病史：男 37歲 以腰酸來(lái)我院檢查，無(wú)其他不適，做常規(guī)腎輸尿管膀胱超聲檢查，我科發(fā)現(xiàn)右腎內(nèi)實(shí)質(zhì)占位，故建議行超聲造影進(jìn)一步檢查。

右腎大小形態(tài)尚正常，皮髓質(zhì)分界清，右腎腎盂內(nèi)及輸尿管上段見(jiàn)范圍約57mm×36mm×35mm不規(guī)則中等偏低回聲團(tuán)塊，邊界欠清，內(nèi)見(jiàn)數(shù)枚強(qiáng)回聲光點(diǎn)分布，CDFI:內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。右腎集合系統(tǒng)分離約25mm，超聲增強(qiáng)造影：經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4mlSonoVue后，病灶于17s造影劑開(kāi)始增強(qiáng)，38s時(shí)達(dá)高峰，病灶于周?chē)I皮質(zhì)呈整體性快速等增強(qiáng)，消退期呈整體均一性快于周?chē)I皮質(zhì)消退，呈“同增早退”改變。

1. 右腎腎盂內(nèi)及輸尿管上段實(shí)質(zhì)性占位，造影后考慮腎盂Ca并移行輸尿管上段。

2. 右腎輕度積水。

之后去上級(jí)醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后病理提示右腎盂高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，侵犯肌層，以下是出院小結(jié)。

 腎盂癌系發(fā)生在腎盂或腎盞上皮的一種腫瘤，約占所有腎腫瘤的10%左右。本病多數(shù)為移行細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗癌和腺癌，后二者約占腎盂癌的15%左右，它們的惡性程度遠(yuǎn)較移行細(xì)胞癌為高。臨床所見(jiàn)移行細(xì)胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同時(shí)出現(xiàn)，因此，在診斷及處理上應(yīng)視為一個(gè)整體，不能孤立地對(duì)待某一局部的移行細(xì)胞癌。年齡多在40歲以上，男多于女，約3:1，左右發(fā)病無(wú)明顯差異，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生者，約占2～4%。無(wú)痛性肉眼血尿是腎盂癌最常見(jiàn)的初始癥狀，如腫瘤阻塞腎盂和輸尿管可引起腰部脹痛，甚或出現(xiàn)腎絞痛,少數(shù)病人伴有尿路刺激癥狀。

典型腎盂癌聲像圖表現(xiàn)為腎盂內(nèi)實(shí)性中等或稍低團(tuán)狀回聲, 腎盂或腎盞可有不同程度分離。腫瘤的回聲強(qiáng)度與病變所在的部位有關(guān), 位于腎竇回聲之中而無(wú)腎盂積水時(shí), 多為低回聲;位于腎盂積水之中的則回聲較強(qiáng)。少數(shù)病例表現(xiàn)為腎臟上或下部腎盞內(nèi)不均質(zhì)混合性回聲腫物,與腎腫瘤不易區(qū)分。部分患者合并輸尿管或及膀胱內(nèi)異常回聲團(tuán)塊、腎門(mén)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大。彩色多普勒血流顯像顯示腫瘤內(nèi)部無(wú)血流通過(guò)或血流不豐富,僅在外周可見(jiàn)繞行的腎血管。

1. 腎癌 聲像圖常表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)局部增厚或隆起的低回聲腫塊, 回聲多樣化, 腎盂和腎盞可受壓變形, 但少有腎積水征象;常伴腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)癌栓轉(zhuǎn)移, 而腎盂癌少見(jiàn)。腎癌多數(shù)為多血管腫瘤, 病灶內(nèi)可探及速度較快的血流信號(hào),而腎盂癌為少血管腫瘤, 故彩超對(duì)鑒別從部位上難以區(qū)分的腎細(xì)胞癌與腎盂癌有較大幫助。

2. 腎盂積水、腎結(jié)石 腎盂癌常引起腎盞漏斗部或腎盂輸尿管連接部梗阻導(dǎo)致腎積水, 對(duì)于超聲提示腎偏大、飽滿伴腎積水, 腎積水聲像圖模糊而不能用體形因素解釋者要高度警惕腎盂癌。

3.腎盂內(nèi)血塊 其聲像圖與腎盂癌類同,不易區(qū)別,且因彩色血流很少或不進(jìn)入腫瘤對(duì)腎盂腫瘤診斷幫助不大,但動(dòng)態(tài)觀察腎盂占位性病變的邊緣對(duì)腎實(shí)質(zhì)有浸潤(rùn)或發(fā)現(xiàn)有蒂與腎臟相連。結(jié)合病史及定期復(fù)查可見(jiàn)非腫瘤性血尿經(jīng)治療停止后,腎盂內(nèi)血凝塊消失;變換體位凝血塊隨體位移動(dòng)亦有助于二者鑒別。若同時(shí)膀胱內(nèi)有血凝塊,則更傾向于腎盂內(nèi)血凝塊的診斷;若同時(shí)膀胱內(nèi)見(jiàn)腫瘤性占位病變,則傾向于腎盂癌的診斷，超聲造影可以進(jìn)一步明確診斷，凝血塊無(wú)增強(qiáng)，腎盂癌可見(jiàn)不同模式的增強(qiáng)。

4 .腎結(jié)核 腎結(jié)核灶與腎盂癌形成的腫塊均位于腎實(shí)質(zhì)與腎竇之間,而前者源于腎髓質(zhì)腎小管袢蔓延至腎盂,二維聲像圖分為彌漫型和局灶型,后者居多, 腎髓質(zhì)內(nèi)顯示形態(tài)不規(guī)則的不均質(zhì)回聲光團(tuán),以低回聲為主,間以高回聲或極低回聲。 腎結(jié)核的回聲類型及分布狀態(tài)與腎盂癌有較多重疊,但結(jié)核灶破壞原正常組織的血管床擠壓周?chē)芏蛊淅@行,結(jié)核灶內(nèi)部多為干酪樣壞死和新生肉芽組織, 其血管網(wǎng)較腎盂癌更少有助于二者鑒別。

5 .正常腎變異與小腎盂癌腎柱肥大表現(xiàn)為腎竇回聲側(cè)方出現(xiàn)與腎皮質(zhì)回聲相似且延續(xù)的外壓性低回聲壓跡, 與腎竇回聲分界明顯, 最大徑線≤3 cm,內(nèi)可顯示腎錐體, 腎血管束走形正常。鑒別方法是在膀胱高度充盈腎盂積水的無(wú)回聲暗區(qū)內(nèi),顯示實(shí)性低回聲占位病變,考慮腎盂癌,腎柱肥大無(wú)此征象。由于超聲診斷儀器分辨率有限, 且腎竇回聲本身較雜亂, 長(zhǎng)徑小15mm的腎盂癌病灶因占位效應(yīng)不明顯超聲很難檢測(cè), 早期發(fā)現(xiàn)困難。

本例患者就診前未表現(xiàn)出明顯癥狀，才導(dǎo)致延誤診治。超聲檢查具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)部分高度懷疑又不能確診的患者，超聲造影可以準(zhǔn)確的顯示腎盂病變的血流灌注情況，明確病變的病理性質(zhì)，對(duì)腎盂癌的診斷和鑒別診斷有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。