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【Z119】輸尿管癌

 zskyteacher 2018-05-17

【病因病理】

    輸尿管上皮為移行細(xì)胞,與腎盂、膀胱上皮在胚胎來(lái)源和組織形態(tài)完全相似,故輸尿管腫瘤與腎盂腫瘤一樣絕大多數(shù)為移行上皮癌,鱗癌、腺癌和未分化癌少見(jiàn)。巴爾干半島腎病和間質(zhì)性腎炎為腎盂輸尿管癌的常見(jiàn)病因,具有明顯的區(qū)域性,此外還可能與環(huán)境、職業(yè)及遺傳等因素有關(guān)。

    由于輸尿管壁很薄,腫瘤常早期就侵犯管壁全層或周?chē)Y(jié)構(gòu),也由于輸尿管壁有豐富的淋巴管網(wǎng)和毛細(xì)血管網(wǎng),早期易通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移至肺、肝臟和骨骼。輸尿管腫瘤的的另一特點(diǎn)是多發(fā),或孤立存在,或由腎盂腫瘤蔓延、種植形成,也可由膀胱腫瘤向上蔓延而來(lái)。輸尿管下段常為腫瘤的好發(fā)部位。

【臨床表現(xiàn)】

    血尿是最常見(jiàn)的癥狀,也是大多數(shù)患者的最初癥狀。肉眼血尿最常見(jiàn),少數(shù)為鏡下血尿。

    好發(fā)于中老年,男性多于女性?;颊叨鄶?shù)無(wú)陽(yáng)性體征,一般無(wú)明顯腰痛。當(dāng)腫瘤發(fā)生浸潤(rùn)和輸尿管發(fā)生梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛,以非放射性鈍痛為主。如果有活動(dòng)出血伴血塊形成時(shí),可因急性尿路梗阻而出現(xiàn)間歇性陣發(fā)性絞痛。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

    1.尿路造影     靜脈尿路造影或逆行尿路造影表現(xiàn)為:①長(zhǎng)圓形或圓形充盈缺損,邊緣光滑且呈波浪狀;②充盈缺損的邊緣不規(guī)則,呈“蟲(chóng)咬”狀,亦可表現(xiàn)為不規(guī)則潰瘍和管腔狹窄;③腎盂及病變近段輸尿管不同程度擴(kuò)張、積水;④腫瘤阻塞輸尿管時(shí),如同時(shí)做排泄性和和逆行尿路造影,可顯示腫瘤之上下緣及其范圍。

    2.CT      平掃輸尿管癌腫區(qū)可見(jiàn)到近似肌肉密度的軟組織塊影,腫塊較小者,多呈圓形,邊緣較光滑或有小棘狀突起;腫塊較大者(直徑大于5cm)則多不規(guī)則,中央可見(jiàn)密度減低的壞死液化區(qū),與周?chē)M織粘連、浸潤(rùn),CT值在40Hu左右。注射造影劑后輕度強(qiáng)化,與管壁增強(qiáng)程度相仿,CT值可提高到近60HIu。增強(qiáng)后可清楚顯示癌腫區(qū)管腔狹窄,管壁不均勻增厚,或管腔內(nèi)見(jiàn)充盈缺損。病變上方輸尿管、腎盂積水?dāng)U大。另外,CT還可明確腫瘤對(duì)鄰近組織臟器的侵犯程度,有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于腎功能喪失和不能逆行插管者,CT具有明顯的優(yōu)越性。


     3.MR表現(xiàn)為局部管壁不規(guī)則增厚,病變段腔內(nèi)或腔周可見(jiàn)異常軟組織信號(hào)影,T1WI呈低等信號(hào),T2WI呈等或稍高信號(hào),MR增強(qiáng)掃描示局部軟組織腫塊和增厚管壁強(qiáng)化;MRU示梗阻端呈突然截?cái)酄罨蚱男元M窄,病變段以上輸尿管和腎積水多呈中重度。病變段病灶形態(tài)多為分葉狀或結(jié)節(jié)狀,邊界模糊,與周?chē)Y(jié)構(gòu)界限不清,信號(hào)均勻或不均勻。

【鑒別診斷與比較影像學(xué)】

    1.輸尿管結(jié)石和血塊     絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石為陽(yáng)性結(jié)石,一般腹部平片即能明確診斷,少數(shù)陰性結(jié)石或血塊所致的輸尿管腔內(nèi)充盈缺損需與腫瘤鑒別。通常前者邊緣多較光滑銳利,即使陰性結(jié)石,其CT值也遠(yuǎn)遠(yuǎn)較腫瘤組織高,且臨床上結(jié)石患者多有較明確的腰腹部絞痛發(fā)作史。而血塊的密度與形成時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān),無(wú)強(qiáng)化,短期隨訪(fǎng)可有明顯退縮。

     2.輸尿管結(jié)核     病變范圍一般都較長(zhǎng),輸尿管呈不規(guī)則串珠狀狹窄及擴(kuò)張,均伴有腎臟及膀胱的相應(yīng)改變。

     靜脈尿路造影或逆行腎盂造影能同時(shí)顯示雙側(cè)泌尿系的全程及病變范圍;但在疾病的中晚期,腎功能受損,致使該側(cè)腎臟及輸尿管顯影甚淡或不顯影,此時(shí)須用逆行腎盂造影來(lái)顯示病變,但此法有一定創(chuàng)傷性。B超一般難以發(fā)現(xiàn)病變本身,但能較早發(fā)現(xiàn)腎與輸尿管積水,并可排除結(jié)石。

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