精管,較五葉分法中的中葉范圍略大,占前列腺體積的20%~25%發(fā)生癌腫的比例占8%~10%;周緣區(qū)位于前列腺的外側(cè)、后側(cè)及尖部,占前列腺體積的70%~75%約70%的癌腫發(fā)生在該區(qū);移行區(qū)位于精阜之上、近段尿道及近端括約肌周?chē)?占前列腺的5%~10%,此區(qū)是前列腺增生的好發(fā)部位,癌腫的發(fā)病比例占20%~24%;尿道旁腺局限于前列腺近端括約肌內(nèi),約占前列腺體積的1%

前列腺腫瘤發(fā)病率：周緣區(qū)＞移行區(qū)＞中央?yún)^(qū)＞尿道旁腺區(qū)

（三)前列腺的血管

前列腺的血供主要來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈的膀胱下動(dòng)脈,血供較豐富,分支到前列腺可分為兩組:前列腺包膜組和前列腺尿道組。后者在膀胱頸與前列腺連接處沿尿道縱軸走向發(fā)出分支,主要供應(yīng)膀胱頸部和尿道周?chē)袤w。包膜組動(dòng)脈供應(yīng)前列腺的腹測(cè)和背側(cè),主要供應(yīng)前列腺邊緣部位。彩色血流圖上可顯示兩組動(dòng)脈分支,尤其是左右尿道支動(dòng)脈和包膜組動(dòng)脈。

超聲檢查技術(shù)

一、病人準(zhǔn)備

腎超聲檢查一般不需做特殊的準(zhǔn)備,若同時(shí)檢查輸尿管和膀胱,可讓受檢者在檢查前60min飲水500ml,并保持膀胱適度充盈,以使腎盂、腎盞顯示更加清晰

經(jīng)腹壁探測(cè)前列腺需充盈膀胱,但應(yīng)避免過(guò)度充盈。經(jīng)直腸探測(cè)前列腺需做探頭清潔、消毒,是否充盈膀胱根據(jù)檢査需要而定。經(jīng)會(huì)陰探測(cè)前列腺一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備。

二、體 位

腎、輸尿管和膀胱超聲探測(cè)的常用體位為仰臥位,側(cè)臥臥,由于腎的位置靠后,故探測(cè)時(shí)還可采取俯臥位。經(jīng)腹壁探測(cè)前列腺最常采用仰臥位,也可根據(jù)檢查需要采用側(cè)臥位或截石位。

三、儀器

1.腎、輸尿管和膀胱的超聲探測(cè)  探頭類(lèi)型首選凸陣,成人常用的探頭頻率為3.0~3.5MHz,兒童常用的探頭頻率為5.0MHz,其優(yōu)點(diǎn)是視野廣闊,容易獲得整個(gè)腎的切面圖像。

2.前列腺的超聲探測(cè)

(1)經(jīng)腹壁探測(cè):探頭首選凸陣探頭,成年人常用的探頭頻率為3.5MHz,兒童常用的探頭頻率為5.0MHz。

(2)經(jīng)會(huì)陰探測(cè):首選小凸陣或扇形超聲探頭,成年人常用的探頭頻率為3.5MHz,兒童常用的探頭頻率為5.0MHz。

(3)經(jīng)直腸探測(cè):選用雙平面直腸探頭或端射式直腸探頭,探頭頻率為4.0~9.0MHz。

雙平面腔內(nèi)探頭為兩種單平面掃描方式的組合,按正交掃描方向設(shè)計(jì),獲得縱向及橫向的切面圖像。端射式探頭將晶片安裝在探頭頂端,其掃描視野較大,便于從多角度掃描臟器,但獲取的縱切面圖像不如線陣縱向掃描清晰,且橫向掃描獲取的是斜冠狀切面,較難獲取真正的橫切面圖像

3.微探頭導(dǎo)管超聲  隨著超聲醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展,超聲新技術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿系診斷的多個(gè)領(lǐng)域,經(jīng)腹體表超聲通過(guò)使用二維、彩色頻譜多普勒、彩色能量多普勒、諧波等超聲技術(shù)能夠清晰顯示腎、膀胱這些體積較大的泌尿系臟器,并對(duì)其病變作出診斷和鑒別診斷,而對(duì)于輸尿管、尿道、腎孟等這些體積較小、位置較深的泌尿系臟器及特殊部位則可以通過(guò)腔內(nèi)探測(cè)的方式進(jìn)行超聲檢查;將微型導(dǎo)管化的探頭插人尿道、輸尿管或腎盂,能夠近距離地探測(cè)病變,發(fā)現(xiàn)尿路早期的微小病變微探頭導(dǎo)管超聲由微探頭和導(dǎo)管兩大部分組成。微探頭可分為機(jī)械旋轉(zhuǎn)式和多晶片電子相控陣掃描式兩種。機(jī)被旋轉(zhuǎn)式探頭多為單晶片探頭,通過(guò)機(jī)械馬達(dá)驅(qū)動(dòng)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生實(shí)時(shí)二維聲像圖,而多晶片電子相控陣探頭不但可以顯示灰階實(shí)時(shí)圖像

還能顯示彩色血流圖像。導(dǎo)管部分的外徑在3.5-8F,長(zhǎng)度95~200cm微探頭導(dǎo)管超聲的探測(cè)方法包括導(dǎo)絲引導(dǎo)和直接插入兩種。對(duì)于尿道膀胱可以采用直接插人法,將導(dǎo)管直接從尿道外口插入,進(jìn)行探測(cè),而腎盂、輸尿管的探測(cè)可借助膀胱鏡用導(dǎo)絲導(dǎo)引插入或直接插入。探頭插入后對(duì)尿路進(jìn)行逐層橫斷面掃

四、檢查方法

1.腎的超聲檢查方法

(1)仰臥位冠狀切面掃查:此體位較常用掃查右腎以肝為聲窗,掃查左腎以脾為聲窗,透聲好,聲像圖清晰,同時(shí)還能清晰顯示腎內(nèi)血流情況;但當(dāng)腹部胃腸氣體干擾時(shí),此切面觀察腎上極欠滿(mǎn)意。

(2)側(cè)臥位經(jīng)側(cè)腰部掃查:左側(cè)臥位時(shí)檢查右腎,右側(cè)臥位時(shí)檢查左腎。側(cè)臥位檢查可使腸管移向?qū)?cè),有利于腸道氣體較多的病人腎的顯示,掃查時(shí)也可利用肝或脾作為聲窗,對(duì)腎進(jìn)行冠狀切面及橫切面的掃查。

(3)俯臥位經(jīng)背部掃查:囑受檢者俯臥位并暴露兩側(cè)腰背部,對(duì)腎進(jìn)行縱切面及橫切面的掃查這個(gè)途徑受肋骨影響少,易獲得整個(gè)腎的聲像圖。但對(duì)于背肌發(fā)達(dá)的受檢者,聲衰減明顯,圖像不夠清晰。

2.輸尿管的超聲檢查方法

(1)側(cè)臥位經(jīng)側(cè)腰部探測(cè):探頭在側(cè)腰部沿著腎盂、腎盂輸尿管連接部探測(cè)到輸尿管腹段

(2)俯臥位經(jīng)背部探測(cè):探頭沿著腎盂、腎盂輸尿管連接部探測(cè)到髂嵴以上的腹段輸尿管

(3)仰臥位經(jīng)腹壁探測(cè):探頭置于下腹部,先找到髂動(dòng)脈,在骼動(dòng)脈的前方尋找擴(kuò)張的輸尿管,再沿著輸尿管長(zhǎng)軸向下探測(cè)至盆腔段輸尿管及膀胱壁內(nèi)段輸尿管,或先找到膀胱輸尿管出口處,再沿輸尿管走行向上探測(cè)。

3.膀胱的超聲檢查方法

(1)經(jīng)腹壁掃查:病人仰臥位,探頭置于恥骨聯(lián)合上方,做多切面的掃查

(2)經(jīng)直腸掃查:檢查前排清糞便,檢查時(shí)病人取膝胸位、截石位或左側(cè)臥位。檢查時(shí)在探頭表面涂以少量耦合劑,然后外裹一個(gè)消毒隔離套,外涂以耦合劑,插入肛門(mén)即可檢查。經(jīng)直腸探測(cè),主要觀察膀胱三角區(qū)。

4.前列腺的超聲檢查方法

(1)經(jīng)腹壁探測(cè):經(jīng)腹壁探測(cè)最常采用仰臥位,也可根據(jù)檢查需要采用側(cè)臥位或截石位。探頭放置于恥骨上,利用充盈膀胱作為聲窗,對(duì)前列腺做多切面的掃查。

(2)經(jīng)直腸探測(cè):方法同經(jīng)直腸探測(cè)膀胱,該方法可清晰顯示前列腺形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu),徑線測(cè)量準(zhǔn)確,是前列腺探測(cè)的最佳探測(cè)徑路(圖19-6)。檢查前應(yīng)常規(guī)行肛指檢查,在了解直腸肛門(mén)有無(wú)異常的同時(shí)可事先了解前列腺的情況,以便有重點(diǎn)地進(jìn)行之后的超聲探測(cè)。前列腺檢查無(wú)論使用哪種類(lèi)型的探頭,都必須系統(tǒng)全面地探測(cè),以免漏診。掃查范圍包括整個(gè)前列腺及周?chē)o脈叢、精囊、膀胱底部及鄰近組織結(jié)構(gòu)。做橫斷面掃查時(shí)可自下往上或自上往下進(jìn)行掃查,做縱斷面掃查時(shí)可先顯示尿道軸向結(jié)構(gòu),然后做順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),做旁正中切面系列掃查。

(3)經(jīng)會(huì)陰部探測(cè):病人取膝胸位或左側(cè)臥位局部涂以耦合劑,在會(huì)陰部或肛門(mén)前緣加壓掃查探測(cè)前列腺。

第三節(jié) 正常超聲表現(xiàn)

一、腎的正常超聲表現(xiàn)

1.正常聲像圖  正常腎二維聲像圖,從外向內(nèi)分別為周邊的腎輪廓線、腎實(shí)質(zhì)和中央的腎竇回聲。腎包膜光滑、清晰,呈高回聲。腎竇回聲位于腎中央,寬度一般占腎的1/3~1/2,通常表現(xiàn)為長(zhǎng)橢圓形的高回聲區(qū),其回聲強(qiáng)度高于胰腺回聲。腎竇回聲是腎竇內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的回聲綜合,它包括腎孟、腎盞、血管、脂肪組織等的回聲,邊界毛糙不整齊,中間可出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū),當(dāng)大量飲水或膀胱過(guò)度充盈時(shí),可略增寬,但<1.0cm,排尿后此種現(xiàn)象可消失。腎包膜和腎竇之間為腎實(shí)質(zhì)回聲,呈低回聲,包含腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)(腎錐體)回聲,腎錐體回聲較腎皮質(zhì)回聲為低。正常情況下彩色多普勒診斷儀能清晰顯示主腎動(dòng)脈、段動(dòng)脈、大葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈直至小葉間動(dòng)脈及各段伴行靜脈。正常時(shí)腎能隨呼吸運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)。

2.正常測(cè)量值

(1)正常腎大小:男性正常腎超聲測(cè)量值,長(zhǎng)徑10~12cm;寬徑4.5~5.5cm;厚徑4~5cm。女性

正常腎超聲測(cè)量值略小于男性。

主治考試用書(shū)男性平均腎臟大小長(zhǎng)10cm，寬5cm，厚4cm。

(2)正常腎動(dòng)脈血流速度測(cè)量值:腎動(dòng)脈主干及分支收縮期峰值流速(PSV)通常<60cm/s;阻力指數(shù)(RI)0.56~0.70,搏動(dòng)指數(shù)(PI)0.70~1.40;加速度(11±8)m/s2;加速時(shí)間<0.07s。

二、輸尿管的正常超聲表現(xiàn)

正常輸尿管超聲一般不能顯示,當(dāng)大量飲水使膀胱充盈時(shí),輸尿管才能顯示,表現(xiàn)為中間呈無(wú)回聲的兩條平行明亮條帶狀回聲且有蠕動(dòng),正常輸尿管回聲分離一般為0.1~0.3cm。輸尿管開(kāi)口處位于膀胱三角的左、右兩上角,稍向膀胱內(nèi)隆起,彩色多普勒可顯示輸尿管開(kāi)口處向膀胱內(nèi)噴尿的彩色信號(hào)

三、正常腎、輸尿管腔內(nèi)聲像圖

使用微探頭超聲探測(cè)腎盂、腎盞其正常聲像圖表現(xiàn)為腎盂內(nèi)腔面光滑,腎盂腔呈無(wú)回聲液性區(qū),黏膜層呈帶狀高回聲,黏膜下層呈帶狀低回聲,黏膜及黏膜下層連續(xù)完整。腎錐體呈三角形低回聲，腎實(shí)質(zhì)呈中等偏低回聲,腎包膜呈帶狀高回聲,腎盂與輸尿管連接部是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志,該處聲像圖表現(xiàn)為輸尿管腔突然變大

四、膀胱的正常超聲表現(xiàn)

1.正常聲像圖正常膀胱充盈時(shí),膀胱壁呈光滑帶狀回聲,厚度0.1~0.3cm,膀胱內(nèi)尿液呈無(wú)回聲,膀胱形態(tài)隨尿液充盈情況而變化

2.膀胱容量測(cè)定膀胱容量指受檢者有尿意、急于排尿時(shí),膀胱所能容納的尿量。一般在腹

中線處取膀胱的縱斷面,測(cè)其上下徑(d1)與前后徑(d2),然后將探頭橫置,取膀胱的最大橫斷面,測(cè)量左右徑(d3),通常按容積公式計(jì)算:V(m)=0.52d1·d2·d3(cm)。正常人膀胱容量250~400ml。

3.殘余尿量測(cè)定殘余尿量指排尿后未能排出而存留在膀胱內(nèi)的尿量。殘余尿量應(yīng)在排尿后立即測(cè)量。正常情況下殘余尿量少于10ml

五、前列腺的正常超聲表現(xiàn)

正常聲像圖經(jīng)腹部探測(cè)前列腺,正常前列腺橫切面呈栗子狀、包膜完整光滑,內(nèi)部回聲呈低回聲,分布均勻。前列腺縱切面呈橢圓形或慈菇形,尖端向后下方,正中矢狀面可見(jiàn)稍凹入的尿道內(nèi)口,在前列腺的后上方兩側(cè)可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)的長(zhǎng)條狀低回聲,為精囊經(jīng)直腸探測(cè)前列腺縱切圖可顯示膀胱頸部、前列腺底部、體部、尖部、前列腺部尿道和射精管尿道內(nèi)口距精阜的距離可在超聲圖像上測(cè)量。以射精管、尿道、膀胱頸部為標(biāo)志,可較明確定位中葉、后葉和側(cè)葉。兩側(cè)精囊在橫切圖上呈“八”字形,對(duì)稱(chēng)分布于前列腺底部上方,形態(tài)自然,底部較大,頸部較小,精囊內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)扭曲的條狀回聲,囊壁厚度<1mm

2.正常超聲測(cè)值

(1)上下斜徑(長(zhǎng)徑):須在經(jīng)直腸正中矢狀斷面上測(cè)量,因經(jīng)腹掃查常不能完整顯示其下緣,所以測(cè)量通常不準(zhǔn)確

(2)左右徑(寬徑):在經(jīng)直腸最大橫斷面或經(jīng)腹壁最大斜斷面上測(cè)量

(3)前后徑(厚徑):在經(jīng)直腸正中矢狀斷面或橫斷面上測(cè)量正常前列腺的寬徑、長(zhǎng)徑、厚徑大致分別為4cm、3cm、2cm左右。

3.前列腺體積的計(jì)算 通常使用橢球體公式計(jì)算,即V=0.52d1·d2·d3。d1d2d3為前列腺的個(gè)徑線。前列腺形態(tài)越接近橢球體則計(jì)算值越精確。由于前列腺的比重接近1.05,所以體積數(shù)大致等于重量的數(shù)值。正常前列腺重量隨年齡變化,兒童期前列腺在10g以下,青春期前列腺開(kāi)始迅速增大,20歲后可達(dá)到20g,當(dāng)前列腺增生時(shí)體積增大

腎疾病

一、腎積水

1.臨床與病理 腎積水是指因尿路梗阻使腎內(nèi)尿液不能正常排出,引起腎盂、腎盞尿液滯留,腎盂內(nèi)壓力增高,從而導(dǎo)致腎盂、腎盞擴(kuò)張及腎萎縮的病理改變

腎積水的病因包括上尿路先天性的梗阻,如輸尿管節(jié)段性的無(wú)功能、輸尿管狹窄、扭曲、粘連、束帶或瓣膜結(jié)構(gòu)、迷走血管壓迫、先天性輸尿管異位囊腫、雙輸尿管等;上尿路后天性的梗阻,如輸尿管結(jié)石、腫瘤、癜痕、纖維化、扭轉(zhuǎn)等;下尿路的各種疾病造成的梗阻,如前列腺增生、膀胱頸部攣縮、尿道狹窄、腫瘤、結(jié)石甚至包莖等;外源性疾病造成的梗阻,如盆腔的腫瘤、炎癥、胃腸道病變、腹膜后病變等。

腎積水臨床表現(xiàn)為腰部或下腹部的疼痛,根據(jù)梗阻發(fā)生的快慢可以表現(xiàn)為劇烈的絞痛、脹痛或隱痛。泌尿系結(jié)石引起的腎積水表現(xiàn)為劇烈的腎絞痛,而泌尿系腫瘤引起的腎積水往往是逐漸出現(xiàn)的隱痛,有時(shí)卻沒(méi)有任何癥狀。如果泌尿系梗阻的部位在膀胱以下,可以出現(xiàn)排尿困難,如前列腺肥大癥常表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、夜尿增多等癥狀。此外,由于泌尿系梗阻的存在,可以反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。少數(shù)患者在雙側(cè)腎積水很長(zhǎng)時(shí)間,甚至出現(xiàn)腎功能不全、無(wú)尿時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

2.超聲表現(xiàn) 腎積水程度在聲像圖上的表現(xiàn)分為輕、中、重度3種程度。

(1)輕度腎積水:腎的大小、形態(tài)沒(méi)有改變,在聲像圖上出現(xiàn)腎竇分離超過(guò)1.5cm,腎盂、腎盞均有輕度擴(kuò)張,但腎實(shí)質(zhì)厚度和腎內(nèi)彩色血流不受影響

(2)中度腎積水:腎盂、腎盞分離,腎盞擴(kuò)張較為明顯,積水的各個(gè)腎盞彼此分開(kāi),因各人腎盂、腎盞原有形態(tài)不同,表現(xiàn)為形態(tài)各異的腎積水聲像圖,例如,花朵樣或煙斗樣無(wú)回聲區(qū),腎實(shí)質(zhì)回聲正常。

(3)重度腎積水:腎體積增大,形態(tài)失常,腎孟腎盞明顯擴(kuò)大,腎竇回聲被調(diào)色板樣或巨大囊腫樣的無(wú)回聲區(qū)所取代,腎實(shí)質(zhì)厚度明顯變薄,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)彩色血流明顯減少或消失,同側(cè)輸尿管擴(kuò)張并與腎盂相連,輸尿管也可不擴(kuò)張

3.鑒別診斷

(1)中度或重度腎積水與多囊腎或多發(fā)性腎囊腫的鑒別:中度或重度腎積水易與多囊腎或多發(fā)性腎囊腫混淆。鑒別要點(diǎn):多囊腎表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)病,腎內(nèi)充滿(mǎn)大小不等的囊腫且彼此不相通;多發(fā)性腎囊腫表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎內(nèi)多個(gè)囊腫,囊腫之間彼此不相通;而腎積水的無(wú)回聲區(qū)則彼此相通,同時(shí)可伴有同側(cè)輸尿管擴(kuò)張。

(2)生理性腎竇回聲分離與病理性腎積水的鑒別:在生理情況下,膀胱過(guò)分充盈、大量飲水或利尿藥、解痙藥的應(yīng)用,可使腎盂內(nèi)存有少量尿液,聲像圖出現(xiàn)腎竇回聲分離,不同于尿路梗阻而引起的腎積水,在排尿后或利尿期過(guò)后,腎竇回聲分離現(xiàn)象可消失。妊娠婦女常因激素作用出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性輕度腎竇回聲分離的生理現(xiàn)象。一般1.5cm以上的腎窶分離可確定為腎積水,而1.0cm以下的腎盂分離可能為生理性腎窶分離。

4.臨床價(jià)值 腎積水只是一種臨床表現(xiàn),腎積水的梗阻原因和梗阻部位的判斷對(duì)臨床診治更為重要。超聲能夠發(fā)現(xiàn)泌尿系的腫瘤、結(jié)石、輸尿管囊腫、前列腺增生等引起腎積水的病變,但對(duì)于輸尿管先天性狹窄炎性粘連等疾病則需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查作出診斷。超聲對(duì)腎積水的診斷不需要使用造影劑,沒(méi)有X線輻射,對(duì)無(wú)功能的腎也能很好的顯示。超聲對(duì)腎積水的顯示非常敏感,能夠發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腎盂分離,同時(shí)還能測(cè)量腎實(shí)質(zhì)的厚度,了解腎積水

引起的腎實(shí)質(zhì)萎縮情況。值得注意的是腎盂分離程度的尺寸界定不是絕對(duì)的,需要結(jié)合臨床,腎盂分離與腎積水不應(yīng)等同。另外腎盂分離的前后徑測(cè)量是很重要的

二、腎囊性病變

1.臨床與病理 腎囊性病變種類(lèi)較多,多數(shù)是先天性的,也有后天發(fā)生的,其囊性占位的大小、形態(tài)、部位、數(shù)目各不相同。根據(jù)囊腫數(shù)目多少可分為孤立性腎囊腫、多發(fā)性腎囊腫和多囊腎;根據(jù)病變的部位可分為腎皮質(zhì)囊腫和腎髓質(zhì)囊腫。

臨床上較常見(jiàn)的類(lèi)型有單純性囊腫、多囊腎、腎盂旁囊腫和腎鈣乳癥等,其中發(fā)病率最高的是單純性腎囊腫,此病發(fā)展緩慢多無(wú)癥狀,當(dāng)囊腫感染或出血時(shí)可出現(xiàn)腰痛或腹痛。腎盂源性囊腫是指位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)與腎盂或腎盞相通的囊腫,腎盂源性囊腫內(nèi)有結(jié)石形成時(shí)稱(chēng)為腎鈣乳癥。腎盂旁囊腫又稱(chēng)腎盂周?chē)夷[,一般是指腎竇內(nèi)或位于腎盂旁向腎竇內(nèi)擴(kuò)展的腎囊腫。多囊腎是一種先天性遺傳病,有成人型與要兒型兩種。成人型多囊腎表現(xiàn)為雙腎受累,腎體積增大,腎內(nèi)皮質(zhì)與髓質(zhì)布滿(mǎn)大小不等的囊腫腎實(shí)質(zhì)受囊腫壓迫而萎縮,逐漸喪失功能。臨床上可出現(xiàn)惡心、嘔吐、水腫、高血壓等腎衰竭的癥狀。嬰兒型多囊腎,發(fā)病早,預(yù)后較差,

囊腫小而數(shù)量極多。

2.超聲表現(xiàn)

(1)單純性腎囊腫:單純性腎囊腫超聲表現(xiàn)為圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū),邊界清晰,囊壁薄而光滑,內(nèi)部回聲均勻,后方回聲增強(qiáng),可伴有側(cè)壁聲影,囊腫常向腎表面凸出,巨大的囊腫直徑可超過(guò)10cm。

(2)多房性腎囊腫:多房性腎囊腫超聲表現(xiàn)為腎內(nèi)圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū),邊界清晰,表面光滑在無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有菲薄的分隔,呈條帶狀高回聲,后方回聲增強(qiáng),可伴有側(cè)壁聲影,腎體積可增大。

(3)腎盂旁囊腫:超聲表現(xiàn)為位于腎竇或緊貼腎竇的囊性無(wú)回聲區(qū),超聲表現(xiàn)同腎囊腫,由于囊腫位于腎竇回聲內(nèi),容易壓迫腎盂、腎盞,造成腎積水

(4)腎盂源性囊腫:腎盂源性囊腫超聲表現(xiàn)為囊壁光滑的無(wú)回聲區(qū),后方回聲增強(qiáng),一般體積不大,不向腎表面凸起。腎鈣乳癥超聲表現(xiàn)為囊性無(wú)回聲區(qū)內(nèi)伴強(qiáng)回聲和聲影隨著被檢者體位改變,強(qiáng)回聲朝重力方向移動(dòng);微小的腎鈣乳癥也可表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)小的無(wú)回聲囊腫,伴有彗星尾征。

(5)多囊腎:超聲表現(xiàn)為兩腎增大,隨病情輕重不同,腎增大程度各異,囊腫的多少和大小也各不相同,囊腫少而大者病情輕;囊腫多而小者病情反而嚴(yán)重。聲像圖所見(jiàn)往往是全腎布滿(mǎn)大小不等的囊腫,腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂,不能顯示正常腎結(jié)構(gòu),腎實(shí)質(zhì)回聲與腎竇回聲分界不清。囊腫隨年齡的增大而逐漸增多增大,囊腫出現(xiàn)得愈早,預(yù)后愈不佳。腎體積增大,形態(tài)失常;雙側(cè)腎發(fā)病,可伴發(fā)多囊肝、多囊脾、多囊胰等病變。

嬰兒型多囊腎因囊腫小而數(shù)量極多,超聲多不能顯示出囊腫的無(wú)回聲特征,而僅表現(xiàn)為腎體積增大,腎內(nèi)回聲增強(qiáng),腎內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清,腎實(shí)質(zhì)呈蜂窩狀小囊性結(jié)構(gòu)或彌漫性強(qiáng)回聲改變的聲像圖特征

3.鑒別診斷 

多囊腎與腎多發(fā)性囊腫的鑒別:多囊腎為雙腎發(fā)病,雙腎體積增大,表面不規(guī)則,全腎布滿(mǎn)大小不等的囊腫,甚至腎實(shí)質(zhì)回聲與腎竇回聲都分不清楚;而腎多發(fā)性囊腫多為單側(cè),囊腫的數(shù)目較多囊腎少,囊腫以外的腎實(shí)質(zhì)回聲正常。如果囊腫較大,則可對(duì)局部腎實(shí)質(zhì)造成擠壓。

4.臨床價(jià)值  超聲診斷腎囊腫有其獨(dú)到之處,根據(jù)聲像圖容易與實(shí)質(zhì)性腫塊鑒別。典型的腎皮質(zhì)囊腫一般不會(huì)與囊性腫瘤混淆。對(duì)較難診斷的囊性腎癌可行超聲造影和超聲引導(dǎo)下穿刺,囊性腎癌造影時(shí)囊壁不光滑,穿刺液多為血性,穿刺液做細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。單純性腎囊腫、多房性囊腫、腎盂旁囊腫均可在超聲引導(dǎo)下做囊腫穿刺硬化治療,療效頗佳,基本一次可以治愈。

三、腎實(shí)質(zhì)性占位性病變

腎實(shí)質(zhì)性占位按腫瘤發(fā)生的部位可分為腎腫瘤和腎盂腫瘤,按病理類(lèi)型可分為良性腫塊和惡性腫塊兩大類(lèi)。腎惡性腫瘤主要包括腎癌、腎盂癌腎母細(xì)胞瘤,腎淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤,其中以腎癌最為多見(jiàn)。而腎良性腫瘤中以血管平滑肌脂肪瘤最為多見(jiàn),腎脂肪瘤、嗜酸細(xì)胞瘤、纖維瘤、血管瘤等良性腫瘤則發(fā)病率較低

1.腎癌

(1)臨床與病理 腎癌病理上又稱(chēng)為腎細(xì)胞癌,是成人腎惡性腫瘤中最多見(jiàn)的一種,占腎惡性腫瘤的85%左右。腎癌的腫瘤組織一般分布比較均勻,但隨著腫瘤的生長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)出血、壞死等變化。腎癌的轉(zhuǎn)移途徑多由血循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦及骨骼等器官,腫瘤也會(huì)轉(zhuǎn)移到腎門(mén)淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)。腫瘤向周?chē)L(zhǎng)會(huì)直接侵犯腎盂、腎盞、腎周

筋膜及腎外臟器。

腎癌癥狀表現(xiàn)主要包括血尿、腹部包塊和疼痛。血尿是腎癌最常見(jiàn)的臨床癥狀之一,是由腫瘤侵犯腎孟或腎盞黏膜而引起。40%~60%的病人會(huì)發(fā)生不同程度的血尿,如果血塊凝結(jié)堵塞輸尿管可引起腎絞痛癥狀。體形瘦長(zhǎng)的患者較易被觸及腹塊,位于上腹部肋弓下,一般腹塊可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng),如果固定不動(dòng),提示腫瘤可能侵犯腎周?chē)呐K器結(jié)構(gòu)。腎癌引起的疼痛除血塊堵塞輸尿管引起的絞痛外,多為鈍痛,是由于腫瘤生長(zhǎng)牽張腎被膜,或是腫瘤侵犯周?chē)K器或腰大肌所造成的疼痛。此外,腎癌還有發(fā)熱、高血壓、血鈣增高血沉增快等臨床表現(xiàn)。如果腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移,還會(huì)引起相應(yīng)的癥狀,比如腫瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移會(huì)造成肝功能異常,腫瘤癌栓阻塞腎靜脈或下腔靜脈引起精索靜脈血液回流障礙,造成精索靜脈曲張。

腎癌的分期主要有 Robson分期法和TNM分期法。Robson分期法中：

I期:腫瘤位于腎包膜內(nèi);

Ⅱ期:腫瘤侵入腎周?chē)?但仍局限于腎周?chē)钅?nèi);

Ⅲ期分為Ⅲa,Ⅲb和Ⅲc期,

Ⅲa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈,

Ⅲb期區(qū)域性淋巴結(jié)受累,

Ⅲc期同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié);

Ⅳ期分為Ⅳa和Ⅳb期,

Ⅳa期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官,

Ⅳb期腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

TNM分期法是國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出的根據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)受累數(shù)目和有無(wú)轉(zhuǎn)移并結(jié)合手術(shù)及病理檢查,來(lái)確定的腫瘤分期方法。

(2)超聲表現(xiàn):腎癌的二維超聲表現(xiàn)為腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病灶,呈圓形或橢圓形,少數(shù)腫塊也可呈不規(guī)則形。較小腫塊多呈高回聲,而較大腫塊多呈低回聲,其內(nèi)部回聲可均勻,也可不均勻或出現(xiàn)多個(gè)等回聲結(jié)節(jié)?；芈暡痪鶆虻哪I癌,常因腫瘤內(nèi)出血或液化所致,多見(jiàn)于5cm以上的腎癌。

腎癌的彩色血流圖表現(xiàn)多樣,腫瘤內(nèi)部彩色血流信號(hào)可以豐富,也可以稀少,甚至沒(méi)有血流信號(hào),還有一些腫瘤表現(xiàn)為周邊血流信號(hào)豐富的抱球形彩色血流信號(hào)。

腫瘤侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)時(shí)可表現(xiàn)為腎包膜連續(xù)性中斷,腎活動(dòng)度受限;腎癌向內(nèi)侵犯腎盂、腎盞可造成腎盂積水;腫瘤血行轉(zhuǎn)移時(shí),腎靜脈與下腔靜脈會(huì)出現(xiàn)低回聲栓子,腎門(mén)或腹主動(dòng)脈旁出現(xiàn)低回聲腫塊則可能為腎癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2.腎母細(xì)胞瘤

(1)臨床與病理:腎母細(xì)胞瘤又稱(chēng) Wilms瘤,是兒童最常見(jiàn)的腎實(shí)質(zhì)性腫瘤,腫瘤的發(fā)生與先天性畸形有一定的關(guān)系。進(jìn)行性增大的腹部腫塊是腎母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的癥狀。腎母細(xì)胞瘤早期臨床上可無(wú)任何明顯癥狀,發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已很大,侵占腎的大部分,巨大腫塊的下緣可達(dá)盆腔,對(duì)周?chē)鞴佼a(chǎn)生壓迫癥狀伴有氣促、食欲缺乏、消瘦、煩躁不安等表現(xiàn)。腫瘤侵入腎盂可出現(xiàn)血尿,腎血管栓塞或腎動(dòng)脈受壓缺血會(huì)導(dǎo)致高血壓。部分病例可出現(xiàn)腹痛,程度從局部不適、輕微疼痛到絞痛、劇烈疼痛伴有發(fā)熱,常提示腎母細(xì)胞瘤包膜下出血。腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí),因下腔靜脈梗阻可有肝大及腹水,還可出現(xiàn)胸腔積液、低熱、貧血、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

(2)超聲表現(xiàn):腎母細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)圓形或橢圓形腫塊,有球體感,內(nèi)部回聲中等稍強(qiáng),一般回聲均勻,腫塊邊界清晰,腫瘤內(nèi)壞死液化時(shí)可出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)。較大的腫瘤會(huì)壓迫腎竇引起腎積水的表現(xiàn),較大的腫塊向周?chē)由鞎?huì)引起腎被膜及周?chē)Y(jié)構(gòu)破壞的征象。CDFI可在腫瘤周邊或內(nèi)部發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào),脈沖多普勒多顯示為高速高阻血流頻譜。有腎門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者在腎門(mén)附近可探及低回聲腫塊,并可伴有患腎在呼吸時(shí)活動(dòng)度受限。腎靜脈及其分支有瘤栓時(shí),可見(jiàn)下腔靜脈內(nèi)等回聲瘤栓隨心搏來(lái)回活動(dòng)。瘤栓嚴(yán)重者,阻塞下腔靜脈,導(dǎo)致下腔靜脈增粗,彩色血流消失。

3.腎血管平滑肌脂肪瘤

(1)臨床與病理:腎血管平滑肌脂肪瘤通常又稱(chēng)錯(cuò)構(gòu)瘤,多見(jiàn)于女性,以單側(cè)腎發(fā)病為主,腫瘤無(wú)包膜,呈圓形或類(lèi)圓形。本病可同時(shí)伴有結(jié)節(jié)性硬化癥,此系常染色體顯性遺傳,是家族遺傳性疾病此病多為雙腎多發(fā)腫瘤,80%病人臉部有蝴蝶狀色素沉著或痤瘡,可同時(shí)伴有大腦發(fā)育遲緩、智力差、有癲痼及其他心肺病變。我國(guó)血管平滑肌脂肪瘤絕大多數(shù)并不伴有結(jié)節(jié)性硬化

腎血管平滑肌脂肪瘤者多無(wú)明顯臨床癥狀,當(dāng)腫瘤出血時(shí),患者會(huì)突發(fā)急性腹痛,腰部腫塊及低熱,嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生休克。

(2)超聲表現(xiàn):腎血管平滑肌脂肪瘤超聲表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)高回聲或強(qiáng)回聲團(tuán)塊,無(wú)聲影,形態(tài)規(guī)則、邊界清晰,內(nèi)部回聲分布均勻,當(dāng)腫塊較大且發(fā)生出血時(shí),內(nèi)部回聲不均勻,高回聲與低回聲層層交錯(cuò),呈“洋蔥樣”改變。小的錯(cuò)構(gòu)瘤一般沒(méi)有彩色血流信號(hào),大的錯(cuò)構(gòu)瘤可有少量的彩色血流信號(hào)。

4.腎盂腫瘤

(1)臨床與病理:腎盂腫瘤臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性間歇性血尿,其最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是移行上皮乳頭狀癌,病變發(fā)生于腎盂黏膜,發(fā)病率較腎實(shí)質(zhì)腫瘤要低,占腎實(shí)質(zhì)腫瘤的10%左右,多見(jiàn)于40~60歲的成人。腎盂癌系發(fā)生在腎盂或腎盞上皮的一種腫瘤,多數(shù)為移行細(xì)胞癌,少數(shù)為鱗癌和腺癌,后者約占腎孟癌的15%它們的惡性程度遠(yuǎn)較移行細(xì)胞癌為高。臨床所見(jiàn)移行細(xì)胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同時(shí)出現(xiàn),30%~50%腎盂移行上皮癌患者可同時(shí)出現(xiàn)膀胱移行上皮癌。如腎盂與輸尿管同時(shí)有腫瘤,則出現(xiàn)膀胱癌的可能性增至75%。腎盂癌最常見(jiàn)的癥狀為血尿,有70%~90%的病人臨床表現(xiàn)早期最重要的癥狀為無(wú)痛性肉眼血尿,少數(shù)病人因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處后可引起腰部不適、隱痛及脹痛,偶可因凝血塊或腫瘤脫落物引起腎絞痛,部分腫瘤引起腎積水會(huì)出現(xiàn)腰部包塊,還有少部分病人有尿路刺激癥

狀,晚期腎盂癌患者會(huì)出現(xiàn)貧血等惡病質(zhì)

(2)超聲表現(xiàn):腎孟腫瘤的超聲表現(xiàn)為腎盞或腎盂內(nèi)低回聲腫塊,可呈乳頭形、平坦形、橢圓形等,當(dāng)腫瘤>1cm時(shí)可出現(xiàn)腎盂分離,如果腎孟內(nèi)有積水,腫瘤較易被發(fā)現(xiàn)如果沒(méi)有腎盂積水、腫瘤較小或腫瘤沿著腎孟地毯狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí),則難以被發(fā)現(xiàn)。腎盂腫瘤內(nèi)彩色血流信號(hào)一般較稀少。腫塊引起梗阻可出現(xiàn)腎盂或輸尿管積水;當(dāng)腫瘤發(fā)生種植轉(zhuǎn)移時(shí),同側(cè)輸尿管及膀胱內(nèi)會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

腎盂腫瘤早期不易被發(fā)現(xiàn),微探頭導(dǎo)管超聲具有近距離高頻率精細(xì)探測(cè)的優(yōu)勢(shì),能夠發(fā)現(xiàn)上尿路早期的微小腫瘤。腎盂移行上皮腫瘤聲像圖表現(xiàn)為腎盂內(nèi)形態(tài)不規(guī)則的低回聲病灶,腫塊固定,腎盂腫瘤侵犯腎盂與腎癌累及腎盂的鑒別要點(diǎn)是腎盂腫瘤大部仍位于腎盂而腎癌主要位于腎實(shí)質(zhì)。

5.腎實(shí)質(zhì)性占位的鑒別診斷

(1)腎癌與腎柱肥大的鑒別:腎癌與腎柱肥大的不同之處,①腎柱肥大是腎皮質(zhì)向腎髓質(zhì)錐體間延伸的部分,其回聲強(qiáng)度與腎皮質(zhì)相同且與腎皮質(zhì)相延續(xù);②腎柱肥大多為位于腎中上部的單個(gè)腎柱,左側(cè)發(fā)生率多于右側(cè);③腎柱肥大呈圓形或類(lèi)圓形,但沒(méi)有球體感;④腎柱肥大不會(huì)引起腎形態(tài)改變或壓迫腎盂引起積水;⑤腎肥大增強(qiáng)超聲造影其灌注與腎皮質(zhì)一致。

(2)腎癌與腎膿腫的鑒別:①腎癌超聲表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊,邊界清晰,一般來(lái)說(shuō)腎的活動(dòng)度不受限,而腎膿腫邊界不如腎癌清晰,腎活動(dòng)度一般明顯受限;②腎膿腫有高熱、寒戰(zhàn)、乏力的感染癥狀和腰部叩擊痛的體征,而腎癌多沒(méi)有這些癥狀和體征;③腎膿腫經(jīng)過(guò)抗炎治療后體積會(huì)逐漸縮小,而腎癌不會(huì)有這種動(dòng)態(tài)變化。

(3)腎癌與腎上腺腫瘤或肝腫瘤的鑒別:①腎上腺腫瘤易與腎上極腫瘤混淆,鑒別要點(diǎn)是腎上腺腫瘤位于腎上方腎包膜外,與腎有較明顯的界限,腫塊與腎內(nèi)部結(jié)構(gòu)沒(méi)有關(guān)系,不會(huì)引起腎內(nèi)結(jié)構(gòu)變形等改變。②肝腫瘤易與右腎腫瘤混淆,鑒別要點(diǎn)是肝腫瘤位于肝包膜內(nèi),向腎凸出,呼吸時(shí)隨肝起運(yùn)動(dòng),而腎腫瘤則相反,位于腎包膜內(nèi),向肝凸出,呼吸時(shí)隨腎一起運(yùn)動(dòng)。

(4)腎盂腫瘤與腎盂內(nèi)凝血塊的鑒別:腎盂內(nèi)凝血塊有時(shí)與腎盂腫瘤的回聲十分相似,但凝血塊般會(huì)隨體位改變移動(dòng)或排出后消失,而腎盂腫瘤沒(méi)有這種現(xiàn)象,動(dòng)態(tài)觀察可以鑒別。

6.腎實(shí)質(zhì)性占位超聲診斷的臨床價(jià)值

超聲檢查能夠基本區(qū)別出不同類(lèi)型的腎腫瘤,對(duì)臨床判斷腎腫瘤的良、惡性有較大的幫助。隨著超聲儀器分辨率的提高,對(duì)大小1cm左右的腎腫瘤,超聲也能發(fā)現(xiàn),為臨床早期發(fā)現(xiàn)及早期治療提供了有利的條件。

但對(duì)于體積較小的腎盂腫瘤,如果沒(méi)有腎盂積水的襯托,超聲則較難發(fā)現(xiàn)微探頭導(dǎo)管超聲具有近距離髙頻率精細(xì)探測(cè)的優(yōu)勢(shì),能夠發(fā)現(xiàn)上尿路早期的微小腫瘤,X線腎盂造影和增強(qiáng)CT則也是對(duì)超聲診斷的良好補(bǔ)充。靜脈腎盂造影結(jié)合逆行腎盂造影對(duì)腎盂腫瘤診斷的陽(yáng)性率比常規(guī)經(jīng)腹超聲高。在CT平掃及加用對(duì)比劑增強(qiáng)掃描后,能清楚地顯示病變浸潤(rùn)范圍及周?chē)鞴俚年P(guān)系,對(duì)腎盂腫瘤的診斷正確率較高,CT掃描還能發(fā)現(xiàn)腎周?chē)?rùn)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于中、晚期腫瘤,超聲能檢查腎靜脈和下腔靜脈栓子、腎門(mén)旁及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,對(duì)膀胱內(nèi)的腫瘤種植也能檢出,為臨床全面評(píng)估提供了依據(jù)。

四、腎結(jié)石

1.臨床與病理  泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系的常見(jiàn)病,結(jié)石可發(fā)生在腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但以腎與輸尿管結(jié)石最為常見(jiàn)。腎結(jié)石的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛、血尿及尿中沙石排出結(jié)石梗阻時(shí)可引起腎積水。腎結(jié)石的化學(xué)成分多樣,主要為草酸鈣及磷酸鈣,結(jié)石的大小也差別較大

2.超聲表現(xiàn) 腎結(jié)石的典型聲像圖表現(xiàn)是腎內(nèi)強(qiáng)回聲,其后方伴聲影。小結(jié)石及一些結(jié)構(gòu)疏松的結(jié)石后方可無(wú)聲影或有較淡的聲影。根據(jù)結(jié)石的大小、成分及形態(tài)的不同,強(qiáng)回聲可以呈點(diǎn)狀、團(tuán)狀或帶狀。小結(jié)石常呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;中等大小的結(jié)石或結(jié)構(gòu)疏松的結(jié)石常呈團(tuán)狀強(qiáng)回聲;大結(jié)石或質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石常呈帶狀強(qiáng)回聲。如果結(jié)石引起梗阻會(huì)出現(xiàn)腎盞或腎盂積水的聲像圖改變

3.鑒別診斷  超聲診斷腎結(jié)石需與以下腎內(nèi)強(qiáng)回聲病變的聲像圖鑒別診斷。

(1)腎竇內(nèi)灶性纖維化或管壁回聲增強(qiáng):腎竇內(nèi)點(diǎn)狀或短線狀強(qiáng)回聲,改變探頭的探測(cè)角度后可轉(zhuǎn)變成長(zhǎng)線狀或等號(hào)狀。

(2)腎內(nèi)鈣化灶:腎皮質(zhì)或腎包膜下,呈不規(guī)則斑片狀強(qiáng)回聲,后方伴聲影或彗星尾征。

(3)海綿腎:先天性髓質(zhì)囊性疾病,腎內(nèi)強(qiáng)回聲位于腎錐體的乳頭部,呈放射狀排列,可見(jiàn)擴(kuò)張的小管。

(4)腎鈣質(zhì)沉積癥:早期表現(xiàn)為腎錐體周邊強(qiáng)回聲,隨著鈣質(zhì)沉淀的增多,整個(gè)錐體都表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。

4.臨床價(jià)值  超聲能檢出X線和CT不能檢出的透光結(jié)石,X線對(duì)0.3cm的小結(jié)石一般不能檢出,而超聲可以檢出。超聲還能對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行術(shù)中定位,有助于手術(shù)取石的順利進(jìn)行。

盡管超聲能顯示X線無(wú)法顯影的結(jié)石,超聲對(duì)腎結(jié)石的探測(cè)也有局限性。由于儀器分辨力的限制,位于腎竇內(nèi)的小結(jié)石容易被腎竇回聲掩蓋,故探測(cè)時(shí)需多切面掃查,并調(diào)節(jié)儀器的增益和聚焦深度。此外,單發(fā)性鹿角形結(jié)石或體積較大的單發(fā)性形態(tài)不規(guī)則的結(jié)石,超聲可能顯示為多枚結(jié)石,不如X線平片直觀。

五、腎感染性病變

腎感染性病變分為特異性和非特異性?xún)深?lèi)。特異性感染包括腎結(jié)核和黃色肉芽腫性腎膿腫等非特異性感染包括腎盂腎炎、腎膿腫、腎周?chē)撃[等

（一）腎結(jié)核

1.臨床與病理  腎結(jié)核是較常見(jiàn)的腎特異性感染,也是泌尿系結(jié)核中最常見(jiàn)的類(lèi)型,病變發(fā)生過(guò)程非常緩慢,臨床表現(xiàn)以尿頻、尿急、尿痛及血尿?yàn)橹?。長(zhǎng)期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿,或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎,尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染,尿液培養(yǎng)又無(wú)一般細(xì)菌生長(zhǎng),則應(yīng)考慮泌尿系結(jié)核的可能。腎結(jié)核的病因主要為結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染腎,腎結(jié)核的早期由腎皮質(zhì)內(nèi)的結(jié)核結(jié)節(jié),1形成結(jié)核性肉芽組織,中央為2干酪樣壞死組織,邊緣為3纖維組織增生。如病灶逐漸浸潤(rùn)擴(kuò)大,會(huì)形成4干酪樣膿腫或空洞。病情進(jìn)一步發(fā)展,腎內(nèi)充滿(mǎn)干酪樣、鈣化物質(zhì),甚至形成腎積膿,全腎破壞。腎盂輸尿管交界處結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍、纖維化會(huì)導(dǎo)致輸尿管狹窄、腎積水,加快腎功能破壞

2超聲表現(xiàn) 

腎結(jié)核的聲像圖復(fù)雜多樣,包括以下改變:腎形態(tài)飽滿(mǎn)不規(guī)則,腎盂、腎盞擴(kuò)張,腎內(nèi)囊狀無(wú)回聲區(qū)以及腎內(nèi)纖維化或鈣化產(chǎn)生的強(qiáng)回聲。腎結(jié)核的另一個(gè)聲像圖特點(diǎn)就是變化多端,以上聲像圖表現(xiàn)可同時(shí)出現(xiàn)。

3.鑒別診斷 由于腎結(jié)核常有多種聲像圖改變,故須與腎結(jié)石、腎積水、腎囊腫、腎腫瘤等病變鑒別

(1)腎結(jié)核與腎結(jié)石鑒別:腎結(jié)核可形成鈣化聲像圖上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲,可伴有聲影,類(lèi)似腎結(jié)石兩者的區(qū)別是腎結(jié)石的強(qiáng)回聲通常位于腎竇內(nèi),有較明確形態(tài),聲影出現(xiàn)率較高;而腎結(jié)核鈣化多位于腎盂腎盞周邊或腎實(shí)質(zhì)內(nèi),回聲多不均勻,呈雖帶狀、斑片狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,邊界不清;腎結(jié)石多數(shù)不引起梗阻,故腎盂和輸尿管積水的概率較低,而腎結(jié)核引起腎積水的概率較高。

(2)腎結(jié)核與腎腫瘤鑒別:腎結(jié)核可出現(xiàn)腎外形增大及團(tuán)塊樣回聲,易與腎腫瘤混淆。兩者區(qū)別是腎內(nèi)結(jié)核肉芽腫缺乏球體感,低回聲區(qū)邊界不清晰,無(wú)包膜回聲,內(nèi)部多呈強(qiáng)回聲或較強(qiáng)回聲而不均等;而腎腫瘤邊界清楚,球體感明顯,內(nèi)部較少出現(xiàn)強(qiáng)回聲。腎結(jié)核破壞腎盂及輸尿管會(huì)引起腎孟結(jié)構(gòu)攣縮,輸尿管壁增粗管腔擴(kuò)大及腎積水等改變;而腎腫瘤中這些表現(xiàn)則較少見(jiàn)。

(3)腎結(jié)核性腎積水和腎結(jié)石引起的積水鑒別:腎結(jié)核積膿和腎結(jié)核積水由于輸尿管繼發(fā)病變高致不完全性梗阻,故聲像圖常有不同特點(diǎn):腎盂、腎盞多有破壞呈蟲(chóng)蝕狀,集合區(qū)無(wú)回聲分布多呈彎曲狀或不規(guī)則擴(kuò)張,擴(kuò)張程度不重,多數(shù)為輕度,中度以上很少。腎結(jié)石引起的積水集合系統(tǒng)多呈平直擴(kuò)張。此外,腎結(jié)核輸尿管回聲增強(qiáng),有僵硬感,擴(kuò)張程度輕,與腎積水不成比例。

(4)腎結(jié)核和腎囊腫鑒別:腎囊腫超聲表現(xiàn)為在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū),囊腔內(nèi)壁光滑,其后壁回聲增強(qiáng),兩側(cè)壁后方可有聲影,如囊腫向內(nèi)發(fā)展,其集合系統(tǒng)可見(jiàn)受壓征象;如囊腫向外發(fā)展,腎局部向外突出變形。腎結(jié)核囊腫形態(tài)多不規(guī)則囊壁增厚毛糙,有時(shí)厚薄不均,甚至呈鋸齒狀,囊內(nèi)壁有不均勻的斑片狀強(qiáng)回聲。囊內(nèi)無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有云霧狀回聲,合并鈣化時(shí),內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影

4.臨床價(jià)值  超聲檢查作為腎結(jié)核的影像學(xué)診斷方法之一,可通過(guò)多切面,多角度的觀察腎及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)核病灶,通過(guò)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的薄厚、病灶占整個(gè)腎的比例及輸尿管的觀察,估計(jì)腎功能受損程度和輸尿管病變的輕重。對(duì)中、重度腎結(jié)核的診斷與分型具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值。對(duì)于輕度腎結(jié)核,超聲改變不明顯,應(yīng)密切結(jié)合患者臨床病史、癥狀,實(shí)驗(yàn)室及其他影像學(xué)檢查作出診斷。

(二)腎膿腫

1.臨床與病理 腎膿腫也稱(chēng)為腎皮質(zhì)膿腫,是指腎實(shí)質(zhì)因炎癥化膿而被破壞,形成膿性包囊。病變先在腎皮質(zhì)內(nèi)形成多數(shù)小膿腫,小膿腫逐步融合成較大膿腫時(shí)才稱(chēng)為腎膿腫,全腎均被破壞而形成大膿腫時(shí)則稱(chēng)為膿腎。致病菌主要為大腸埃希菌和其他腸桿菌及革蘭陽(yáng)性細(xì)菌,如副大腸埃希菌變形桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌等。極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲(chóng)等致病菌。多由尿道進(jìn)入膀胱,上行感染經(jīng)輸尿管達(dá)腎或由血

行感染播散到腎。女性的發(fā)病率高于男性。

本病的臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱腰痛和膀胱刺激癥狀。患者一般突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,伴有全身疼痛以及惡心、嘔吐等。大汗淋滴后體溫下降,以后又可上升,持續(xù)1周左右。腰痛表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè),并有明顯的腎區(qū)壓痛和肋脊角叩痛。由上行感染所致的急性腎盂腎炎起病時(shí)即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿,以后出現(xiàn)全身癥狀。血行感染者常由高熱開(kāi)始,而膀胱刺激癥狀隨后出現(xiàn),有時(shí)不明顯。發(fā)生膿腎者多數(shù)病人同時(shí)存在腎結(jié)石及尿路梗阻等病變

2.超聲表現(xiàn) 患腎局部出現(xiàn)低回聲區(qū),可與周?chē)M織粘連,邊界模糊不清,病灶局部向腎包膜外隆起,腎的活動(dòng)度明顯受限。腎膿腫液化后,形成無(wú)回聲液性區(qū),邊界清,形態(tài)欠規(guī)則。當(dāng)腎膿腫治療后,無(wú)回聲區(qū)又轉(zhuǎn)為低回聲區(qū),并逐步消散,但腎活動(dòng)度仍受限制。

3.鑒別診斷 腎膿腫要與腎癌鑒別,詳見(jiàn)腎癌的相關(guān)內(nèi)容。

4.臨床價(jià)值 腎膿腫是腎實(shí)質(zhì)的化膿性感染,初始為腎局部感染,如果炎癥沒(méi)有及時(shí)治療并

得到控制,就會(huì)向周?chē)鷶U(kuò)散引起腎周膿腫或膿腎,腹部超聲檢查能夠了解腎膿腫的大小、位置和深度以及腎周?chē)袩o(wú)積液或積膿,彩色血流圖及彩色能量圖能夠顯示腎皮質(zhì)血流灌注情況,發(fā)現(xiàn)腎膿腫引起的腎皮質(zhì)缺血區(qū)域的范圍,對(duì)腎膿腫的臨床評(píng)估有較大的幫助。此外,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎膿腫定位穿刺、膿液細(xì)菌培養(yǎng)、膿腔沖洗引流注射藥物治療等方法也被證實(shí)操作方便、效果良好而且并發(fā)癥較少

（三）腎周膿腫

腎包膜與腎周?chē)钅ぶg的脂肪組織發(fā)生感染性炎癥,稱(chēng)為腎周?chē)?如果發(fā)生膿腫,則稱(chēng)為腎周膿腫。本病多由葡萄球菌或革蘭陰性桿菌所引起,其感染途徑主要有血源性感染和腎外組織直接感染。血源性感染是指腎外化膿性病灶的細(xì)菌經(jīng)血流播散到腎皮質(zhì),在皮質(zhì)表層形成小膿腫,膿腫向外穿破入腎周?chē)M織,而引起腎周和腎旁膿腫;腎外組織直接感染是指腎鄰近組織創(chuàng)傷感染直接蔓延到腎周?chē)M織形成膿腫。腎周膿腫的臨床癥狀與腎膿腫相似,除有惡寒、發(fā)熱、腰痛及腰背部叩壓痛之外,有時(shí)還可摸到腫塊

在原發(fā)化膿性病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛及壓痛,在脊肋下摸及痛性腫塊,伴有皮膚腫脹,即應(yīng)考慮有本病的可能。尿路平片,可見(jiàn)腎區(qū)密度增加,腎輪廓不清,腰大肌陰影消失脊柱凹向患側(cè),患側(cè)膈肌隆起。腎盂造影可見(jiàn)到腎內(nèi)占位性病變,體位改變時(shí)腎不移動(dòng)

1.超聲表現(xiàn)  腎周膿腫主要表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)與腎包膜間呈新月形、弧形的無(wú)回聲或液性低回聲影,內(nèi)部可有散在飄浮光點(diǎn),后方回聲有增強(qiáng)?；寄I輪廓線模糊,邊緣毛糙,腎周脂肪囊變形或變小,患腎活動(dòng)度明顯下降。

2.鑒別診斷  腎周膿腫須與腎包膜下血腫或腎周血腫鑒別。腎周血腫腎包膜下無(wú)回聲區(qū),內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲,若繼發(fā)感染也可出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等與腎膿腫相似的癥狀。鑒別要點(diǎn)是腎周血腫一般可有相應(yīng)的外傷病史,腎活動(dòng)度雖減低,但不如腎周膿腫明顯,此外在肝、脾腎之間可出現(xiàn)腹腔游離性積液,而腎周膿腫一般沒(méi)有。

3.臨床價(jià)值  腎周膿腫的超聲圖像特點(diǎn)較為明顯,而且超聲掃描安全、便捷、價(jià)廉,可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查,為臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)疾病療效,指導(dǎo)臨床治療提供較大的幫助。

六、腎功能不全和移植腎

1.臨床與病理  腎功能不全是由多種原因引起的腎小球嚴(yán)重破壞,使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。

急性腎功能不全的病因包括腎前性、腎性和腎后性。腎前性因素主要指各種原因引起血容量絕對(duì)或相對(duì)不足而導(dǎo)致腎嚴(yán)重缺血、腎小球灌注不足,腎小球?yàn)V過(guò)率降低,不及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致不可逆的腎組織壞死。常見(jiàn)原因有心血管疾病,如急性心肌梗死等;感染性疾病,如細(xì)菌性敗血癥等;出血性休克如消化道大出血等。腎性因素主要為急性腎小管壞死,病因有嚴(yán)重脫水、失血而長(zhǎng)期休克,誤用血管收縮藥引起的缺血性急性腎小管壞死等。腎后性因素多由于尿路梗阻引起,主要原因有結(jié)石、血塊和腫瘤壓迫等。

慢性腎功能不全可分為腎功能不全代償期、腎功能不全期(氮質(zhì)血癥期)、腎衰竭期(尿毒癥前期)和腎功能不全終末期(尿毒癥期)。

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步,晚期尿毒癥患者除了透析治療外,腎移植已成為一種理想的治療方法,腎移植主要的并發(fā)癥是急、慢性排斥反應(yīng)。

2.超聲表現(xiàn)

(1)急性腎功能不全:腎前性因素造成的急性腎功能不全聲像圖表現(xiàn)為下腔靜脈扁癟,而雙腎沒(méi)有明顯異常改變胸腹腔可有積液的表現(xiàn)。腎性因素造成的急性腎功能不全聲像圖表現(xiàn)為雙腎體積增大,皮質(zhì)增厚,回聲增強(qiáng),也可表現(xiàn)為錐體回聲減低,錐體增大,可出現(xiàn)腎周積液或腹水的表現(xiàn)。腎后性因素造成的急性腎功能不全除了結(jié)石、腫瘤等病因的聲像圖改變外,雙腎腎盂積水是主要的超聲表現(xiàn)。

(2)慢性腎功不全:慢性腎功能不全腎功能儲(chǔ)備代償期聲像圖上雙腎沒(méi)有明顯的改變,腎功能終末期超聲表現(xiàn)為雙腎菱縮,腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng),腎實(shí)質(zhì)回聲減弱,腎皮髓質(zhì)回聲分界不清,直至雙腎結(jié)構(gòu)顯示不清。腎功能不全期和腎衰竭期的超聲表

現(xiàn)則介于前兩者之間

(3)移植腎:移植腎的位置通常位于一側(cè)骼窩內(nèi),腎凸緣偏向外前,腎門(mén)偏向內(nèi)后,移植腎的大小略大于正常腎,內(nèi)部回聲和正常腎相同。

移植腎急性排斥時(shí)最明顯的表現(xiàn)是腎體積迅速增大,腎透聲性增強(qiáng)。慢性排斥時(shí)表現(xiàn)為腎體積漸次增大,然后逐漸縮小,腎竇回聲減少乃至消失,最終腎萎縮。此外,移植腎的合并癥還包括腎周血腫、腎旁膿腫、尿液囊腫、淋巴囊腫及吻合口動(dòng)脈瘤等,這些合并癥超聲均表現(xiàn)為腎旁低回聲或無(wú)回聲區(qū),結(jié)合病史可以幫助鑒別診斷。

移植腎無(wú)排斥時(shí),彩色多普勒超聲表現(xiàn)為腎動(dòng)、靜脈及其分支血流通暢,腎內(nèi)血管樹(shù)豐富完整。移植腎發(fā)生排斥時(shí),彩色血流信號(hào)明顯減少,急性排斥反應(yīng)尤為明顯,腎段動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)≥0.85。

3.臨床價(jià)值 對(duì)急性腎衰竭者超聲一般能大致區(qū)分是腎前性、腎性還是腎后性;但對(duì)慢性腎衰竭的病因鑒別能力有限,仍需腎穿刺活檢病理才能作出診斷。

目前對(duì)于腎移植術(shù)后合并癥的監(jiān)測(cè),主要采用二維超聲和彩色多普勒超聲觀測(cè)移植腎圖像,測(cè)定腎血流阻力指數(shù)等方法,這些方法在臨床的應(yīng)用給腎移植術(shù)后合并癥的監(jiān)測(cè)提供了很大的幫助。然而,由于多普勒技術(shù)對(duì)探測(cè)低速血流的敏感性較差,同時(shí),腎外壓迫可使腎血管阻力增加,這些都會(huì)影響對(duì)腎血流灌注狀況的判斷,故仍需要尋找新的更有效的觀測(cè)腎血流灌注的評(píng)價(jià)方法。

輸尿管疾病

一、輸尿管結(jié)石

1.臨床與病理  輸尿管結(jié)石多數(shù)來(lái)源于腎,由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱,故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見(jiàn),但如有輸尿管狹窄、憩室等誘發(fā)因素時(shí),尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石大多為單發(fā),臨床多見(jiàn)于青壯年,20~40歲發(fā)病率最高,男性發(fā)病率明顯比女性要高。輸尿管結(jié)石能引起尿路梗阻和腎積水,并危及患腎,在雙側(cè)輸尿管梗阻、孤立腎的輸尿管結(jié)石梗阻或一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻使對(duì)側(cè)腎發(fā)生反射性無(wú)尿等情況時(shí)可發(fā)生急性腎功能不全,嚴(yán)重時(shí)可使腎功能逐漸喪失。輸尿管結(jié)石的大小與梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。在輸尿管中、上段部位的結(jié)石嵌頓堵塞或結(jié)石在下移過(guò)程中,常引起典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射,常伴有惡心、嘔吐及血尿癥狀。輸尿管膀胱壁間段最為狹小,結(jié)石容易停留。由于輸尿管下段的肌肉和膀胱三角區(qū)相連,故常伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛的特有癥狀

2.超聲表現(xiàn)  輸尿管結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)為擴(kuò)張的輸尿管遠(yuǎn)端團(tuán)狀強(qiáng)回聲,伴后方聲影。同側(cè)的輸尿管、腎盂、腎盞可伴有積水的表現(xiàn)。

3鑒別診斷  輸尿管結(jié)石與輸尿管腫瘤都可引起上尿路梗阻,當(dāng)輸尿管結(jié)石較為疏松或輸尿管腫瘤伴有鈣化時(shí),兩者需要鑒別。輸尿管結(jié)石多見(jiàn)于40歲以下的青壯年,臨床特點(diǎn)為絞痛,多為間歇性鏡下血尿與腎絞痛并存,而輸尿管腫瘤臨床表現(xiàn)多為無(wú)痛性肉眼血尿病變處輸尿管有增寬飽滿(mǎn)的改變,此外輸尿管腫瘤在膀胱內(nèi)也可能會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移病灶。

5.臨床價(jià)值  腹部超聲對(duì)輸尿管上段及下段的結(jié)石顯示率較高,但對(duì)于中段輸尿管結(jié)石,由于腸道氣體干擾以及輸尿管位置較深,顯示率較低,所以探測(cè)中段輸尿管結(jié)石要盡量多切面探測(cè),并停留觀察一段時(shí)間,以排除腸道氣體偽影,對(duì)于超聲無(wú)法顯示結(jié)石的病人,可讓其進(jìn)一步做其他影像學(xué)檢查。體外震波碎石術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)輸尿管黏膜下結(jié)石,可應(yīng)用導(dǎo)管超聲腔內(nèi)探測(cè),并為臨床提供黏膜下結(jié)石的大小、數(shù)目、位置以及結(jié)石與輸尿管腔面的距離的信息

二、輸尿管囊腫

1.臨床與病理 輸尿管囊腫是一種先天性疾病,單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病,早期患者臨床上多無(wú)明顯癥狀,由于輸尿管囊腫出口狹窄,晚期會(huì)引起輸尿管及腎盂積水,出現(xiàn)尿路梗阻的癥狀。

2.超聲表現(xiàn) 輸尿管囊腫超聲表現(xiàn)為輸尿管末端向膀胱內(nèi)膨出的呈圓形或類(lèi)圓形的無(wú)回聲區(qū),壁纖薄光滑。隨輸尿管蠕動(dòng)及尿液的排出,囊腫會(huì)有一定節(jié)律的增大和縮小,當(dāng)囊腫內(nèi)合并結(jié)石時(shí),無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲伴聲影。

3.鑒別診斷輸尿管囊腫要與膀胱憩室鑒別,膀胱憩室超聲表現(xiàn)為膀胱壁向外突出的無(wú)回聲區(qū),隨著膀胱充盈及排空,無(wú)回聲區(qū)的大小會(huì)相應(yīng)地增大及縮小,甚至消失。而輸尿管囊腫超聲表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)圓形或類(lèi)圓形的無(wú)回聲區(qū),隨輸尿管蠕動(dòng)及尿液的排出,囊腫會(huì)有一定節(jié)律的增大和縮小。

4.臨床價(jià)值 輸尿管囊腫患者早期因無(wú)癥狀,一般不會(huì)做膀胱鏡檢查,不容易被發(fā)現(xiàn)晚期的

患者因腎功能損害,靜脈腎盂造影不顯影,因此,也不能明確診斷。超聲對(duì)本病不論哪一期均能作出明確診斷,是首選的影像學(xué)檢查方法。由于輸尿管囊腫也會(huì)伴發(fā)結(jié)石或其他的泌尿系畸形,因此,觀察輸尿管囊腫時(shí)應(yīng)注意其內(nèi)部回聲情況,發(fā)現(xiàn)輸尿管囊腫的病例,同時(shí)要常規(guī)檢查

腎盂及輸尿管,并注意是否合并重復(fù)腎、雙輸尿管畸形等。

三、輸尿管腫瘤

1.臨床與病理 輸尿管腫瘤按腫瘤性質(zhì)可分為良性和惡性。良性輸尿管腫瘤包括輸尿管息肉、乳頭狀瘤等,惡性腫瘤包括輸尿管移行細(xì)胞癌、鱗狀上皮癌,黏液癌等。血尿及腰痛是輸尿管癌常見(jiàn)的癥狀。其中,血尿?yàn)樽畛Ｒ?jiàn)初發(fā)癥狀,多數(shù)患者常為無(wú)痛性肉眼血尿,且間歇發(fā)生。疼痛可以是輕微的,少數(shù)患者由于凝血塊梗阻輸尿管而引起腎絞痛。如擴(kuò)散至盆腔部或腹部器官,可引起相應(yīng)部位持續(xù)的疼痛。

2.超聲表現(xiàn)  輸尿管內(nèi)低回聲腫塊,腫塊處的輸尿管增寬飽滿(mǎn),腫塊以上的輸尿管及腎盂多有積水的表現(xiàn)位于輸尿管膀胱開(kāi)口處的腫瘤可表現(xiàn)為向膀胱內(nèi)突出的低回聲腫塊。輸尿管腫瘤早期不易被發(fā)現(xiàn),微探頭導(dǎo)管超聲能夠發(fā)現(xiàn)上尿路早期的微小腫瘤,聲像圖表現(xiàn)為輸尿管管壁乳頭狀低回聲或管壁不規(guī)則增厚,腫塊向外侵犯時(shí)外壁可顯示不光整,腫塊可累及輸尿管旁血管,聲像圖上還可以顯示輸尿管旁淋巴結(jié)腫大的低回聲結(jié)構(gòu)。

3.鑒別診斷 輸尿管腫瘤需要與輸尿管結(jié)石鑒別,詳見(jiàn)輸尿管結(jié)石內(nèi)容。

4,臨床價(jià)值 輸尿管腫瘤雖然發(fā)病率較低,但其超聲表現(xiàn)有特征性,超聲能夠?qū)斈蚬苣[瘤定性及定位,并對(duì)腫瘤周?chē)M織結(jié)構(gòu)的情況進(jìn)行判斷,對(duì)輸尿管腫瘤的臨床診斷有很大的幫助。然而,由于腸道氣體的干擾以及輸尿管較深的位置會(huì)影響超聲對(duì)輸尿管腫瘤的顯示。微探頭導(dǎo)管超聲具有近距離精細(xì)探測(cè)的優(yōu)勢(shì),能夠發(fā)現(xiàn)上尿路早期的微小腫瘤。

膀胱疾病

一、膀胱腫瘤

1.臨床與病理 膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤,發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌。男性發(fā)病率明顯較女性高,多見(jiàn)于40歲以上的成年人。病理上膀胱腫瘤分為上皮細(xì)胞性和非上皮細(xì)胞性?xún)深?lèi)。上皮細(xì)胞性腫瘤占98%非上皮性腫瘤僅占2%,而上皮細(xì)胞性腫瘤中又以移行上皮乳頭狀癌最多見(jiàn),其余為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。非上皮性腫瘤較少見(jiàn),包括肉瘤、血管瘤、纖維瘤、嗜鉻細(xì)胞痼和畸胎瘤等。膀胱腫瘤發(fā)病部位在膀胱側(cè)壁及后壁最多,其次為三角區(qū)和頂部,其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。血尿?yàn)榘螂装┳畛Ｒ?jiàn)的首發(fā)癥狀,85%的患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無(wú)痛性間歇性肉眼血尿。出血量可多可少,嚴(yán)重時(shí)帶有血塊。腫瘤組織脫落、腫瘤本身以及血塊阻塞膀胱內(nèi)口處可引起排尿困難,甚至出現(xiàn)尿潴留。癌腫浸潤(rùn)、壞死及感染和凝血塊可產(chǎn)生尿頻、尿急、尿痛的刺激癥狀。膀胱腫瘤侵及輸尿管口時(shí),會(huì)引起腎盂及輸尿管積水,甚至感染,而引起不同程度的腰酸、腰痛癥狀,如雙側(cè)輸尿管口受累,可發(fā)生急性腎衰竭癥狀。此外,膀胱腫瘤晚期可出現(xiàn)惡心、食欲缺乏、發(fā)熱、消瘦、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn),如轉(zhuǎn)移到盆腔、腹膜后腔或直腸,可引起腰痛,下腹痛放射到會(huì)陰部或大腿,直腸刺激等癥狀。國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出根據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)受累數(shù)目和有無(wú)轉(zhuǎn)移并結(jié)合手術(shù)及病理檢查來(lái)確定腫瘤的TNM分期。

2.超聲表現(xiàn) 常見(jiàn)的膀胱腫瘤超聲表現(xiàn)多為向膀胱腔內(nèi)凸出的膀胱壁腫塊,呈乳頭狀或菜花狀,中等回聲或高回聲,腫塊基底部與膀胱壁相連,基底部可寬可窄。彩色血流圖顯示腫瘤的基底部有彩色動(dòng)脈血流進(jìn)入腫瘤。膀胱移行上皮乳頭狀瘤或分化較好的移行上皮乳頭狀癌呈中高回聲的乳頭狀或菜花狀腫塊,腫塊向膀胱腔內(nèi)突起,膀胱肌層回聲未受破壞。分化較差的乳頭狀癌、膀胱鱗狀細(xì)胞癌及腺癌則基底較寬腫塊向肌層侵犯,腫塊附著處膀胱壁層次不清

根據(jù)聲像圖中移行上皮乳頭狀癌向膀胱壁侵犯的深度和腫瘤基底部寬闊的程度,可估計(jì)腫瘤的性質(zhì)并作出分期。

T1:期的腫塊偏小,呈乳頭狀,多有蒂,邊界清楚,膀胱壁局部增厚,黏膜連續(xù)性破壞,肌層回聲無(wú)中斷。T2期的腫塊較大,形態(tài)不規(guī)則,呈菜花樣或乳頭狀,基底部較寬,與肌層界限不

清。T3期的腫塊侵犯肌層深部,膀胱充盈時(shí)腫塊多向膀胱外隆起。T4期的腫塊膀胱外界膜界限不清.

3.鑒別診斷

(1)膀胱腫瘤與膀胱結(jié)石的鑒別:膀胱腫瘤呈中低回聲,當(dāng)表面壞死伴鈣化時(shí)也可表現(xiàn)為強(qiáng)回聲后伴聲影,此時(shí)要與膀胱結(jié)石鑒別,鑒別要點(diǎn)是:改變體位時(shí),腫瘤鈣化灶不能沿重力方向移動(dòng),而膀胱結(jié)石會(huì)沿重力方向移動(dòng);此外膀胱腫瘤內(nèi)可有血流信號(hào)。

(2)膀胱腫瘤與凝血塊的鑒別:膀胱內(nèi)凝血塊可隨著體位的變化而移動(dòng),內(nèi)部沒(méi)有血流信號(hào),而膀胱腫瘤不會(huì)隨體位變化移動(dòng),內(nèi)部可有血流信號(hào)

4.臨床價(jià)值  超聲診斷膀胱腫瘤是臨床首選的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法,相比膀胱鏡檢查,超聲不受肉眼血尿和尿道狹窄等因素的限制,能夠較好的觀察膀胱鏡容易遺漏的地方,并能對(duì)膀胱腫瘤進(jìn)行分期;同時(shí)還能顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況,是膀胱鏡檢查的良好補(bǔ)充。但超聲對(duì)地毯樣早期腫瘤以及3mm以下的腫瘤容易漏診。微探頭導(dǎo)管超聲由于其高頻率近距離探測(cè)的優(yōu)勢(shì),能夠清晰顯示膀胱壁的三層結(jié)構(gòu),確定腫瘤與膀胱壁層的關(guān)系以及腫瘤與輸尿管出口的精確距離微探頭超聲與膀胱鏡聯(lián)合使用對(duì)膀胱腫瘤的術(shù)前分期有較大的幫助。

二、膀胱結(jié)石

1.臨床與病理  膀胱結(jié)石多由尿路梗阻繼發(fā)形成,梗阻病因如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱憩室等疾病繼發(fā)形成;也可由腎或輸尿管結(jié)石排人膀胱所致,膀胱結(jié)石臨床表現(xiàn)為尿痛、尿急、尿頻、血尿、排尿困難等癥狀。男性膀胱結(jié)石發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性；

2.超聲表現(xiàn)  膀胱結(jié)石超聲表現(xiàn)為膀胱內(nèi)多發(fā)或單發(fā)的弧形強(qiáng)回聲,后方伴聲影,轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí),結(jié)石會(huì)隨體位改變而向重力方向移動(dòng)或滾動(dòng)

3.鑒別診斷

(1)膀胱內(nèi)凝血塊:膀胱內(nèi)凝血塊呈片狀或無(wú)特定形態(tài)的強(qiáng)回聲,后方無(wú)聲影,變換體位時(shí)形態(tài)會(huì)改變,而膀胱結(jié)石除了泥沙樣結(jié)石,形態(tài)不會(huì)發(fā)生改變。

(2)膀胱內(nèi)腫瘤鈣化灶:見(jiàn)本章膀胱腫瘤的鑒別診斷。

4.臨床價(jià)值  同腎結(jié)石一樣,超聲能顯示X線平片和CT不能顯示的透光性結(jié)石,并能檢出

0.5cm或更小的小結(jié)石,是對(duì)放射診斷的一個(gè)補(bǔ)充

三、膀胱憩窒

1.臨床與病理 膀胱憩室多為膀胱頸或后尿道梗阻引起,是一種膀胱壁局部向外膨出的疾病,先天性膀胱憩室較為少見(jiàn)體積較小的膀胱憩室可無(wú)臨床癥狀,體積較大的膀胱憩室則會(huì)引起排尿不暢或膀胱排空后因憩室內(nèi)尿液流入膀胱引起再次排尿的現(xiàn)象。

2超聲表現(xiàn)  膀胱憩室超聲表現(xiàn)為膀胱壁周?chē)覡顭o(wú)回聲區(qū),通常發(fā)生在膀胱后壁及兩側(cè)壁囊狀無(wú)回聲區(qū)與膀胱之間有憩室口相通。憩室口的大小不一,通常為0.5~2.0cm,憩室有大也有小,大的憩室比膀胱還大。憩室內(nèi)有時(shí)可探及結(jié)石或腫瘤回聲。

3.鑒別診斷

(1)卵巢囊腫:位于卵巢或盆腔內(nèi),也可表現(xiàn)為膀胱周?chē)臒o(wú)回聲區(qū),但不和膀胱相通,且排尿后大小也不會(huì)發(fā)生改變。

2)臍尿管囊腫:由胚胎發(fā)育時(shí)期臍尿管沒(méi)有完全閉鎖而形成,病變位于膀胱頂部、臍與膀胱之間,呈橢圓形無(wú)回聲區(qū),邊界清楚,不與膀胱相通。

4.臨床價(jià)值  臨床上膀胱鏡檢查只能看到憩室口,對(duì)憩室內(nèi)情況難以顯示,除非憩室口極大超聲檢出膀胱憩室較容易,并可了解憩室內(nèi)有無(wú)結(jié)石、腫瘤的存在。

前列腺疾病

前列腺增生

1.臨床與病理良性前列腺增生( benignprostatic hy perplasia,BPH),又稱(chēng)前列腺肥大,是

老年男性的常見(jiàn)疾病之一,病因與性激素平衡失調(diào)有關(guān),病理表現(xiàn)為腺體組織與平滑肌組織及纖維組織的增生,形成增生結(jié)節(jié),增生的腺體壓迫尿道,使尿道阻力增加。

前列腺增生的癥狀可以分為兩類(lèi),一類(lèi)是因前列腺增生阻褰尿路產(chǎn)生的梗阻性癥狀,如尿頻、排尿無(wú)力、尿流變細(xì)、排尿緩慢、尿潴留等;另一類(lèi)是因尿路梗阻引起的并發(fā)癥,如腎積水,尿毒癥等

2.超聲表現(xiàn)

(1)前列腺增大:增生前列腺體積增大,尤以前列腺前后徑增大最為重要。臨床上多用前列腺重量來(lái)確定是否存在BPH,由于前列腺的比重為1.00~1.05,故前列腺重量基本等于其體積

2)前列腺形態(tài)變圓,飽滿(mǎn)向膀胱突出:前列腺增生顯著者腺體呈球形增大,可向膀胱凸出。在前列腺各部位增生程度不一致時(shí),腺體可呈不對(duì)稱(chēng)改變

(3)前列腺內(nèi)出現(xiàn)增生結(jié)節(jié):前列腺內(nèi)回聲不均,可呈結(jié)節(jié)樣改變,增生結(jié)節(jié)多呈等回聲或高回聲。尿道受增生結(jié)節(jié)壓迫而其走行扭曲

(4)前列腺內(nèi)外腺比例失調(diào):前列腺增生主要是內(nèi)腺增大,外腺受壓變薄,內(nèi)外腺比例在2.5:1以上方

(5)前列腺內(nèi)外腺之間出現(xiàn)結(jié)石:增生前列腺的內(nèi)、外腺之間常出現(xiàn)點(diǎn)狀或斑狀強(qiáng)回聲,可呈弧形排列,后方伴聲影,也可表現(xiàn)為散在的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,后方不伴聲影。前列腺結(jié)石多和良性前列腺增生同時(shí)發(fā)生,通常沒(méi)有癥狀及較大危害,但靠近尿道的結(jié)石如果較大,會(huì)對(duì)后尿道產(chǎn)生壓迫

(6)彩色血流圖表現(xiàn)為內(nèi)腺血流信號(hào)增多:前列腺增生是良性病變,與正常腺體組織比較,增生組織的供血增加,因此內(nèi)腺可以見(jiàn)到較豐富的血流信號(hào),在增生結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)血流信號(hào)環(huán)繞。

(7)出現(xiàn)膀胱小梁小房、膀胱結(jié)石、腎積水等并發(fā)癥:前列腺增生引起的尿路梗阻會(huì)引起殘余尿量增多、尿潴留。可引起膀胱壁增厚,小梁、小房形成,膀胱結(jié)石及腎積水等并發(fā)癥

3.鑒別診斷

(1)前列腺增生與前列腺癌的鑒別:前列腺增生的發(fā)病部位主要位于內(nèi)腺(移行區(qū)),前列腺增生結(jié)節(jié)呈圓形或類(lèi)圓形、規(guī)則,多呈中等回聲,前列腺癌的發(fā)病部位主要位于外腺(周緣區(qū)),多呈不規(guī)則低回聲區(qū),對(duì)早期前列腺癌及前列腺增生合并前列腺癌鑒別較困難,可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

(2)前列腺增生與膀胱頸部腫瘤的鑒別:關(guān)鍵要注意觀察前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況以及膀胱壁是否遭到破壞,必要時(shí)經(jīng)直腸探測(cè)能更清晰地顯示病變

(3)前列腺增生與慢性前列腺炎的鑒別:慢性前列腺炎前列腺大小正?；蛏源?內(nèi)部回聲不均勻,包膜可增厚,結(jié)合臨床癥狀或直腸指檢及前列腺液化驗(yàn)可與前列腺增生鑒別。

4.臨床價(jià)值前列腺體積對(duì)臨床診斷與治療有較大的幫助,為了準(zhǔn)確測(cè)量前列腺各徑線,如果經(jīng)腹超聲無(wú)法清晰顯示前列腺,應(yīng)進(jìn)一步采用經(jīng)直腸超聲探測(cè)。

二、前列腺癌

1.臨床與病理  前列腺癌是男性生殖系最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,發(fā)病率隨年齡而增長(zhǎng),且發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異,前列腺癌歐美國(guó)家發(fā)病率遠(yuǎn)高于我國(guó),隨著人口老齡化和前列腺檢查手段的增多,我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率正呈明顯升高趨勢(shì)。以往發(fā)現(xiàn)的前列腺癌多數(shù)已屬晚期,前列腺癌的腫瘤標(biāo)志物“前列腺特異抗原(PSA)”的發(fā)現(xiàn),使前列腺癌的早期診斷、早期治療成為可能

前列腺癌的起源有明顯的區(qū)帶特征,位于周緣區(qū)者約占70%，移行區(qū)者占20%~40%，中央?yún)^(qū)者占8%~10%。發(fā)生于周緣區(qū)者多為與距包膜3mm內(nèi),常見(jiàn)于前列腺尖部、底部及側(cè)方血管神經(jīng)穿人包膜處,這些部位較易指尖捫及,但仍有少部分的腫瘤位于前部,距包膜較遠(yuǎn),不易觸及。前列腺癌95%為腺癌,僅有5%的癌腫為移行上皮癌鱗癌及未分化癌。癌腫的生長(zhǎng)方式有結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型及浸潤(rùn)型,其比例分別為40%、30%及30%。根據(jù)前列腺癌被發(fā)現(xiàn)的方式不同,可將其分為潛伏型、偶發(fā)性、隱匿性及臨床型。潛伏型前列腺癌多為尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn),多位于中央?yún)^(qū)及周緣區(qū),且分化較好,患者生前無(wú)癌腫的癥狀或體征。偶發(fā)性前列腺癌指在切除良性前列腺增生時(shí)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌。隱匿性前列腺癌指臨床上沒(méi)有前列腺癌的癥狀及體征,但在其他部位的標(biāo)本(如骨穿、淋巴結(jié)活檢)中病理學(xué)證實(shí)的前列腺癌。臨床型前列腺指臨床檢查診斷(指檢、影像學(xué)檢查、PSA等)為前列腺癌,并經(jīng)過(guò)穿刺活檢和病理

學(xué)檢查證實(shí)。

前列腺癌早期無(wú)明顯癥狀。隨著病情的發(fā)展,當(dāng)癌腫引起膀胱頸及后尿道梗阻時(shí)可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿潴留、血尿及排尿疼痛癥狀,前列腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，表現(xiàn)為腰背痛、消瘦、無(wú)力、貧血等表現(xiàn)。

2.前列腺癌的組織學(xué)類(lèi)型 常見(jiàn)的前列腺腺癌組織學(xué)表現(xiàn)分為下列各型。

(1)小腺泡型;癌細(xì)胞表現(xiàn)為形態(tài)一致的小圓形細(xì)胞或立方細(xì)胞,排列為單層、小腺泡狀,密集分布

(2)大腺泡型:癌細(xì)胞體積較前者大,呈立方狀或矮柱狀,多數(shù)具有透明的胞漿,細(xì)胞的異型性不明顯,排列成與良性前列腺增生相似的腺樣結(jié)構(gòu),但是呈單層排列,無(wú)基底細(xì)胞,缺乏正常的扭曲和鋸齒狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

(3)篩狀型:癌細(xì)胞異型性較前者明顯,排列成不規(guī)則的上皮細(xì)胞團(tuán)塊,其中出現(xiàn)多數(shù)圓形或卵圓形的小囊腔,呈篩孔狀。

(4)實(shí)體型:癌細(xì)胞異型性明顯,呈實(shí)性巢、索狀排列,浸潤(rùn)于間質(zhì)中。

3.前列腺癌的分級(jí)  當(dāng)前列腺癌診斷確立后,就必須從癌的分級(jí)及分期中尋找影響預(yù)后的因素。一種好的分級(jí)方法對(duì)于判斷預(yù)后有很大幫助。前列腺癌的分級(jí)方法很多,但大多數(shù)的分級(jí)方法很難廣泛被接受。目前臨床上使用較多的有 Gleason分級(jí)和 Mostofi分級(jí)系統(tǒng)等。

4.前列腺癌的臨床分期 方法較多,目前尚不統(tǒng)一,目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的前列腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)是2003年修改的國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)(AJCC)聯(lián)合制定的TNM分期法

5.超聲表現(xiàn)

(1)二維超聲:前列腺癌70%發(fā)生于周緣區(qū)。早期前列腺癌聲像圖往往僅顯示周緣區(qū)的低回聲結(jié)節(jié)或等回聲結(jié)節(jié),邊界清晰或不清晰,形態(tài)欠整齊。病灶向外生長(zhǎng),可超過(guò)包膜,進(jìn)入前列腺周?chē)窘M織。一部分前列腺癌灶內(nèi)有鈣化征象。由于經(jīng)腹壁、經(jīng)會(huì)陰前列腺檢查的探頭頻率低,難以發(fā)現(xiàn)較早期的前列腺癌,因此,以上表現(xiàn)主要是通過(guò)經(jīng)直腸超聲獲得的。中、晚期前列腺癌的聲像圖容易識(shí)別,表現(xiàn)為前列腺內(nèi)部回聲不均勻,邊界不整齊高低不平,甚至包膜不完整,左右不對(duì)稱(chēng)。晚期前列腺癌可侵犯精囊、膀胱、直腸等。

(2)彩色多普勒:彩色血流圖在一部分前列腺癌顯示低回聲結(jié)節(jié)處彩色血流信號(hào)明顯增加,當(dāng)患者前列腺特異抗原(PSA)增高,而聲像圖正常時(shí),如果彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性和異常血流則提示有前列腺癌的可能性,進(jìn)一步做前列腺穿刺活檢能幫助確診。

6.鑒別診斷

(1)前列腺增生:詳見(jiàn)前述。

(2)膀胱頸部腫瘤:膀胱頸部癌可侵人前列腺,前列腺癌也可侵犯膀胱向膀胱內(nèi)生長(zhǎng),此時(shí)兩者須鑒別。鑒別要點(diǎn)是膀胱癌自膀胱向腺體內(nèi)侵犯,而前列腺癌自腺體外后側(cè)向前延伸,膀胱頸部腫瘤CDFI多能發(fā)現(xiàn)一支滋養(yǎng)血管,而前列腺癌少有這種典型的圖像。此外血清PSA檢查也有助于兩者的鑒別。

7.臨床價(jià)值（了解一下）

 經(jīng)直腸超聲檢查能清晰地顯示前列腺及周?chē)徑M織的受侵情況,對(duì)于前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷起到了積極作用,已成為診斷前列腺癌的常規(guī)檢查方法。然而,多種前列腺疾病都可使血清PSA增高,因此,當(dāng)PSA增高時(shí),需對(duì)前列腺疾病作出鑒別診斷,比如,外腺的低回聲病灶還存在其他良性病變的可能性,如炎性結(jié)節(jié)、良性增生;加之內(nèi)腺的增生結(jié)節(jié)需要與內(nèi)腺的癌灶鑒別等,使得單純的影像學(xué)診斷受到一定的局限性,最終仍然需要前列腺穿刺活檢來(lái)幫助診斷。超聲對(duì)盆腔淋巴結(jié)的顯示能力不足,前列腺癌的臨床分期多須依靠CT、MRI。 

PSA是對(duì)前列腺癌診斷和分期的一項(xiàng)重要指標(biāo)。將PSA測(cè)定和經(jīng)直腸超聲檢查結(jié)合分析是前列腺癌診斷的重要進(jìn)展,可有助于提高前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌組織、增生的前列腺組織和正常前列腺組織均可產(chǎn)生PSA,但它們的每克組織對(duì)血清PSA水平上升的貢獻(xiàn)明顯不同,依次為3ng/ml、0.3ng/ml和0.12ng/ml。計(jì)算前列腺體積可獲得預(yù)計(jì)血清PSA(PPSA)值。PPSA=0.12V(前列腺體積)。比較實(shí)際PSA測(cè)值與PPSA可估計(jì)發(fā)生前列腺癌的可能性大小,并且可粗略估計(jì)腫瘤組織的體積( estimated tumor volume,TV),TV=( PSA-PPSA)/2。腫瘤的體積大小與前列腺癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移密切有關(guān),也可將血清PSA除以前列腺體積得到PSA密度(PSAD),PSADPSA/V。PSA密度反映每克組織可產(chǎn)生多少血清PSA。對(duì)一些病例可做1年內(nèi)的動(dòng)態(tài)觀察,了解有關(guān)指標(biāo)的變化情況,如1年內(nèi)血清PSA上升率>20%則為不正常,經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下做前列腺穿刺活檢可提高前列腺癌組織的檢出率。

超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)包括經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺和經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)兩種。經(jīng)會(huì)陰穿刺術(shù)前一般不需要灌腸。穿刺前對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行消毒和局部麻醉,在直腸超聲引導(dǎo)下對(duì)前列腺穿刺目標(biāo)進(jìn)行穿刺。經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)前患者需灌腸用端射式直腸超聲探頭掃描前列腺,找到可疑目標(biāo)后將電子穿刺引導(dǎo)線對(duì)準(zhǔn)穿刺目標(biāo),穿刺后需服用抗生素以防感染。

穿刺方法有6針點(diǎn)位穿刺、8針點(diǎn)位穿刺等前列腺穿刺點(diǎn)數(shù)增加能夠增加穿刺的覆蓋面積,減少漏診率,但穿刺點(diǎn)數(shù)增加也增加了創(chuàng)傷和并發(fā)癥的概率,故穿刺點(diǎn)數(shù)的確定,需根據(jù)患者不同的情況決定,一般在經(jīng)典6點(diǎn)穿刺法的基礎(chǔ)上首先保證前列腺癌好發(fā)區(qū)即周緣區(qū)病變不被遺漏,同時(shí)最好也覆蓋到內(nèi)腺區(qū),如果前列腺體積較大,可相應(yīng)擴(kuò)大穿刺點(diǎn)數(shù);如果指檢觸及硬結(jié)、兩維超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或彩色血流圖上發(fā)現(xiàn)局部異常血流信號(hào)增多,則可在懷疑目標(biāo)處增加1~3針,并標(biāo)明穿刺病灶的方位是靠近內(nèi)側(cè)還是外側(cè)。

三、前列腺炎

1.概述 前列腺炎是指前列腺特異性和非特異感染所致的急慢性炎癥,前列腺炎可以發(fā)生在各個(gè)年齡段,多見(jiàn)于中青年男子。前列腺炎可分急性細(xì)菌性前列腺炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性非細(xì)菌性前列腺炎及無(wú)癥狀性慢性前列腺炎。由于精囊和前列腺彼此相鄰,故前列腺炎常常合并有精囊炎。前列腺炎的病因有由尿道炎引起的上行性感染;尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管引起的醫(yī)源性感染;鄰近器官的炎癥,如直腸、結(jié)腸、下尿路的感染通過(guò)淋巴管引起前列腺炎。此外,性行為頻繁、盆腔充血等均可誘發(fā)前列腺炎。

急性前列腺炎可有惡寒、發(fā)熱、乏力等全身癥狀;局部癥狀是會(huì)陰區(qū)脹痛或恥骨上區(qū)域有重壓感,若有膿腫形成,疼痛劇烈;尿道癥狀為排尿時(shí)有燒灼感、尿急、尿頻,可伴有排尿終末血尿或尿道膿性分泌物。炎癥遷延不愈則形成慢性前列腺炎,最終導(dǎo)致纖維組織增生,前列腺縮小。慢性前列腺炎其臨床表現(xiàn)多較輕微。前列腺液化驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷前列腺炎有較大的價(jià)值。

2.超聲表現(xiàn)

(1)二維超聲:一般情況下,無(wú)論是急性前列腺炎或是慢性前列腺炎,聲像圖特征都不明顯,只有部分患者出現(xiàn)聲像圖改變,如前列腺內(nèi)片狀低回聲區(qū),尿道周?chē)突芈晻灜h(huán),前列腺周?chē)o脈叢擴(kuò)張等

急性前列腺炎并發(fā)前列腺膿腫時(shí),超聲表現(xiàn)為前列腺體積增大,內(nèi)腺或內(nèi)、外腺同時(shí)出現(xiàn)低回聲病灶,形態(tài)多不規(guī)則,內(nèi)部可見(jiàn)液性回聲,透聲性一般。

慢性前列腺炎的聲像圖的主要表現(xiàn)是前列腺外腺回聲不均勻可見(jiàn)片狀低回聲,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清晰。若累及范圍較大,呈現(xiàn)大片低回聲區(qū),應(yīng)避免將正?；芈曇暈閺?qiáng)回聲病灶。

  （2)彩色多普勒:急性前列腺炎或慢性前列腺炎急性發(fā)作時(shí),部分患者的前列腺病灶會(huì)出現(xiàn)血流信號(hào)增加,脈沖多普勒會(huì)顯示高速低阻的血流頻譜。前列腺膿腫彩色多普勒顯示病灶周邊可有較豐富的血流信號(hào),病灶內(nèi)部壞死液性區(qū)則無(wú)血流信號(hào)。

(3)鑒別診斷: 前列腺膿腫未液化時(shí)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲區(qū),邊界不清晰,彩色多普勒超聲顯示低回聲區(qū)血流較豐富,聲像圖與前列腺癌相似,此時(shí)需要結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及直腸指檢作出鑒別診斷。

(4)臨床價(jià)值: 超聲檢查簡(jiǎn)便、直觀,經(jīng)直腸前列腺檢查較經(jīng)腹壁、經(jīng)會(huì)陰檢查能夠更清晰地顯示前列腺回聲改變。二維超聲結(jié)合彩色多普勒超聲能夠診斷典型的前列腺急、慢性炎癥,有助于前列腺炎治療療效的評(píng)估。部分前列腺炎癥超聲檢查無(wú)明顯改變,其診斷還須結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。