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小的涉足泌尿外時間不長，對CTU了解不深。最近看了一篇這方面的文章新疆醫(yī)科大阿斯木江·阿不拉老師寫的。覺得不錯，和大家一起分享。希望能踴躍討論。
1 CTU的特點
目前的CTU檢查常使用64層螺旋CT，其1 mm層厚加50%的重疊技術(shù)使Z軸方向的空間分辨率已達到橫斷面空間分辨率一致的水平,進一步提高了重建圖像的質(zhì)量,并且掃描速度快(64幅圖像/s)、時間短,自腎上極至恥骨聯(lián)合處掃描,一次屏氣只需6～10 s，即可獲得包括腎實質(zhì)整個尿路的三維立體圖像。多層螺旋CT的分期掃描及后處理重建技術(shù)，可對三維容積掃描生成的高質(zhì)量的原始資料進行各種復(fù)雜的后處理。通過強大的圖像后處理技術(shù)，如仿真內(nèi)鏡和曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影法（MIP）等，可三維立體再現(xiàn)病灶，任意角度全方位觀察病變與鄰近組織間的關(guān)系〔2〕。CPR及MPR技術(shù)能清晰顯示整個泌尿系統(tǒng)全貌，可以任意旋轉(zhuǎn)，從不同角度觀察輸尿管的走行，對梗阻部位、梗阻程度敏感性和準(zhǔn)確性高，使疾病的定位、定性診斷更加精確。MPR和CPR能直觀地顯示腎實質(zhì)、腎盂、輸尿管和膀胱內(nèi)結(jié)石和腫瘤的大小、形態(tài)、位置,及其與鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系;而MIP和容積再現(xiàn)（VR）能顯示尿路的狹窄程度,管腔內(nèi)有無充盈缺損,管壁有無增厚,是否光整等;對重復(fù)腎盂輸尿管畸形,能顯示重復(fù)腎盂的位置、重復(fù)輸尿管的走行以及重復(fù)輸尿管開口于膀胱的位置或異位開口于何處。此外還可以根據(jù)重復(fù)腎盂輸尿管的顯影時間來推斷腎功能情況。CTU檢查不用事先做腸道準(zhǔn)備,不用腹部加壓。為兒童和老年病人提供了更大的方便。CTU的這些特點為疾病的診斷和臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案帶來了方便。
2 CTU和其他傳統(tǒng)泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查比較
2.1 B超 B超具有無創(chuàng)性、無輻射、也不存在造影劑過敏危險，并且檢查方便，價格低廉，對梗阻引起的積水敏感性高，對腎臟和膀胱病變診斷有其獨到之處。但因分辨力有限，易受腸管氣體干擾等，在輸尿管的形態(tài)顯示及反映腎功能方面有一定的局限性。輸尿管位于腹膜后,上下走行長,前后都有脂肪層,加之腸道氣體的影響,給B超診斷帶來很多困難;尤其是輸尿管中段的病變,B超診斷符合率較低。
2.2 泌尿系平片(KU 是發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石最簡便的方法,但由于圖像重疊和腸管氣體的影響,使得某些不明顯的結(jié)石被遺漏,對陰性結(jié)石更是無能為力。殷瑞根等研究示ＫＵＢ診斷結(jié)石的準(zhǔn)確性僅為６９％。而對于泌尿系統(tǒng)的腫瘤和發(fā)育畸形，KUB不能提供任何信息。
2.3 靜脈腎盂造影(IVU) 可以顯示尿路解剖和腎臟的生理狀態(tài)，對評判腎功能、確定輸尿管梗阻部位較好,但受到主客觀因素的限制，無法清晰顯示輸尿管腔外或管壁的病變，對一些輸尿管疾病的診斷困難較大。與CTU比較有以下不足:①兩者都能得到泌尿系統(tǒng)全程圖像,但CTU是立體三維圖像,可以任意旋轉(zhuǎn),從不同方向來觀察整個泌尿系統(tǒng)情況,一次掃描即可完成;而IVU則一次暴光只能獲得一幅圖像。另外,CTU去除了骨骼、肌肉和腹腔臟器的疊加影響,使泌尿系圖像顯示更加清晰。②對于陰性結(jié)石,CTU可結(jié)合軸位圖像測得CT值,清晰顯示結(jié)石的位置、大小和形態(tài)。而IVU則難以顯示陰性結(jié)石,要依靠其間接征像來診斷。③對輸尿管腫瘤和狹窄,CTU不僅能觀察到與IVU相同的征象,而且還可通過CPR、MPR圖像來觀察病變的范圍,腫瘤的大小,病灶與周圍組織的關(guān)系;不僅可以準(zhǔn)確定位,還可以準(zhǔn)確定性,而IVU則難以做到。④在CTU檢查的同時還可以對腎臟、輸尿管和膀胱進行增強掃描,通過對病變實質(zhì)期強化程分析確定病變的性質(zhì)。⑤IVU也是診斷重復(fù)腎盂輸尿管的重要方法,但對于腎功能差的病人則難以顯示;CTU除了可以彌補其不足之外,還能多角度、全方位觀察,便于發(fā)現(xiàn)輸尿管的異位開口。另外,IVU攝片時需腹部加壓,增加病人痛苦,兒童和年老體弱病人不易接受。IVU對多數(shù)梗阻病因缺乏特異性診斷,且尿路內(nèi)對比劑密度略低或嚴(yán)重梗阻時,因分辨率低則常常難以顯示,從而影響診斷。
2.4 逆行尿路造影(RGU) RGU對部分尿路梗阻有良好的診斷效果，但為有創(chuàng)檢查，患者有一定痛苦，常常無法耐受。當(dāng)梗阻原因為感染合并化膿時,逆行插管造影時可將細菌帶入積水的腎臟引起膿腎,或是由于插管及造影劑的刺激使梗阻部位的黏膜水腫,加重了梗阻的程度，從不完全變成完全,故檢查本身即增加了尿路狹窄的風(fēng)險。在梗阻導(dǎo)致腎功能減退的情況下，CTU可通過CPR、MPR、MIP技術(shù)可高分辨率地顯示一些 IVU不能清晰顯示需行逆行插管造影的病變，避免輸尿管插管的痛苦和泌尿系統(tǒng)逆行感染的機會。Kalra等研究表明對于腎盂輸尿管連接部狹窄，螺旋CT三維重建與逆行插管造影具有同樣的效果。
2.5 膀胱鏡 膀胱鏡檢查窺鏡可以觀察到膀胱內(nèi)情況。但是常規(guī)膀胱鏡有盲區(qū),受尿道及前列腺病變的限制,檢查過程患者較痛苦,并可能損傷尿道,對病變的大小形態(tài)只能目測估計,定位亦有很多主觀性。對不向腔內(nèi)凸出的腫塊及較小的病灶(＜5 mm)有可能漏診。CTU成像為非創(chuàng)性技術(shù),能較好地顯示腔內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu),多方位觀察病變的全貌,操作簡單,不受尿道狹窄和前列腺增生的影響,可觀察常規(guī)膀胱鏡不能到達或觀察不清的部位,結(jié)合MPR和軸面能同時觀察腔內(nèi)外的情況，能準(zhǔn)確顯示病變的腔內(nèi)立體形態(tài)、數(shù)目及特征,彌補了常規(guī)膀胱鏡的不足。
2.6 磁共振尿路造影(MRU) 也是一種泌尿系統(tǒng)三維成像,其優(yōu)點是無輻射、無創(chuàng)傷,不需注射對比劑，適用于老年人、危重病人、嬰幼兒、腎功能不全患者及IVU不能很好地顯示泌尿系形態(tài)及對碘造影劑過敏的患者，故MRU在臨床上的應(yīng)用逐漸受到放射學(xué)界的重視。雖然MRU無需造影劑即可顯示腎盂、腎盞及輸尿管的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，能顯示尿路梗阻的部位及梗阻程度，是了解上尿路梗阻的無創(chuàng)性檢查，但其圖像分辨率低，不用對比劑時,對了解腎功能價值有限。與CTU相比,對腎實質(zhì)及輸尿管壁的改變顯示不如CTU，對梗阻不明顯的輸尿管疾病顯示欠佳，尤其對小的鈣化和小病灶顯示不敏感，故不能直接顯示泌尿系結(jié)石，對梗阻部位周圍病變的顯示不夠理想。MRU僅僅是尿路成像,它不能顯示輸尿管壁的厚度及管腔內(nèi)的改變,對疾病的定性診斷帶來困難。Alfredod等報道MRU對輸尿管息肉有重要診斷價值,可直觀顯示其部位及形態(tài)，而劉進才等報道MRU將輸尿管多發(fā)息肉誤診為輸尿管腫瘤,所以對于MRU的定性診斷還有待進一步探討。另外,體內(nèi)帶有心臟起搏器或其他金屬物病人不能做MRU檢查。而CTU恰恰可以彌補以上的不足。
3 CTU在泌尿系疾病診斷中的應(yīng)用論
3.1 輸尿管結(jié)石 診斷輸尿管結(jié)石常使用超聲檢查和KVB+IVU,但超聲、腹部平片易受腸道氣體、糞便、血管鈣化的干擾,遇到腎功能不全引起輸尿管不顯影或陰性結(jié)石,診斷極為困難,經(jīng)常需要逆行造影或腎盂穿刺造影等有創(chuàng)性檢查來進一步診斷。螺旋CT 泌尿系成像對尿路陰性結(jié)石及小結(jié)石的分辨率較高,消除了骨骼、肌肉及腹腔臟器等軟組織的影響,可以顯示輸尿管全程立體三維圖像。MSCT 加上3D 重建技術(shù)可較直觀地顯示泌尿系結(jié)石、狹窄、先天畸形及腫瘤等常見的梗阻因素，并且其重建立體圖像可以任意方向旋轉(zhuǎn)，更加清晰顯示病變的形態(tài)和范圍，在上尿路梗阻性疾病的診斷中顯示出獨特的優(yōu)越性，特別對患腎功能嚴(yán)重受損的上尿路梗阻性疾病患者具有特殊診斷價值。其優(yōu)點：①結(jié)石診斷率高:：文獻報道B超對輸尿管結(jié)石確診率為39.3%;KVB+IVU對輸尿管結(jié)石確診率為63.3%;CTU對輸尿管結(jié)石確診率為94.6%。②結(jié)石定位準(zhǔn)確:B超和KVB+IVU僅能對輸尿管結(jié)石進行上段、中段、下段的大致定位,無法提供立體圖像,很難和體表標(biāo)志進行關(guān)聯(lián);而CTU的影像是立體三維的,可以清晰顯示結(jié)石的位置、大小、形態(tài)及周圍的毗鄰關(guān)系,有助于手術(shù)及體外碎石時的定位,但CTU測量的結(jié)石大小比實際數(shù)值略大,可能是X線放大作用引起;③結(jié)石定性準(zhǔn)確:超聲檢查+KVB+IVU診斷陰性結(jié)石時,常以輸尿管近端擴張、輸尿管局部狹窄等間接征象來判斷結(jié)石的有無,且定性不夠準(zhǔn)確,不易與輸尿管壁病變、輸尿管外病變引起的積水相鑒別;而CTU對結(jié)石的分辨率較高,能同時顯示結(jié)石及周圍情況,對結(jié)石引起的輸尿管積水給予明確診斷;還可同時測定腎盂輸尿管積水的CT數(shù)值,若CT數(shù)值較高(超過20),提示可能結(jié)石合并感染,可以指導(dǎo)治療。Dalrymp等報道對陰性結(jié)石KUB加IVU極易漏診,而CTU對該類結(jié)石的敏感性和特異性分別為96%～100%。④省時省錢:CTU掃時間短,患者無痛苦。對以往需行泌尿系造影檢查的患者,可立即做出診斷,不再需要輸尿管逆行插管,不需要造影劑,節(jié)省了大量術(shù)前準(zhǔn)備時間。綜上所述,螺旋CT泌尿系成像對輸尿管結(jié)石的診斷率高于超聲和KVB+IVU。
3.2 輸尿管腫瘤 輸尿管腫瘤性病變一直是泌尿外科診斷的難點。輸尿管腫瘤在常規(guī)CT中僅在軸面顯示局部輸尿管增粗、管壁增厚,發(fā)現(xiàn)軟組織影,初步確定病變位置；CTU可通過CPR、MPR縱剖面圖像可全程顯示輸尿管行程路徑，明確有無管壁增厚、腔內(nèi)外腫塊、輸尿管管腔狹窄以及鄰近組織是否受累、區(qū)域淋巴結(jié)大等。CTU對輸尿管腫瘤的分期具有其他檢查方法無法比擬的優(yōu)勢。CTU可以明確腫瘤對鄰近組織臟器的侵犯程度，有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，從而對病變進行大致的分期。在病理上，輸尿管腫瘤分５期：T0腫瘤局限于黏膜內(nèi)；Ｔ１ 腫瘤侵犯固有膜;Ｔ２ 腫瘤侵犯肌層；Ｔ３ 腫瘤穿透外膜和侵犯周圍脂肪； Ｔ４ 腫瘤侵犯臨近臟器或伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雖然由于輸尿管壁很薄，ＣＴＵ也不能精確區(qū)分腫瘤浸潤的深度，但ＣＴＵ仍然對輸尿管腫瘤能大致的分期，這對臨床上治療方法的選擇及預(yù)后的估計是很重要的。
3.3 輸尿管感染性病變 CTU在輸尿管炎癥均表現(xiàn)為尿路顯著由粗變細,呈鳥嘴樣,管壁均勻增厚,可見強化,無腔內(nèi)充盈缺損征象,梗阻平面上方尿路呈輕度擴張，可以顯示不同程度的管壁增厚和管腔狹窄及管壁外條索狀影。結(jié)核性病變往往波及范圍較廣，CTU圖像示管壁增厚更加顯著，有時可達3～4 mm。除輸尿管本身感染外，鄰近結(jié)構(gòu)或腹膜后腔的炎癥也可侵犯輸尿管，引起輸尿管壁的增厚，CTU均能清晰顯示。
3.4 腹腔或腹膜后腔的病變 腹腔或腹膜后腔的病變也可直接侵犯或壓迫輸尿管， 常見于子宮頸、膀胱、前列腺、卵巢或結(jié)腸等部位或臟器腫瘤病變，CTU能夠顯示腫塊和輸尿管的關(guān)系。
3.5 腎臟及腎周疾病的診斷 由于增強CT掃描在不同時期影像可明確區(qū)分腎皮質(zhì)、腎柱、腎乳頭等結(jié)構(gòu)〔21〕,腎臟的病變通過CT增強掃描,部分病例軸位圖像即可滿足診斷要求。但明確某些征象是腎臟及腎盂正常變異,還是病變所致;或位于肝腎間隙、腎上腺及腎臟間隙、腎旁病變而難以確定病變來源;部分病變常常侵及腎血管,如腎靜脈及下腔內(nèi)的癌栓;病變侵及輸尿管及膀胱等,都需要腎及相關(guān)血管的CTA及CTU圖像來滿足診斷需要,包括多平面重建MIP、VRT等，在與平掃圖像對比、增強軸位圖像為基礎(chǔ)的條件下,以不同方位,不同顯示方式來更好地顯示病變的來源、性質(zhì)、侵犯范圍。在提高診斷水平上具備了很大優(yōu)勢。
3.6 血尿的診斷 血尿是泌尿系統(tǒng)疾病的一個主要癥狀,占泌尿科總就診人數(shù)的4%～20%〔23〕。結(jié)石、腫瘤、各種感染或非感染性炎性病變均可引發(fā)血尿。血尿可源于腎臟、輸尿管、膀胱任何部位。傳統(tǒng)上IVP為血尿檢查的首選方法和影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。通過對新技術(shù)包括彩超、螺旋CT、磁共振水成像的對比研究，Chow等提出國際上最新的觀點認(rèn)為：對血尿者制定如下新的檢查程序:首選非增強CT排除檢查結(jié)石,陰性者行腎臟增強CT掃描,著重腎實質(zhì)的觀察以排除腎腫瘤,未發(fā)現(xiàn)腫瘤者行SCTU(排泄性CT泌尿造影)檢查腎集合系統(tǒng)、輸尿管和膀胱。在日常工作中,作者參考上述觀點將非增強腎輸尿管成像、腎實質(zhì)CT增強和SCTU結(jié)合起來形成血尿檢查的常規(guī)序列,其優(yōu)點是一次檢查即可獲得從腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)、輸尿管和膀胱的完整信息,縮短檢查及確診時間,減少病人總的費用,在臨床應(yīng)用中效果良好,并得到臨床醫(yī)師的認(rèn)同。對于部分腎臟排泄功能差,泌尿系統(tǒng)需較長時間才能顯影,為避免浪費,可間斷對腎臟進行單層掃描,發(fā)現(xiàn)腎盂顯影后再行完整泌尿系掃描。對個別集合系統(tǒng)明顯擴張且延遲掃描不顯影者,適宜應(yīng)用非增強腎輸尿管成像技術(shù),可將整個集合系統(tǒng)展示在一個平面上,對診斷和鑒別亦有幫助。
綜上所述,CTU一種無創(chuàng)傷性檢查,操作簡便,掃描時間短,圖像分辨率高、具有多種成像方式、多方位觀察病變、無需腸道準(zhǔn)備和腹部加壓等優(yōu)點。強大的后處理軟件,使得CPR、MPR、MIP和VR重建圖像所包含的信息更多,可根據(jù)需要顯示泌尿系統(tǒng)全程或者重建所需要的圖像，并在一定程度上反映了腎臟分泌，排泄功能，對病變的顯示更清晰直觀，集合了傳統(tǒng)CT和IVP及B超的優(yōu)點，較其他泌尿系檢查方法更容易做出定性診斷。在泌尿外科疾病的診斷，鑒別診斷上有重要的應(yīng)用價值。由于CT是放射性檢查方法,CTU對比劑的用量也大于IVU,因此對兒童和腎功能不全病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。但是,隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展,輻射量和對比劑的用量在不斷減少,新型造影劑的應(yīng)用，CTU必將成為泌尿系疾病檢查診斷的重要方法，為臨床制定手術(shù)方案提供更加可靠的影像學(xué)依據(jù),具有廣闊的發(fā)展前景。
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