麻黃附子湯

【方藥】麻黃三兩(9克)甘草二兩(6克)附子一枚(炮)(6克)

【用法】上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服(現(xiàn)代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】

水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯。(水氣病脈證并治第十四·二十六)

【解說】

本方主治正水之證。正水，緣腎陽不足，膀胱水氣不化而內(nèi)停為病。以其脈自沉，水腫，小便不利為主癥。因病在少陰陽虛，太陽水氣，故其治宜溫少陰陽氣，并發(fā)太陽水氣。方中麻黃配附子，外能發(fā)汗而達(dá)水邪外出，內(nèi)能溫陽而蒸水化氣。又伍甘草一味，既監(jiān)麻黃發(fā)汗太過，又促附子溫陽持久?？倿橹紊訇師o陽，太陽有水之方。本方在《傷寒論》名“麻黃附子甘草湯”，治太陽少陰兩感之證，與本病病機(jī)本質(zhì)相同，可互相參考。

【運(yùn)用】

蠱脹

吳鞠通醫(yī)案：甲寅2月4日，陳某，32歲。太陰所至，發(fā)為膜脹者，脾主散津，脾病不能散津，土日敦阜，斯膜脹矣。厥陰所至，發(fā)為膜脹者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦腆脹矣。此癥起于肝經(jīng)郁勃，從頭面腫起，腹固脹大，此系蠱脹，而非水腫。何以知之?滿腹青筋暴起如蟲紋，并非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太陽之陽，泄厥陰之陰為要。

醫(yī)者誤用八味丸，反攝少陰之陰，又重加牡蠣澀陰戀陰，使陽不得行而陰凝日甚。六脈沉弦而細(xì)，耳無所聞，目無所見，口中血塊累累續(xù)出，經(jīng)所謂血脈凝泣者是也。勢太危急，不敢驟然用藥，……茲改用活鯉魚大者1尾，得6斤，不去鱗甲，不破肚，加蔥1斤，姜1斤，水煮熟透，加醋1斤，任服之。服鯉魚湯一晝夜，耳聞如舊，目視如舊，口中血塊全無，神氣清爽，但腫脹未除。

2月5日，經(jīng)謂病始于下而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。此癥始于上腫，當(dāng)發(fā)其汗，與《金匱》麻黃附子甘草湯。麻黃(去節(jié))60克，熟附子48克，炙甘草36克。煮成5飯碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以得汗為度。

此方甫立，未書分量，陳頌第先生一見，云：“斷然無效。”予問曰：“何以不效?”陳先生云：“吾曾用來。”予曰：“此方在先生用誠然不效，予用或可效耳?！蓖跸壬?，忘其字，云：“吾甚不解，同一方也，藥止三味，并無增減，何以為吳用則效，陳用則否，豈無知之草木，獨(dú)聽吾兄使令哉?”余曰：“蓋有故也。陳先生之性情忠厚，其膽最小，伊恐麻黃發(fā)陽，必用2.4克，附子護(hù)陽，用至3克，以監(jiān)麻黃。

又恐麻黃、附子皆懔悍藥也，甘草平緩，遂用3.6克，又監(jiān)制麻黃、附子。服1劑無汗，改用八味丸矣。八味陰柔藥多，乃敢大用，如何能效?”陳蔭山先生入內(nèi)室，取28日陳頌?zāi)凰迷?，分量一毫不差。在坐者六七人皆鏵然，笑日：“何吳先生之神也?”余日：“余常與頌?zāi)幌壬煌t(yī)病，故知之深矣。”于是麻黃去凈節(jié)用60克，附子大者1枚，得48克，少麻黃12克，讓麻黃出頭，甘草36克，又少附子12克，讓麻黃、附子出頭，甘草但坐鎮(zhèn)中州而已?！嘣唬骸叭酥晕仿辄S如虎者，為其能大汗亡陽也。未有汗不出而陽亡于內(nèi)者。湯雖多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡陽哉?但此癥閉錮已久，陰霾太重，雖盡劑未必有汗，余明日再來發(fā)汗?！辈〖沂几屹I藥，而仙芝堂藥鋪竟不賣，謂“錢”字想是先生誤寫“兩”字。主人親自去買，方得藥，服盡劑，競無汗。

2月6日，眾人見汗不出，全謂汗不出者死，此癥不可為矣。予曰：“不然，若竟系死證，鯉魚湯不見效矣?！庇嗷弥倬跋葞煿鹬弥喟l(fā)胃家汗法，競用原方分量1劑，再備用1劑，又用活鯉魚1尾，得4斤，煮如前法。服麻黃湯1飯碗，即接服鯉魚湯1碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至眼下皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大約每次汗出寸許。2劑俱服完，鯉魚湯一鍋，合一晝夜亦服盡。汗至伏兔而已，未過膝也。臍以上腫俱消，腹仍大。

經(jīng)謂：汗出不至足者死，此癥未全活。雖腰以上腫消，而腹仍大，腰以下其腫如故。因用腰以下腫當(dāng)利小便例，與五苓散，服至21日，共15天，不效，病亦不增不減。陳蔭山云：“先生前用麻黃，其效如神，茲小便涓滴不下，奈何?祈轉(zhuǎn)方?！庇嘣唬骸安≈圆恍д?，藥不精良耳。今日先生去求好肉桂，若仍系前所用之桂，明日予不能立方，方固無可轉(zhuǎn)也?！?/p>

2月22日，陳蔭山購得新鮮紫油安邊青花桂一枝，重24克，乞余視之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脫耳。”膀胱為州都之官，氣化則能出焉，氣虛亦不能化。于是用五苓散60克，加桂12克、頂高遼參9克。服之盡劑，病者所睡系棕床，予囑其備大盆二三枚，置之床下，溺完被濕不可動，俟明日予親視挪床。其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺3大盆有半。予辰正至其家，視其周身如空布袋，又如腐皮，于是用調(diào)理脾胃，百日痊愈。 (《吳鞠通醫(yī)案》1960：222)

按語：本案用麻黃附子湯治療，屬方證相對，然前醫(yī)胡為不效?關(guān)鍵在于用量，本方用藥比例當(dāng)是麻黃最重，附子次之，甘草最少。否則，甘草甘緩，必?fù)绰?、附之肘也，病不能愈。然象吳氏之用量，殊為少見，若非膽大心?xì)，行方智圓之人，莫之為也。此外，本案先用麻黃附子湯，后用五苓散，充分體現(xiàn)出仲景“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”之治水大法，值得效法。