反復(fù)的正液不平衡可能會導(dǎo)致透析患者隨著時間的流逝而發(fā)生鈉和水的蓄積，這是慢性細胞外液超負荷的原因，細胞外液超負荷和液體管理不善是血液透析患者心血管并發(fā)癥的基本基礎(chǔ)。通過中度或高超濾率或高血漿超標率管理鈉和體液過多以恢復(fù)體液穩(wěn)態(tài)。透析液中的鈉濃度梯度可能會導(dǎo)致嚴重的血容量不足，同時也增加了死亡的風險。這些特征的結(jié)合會顯著增加每個因素對患者預(yù)后的負面影響。在這種情況下，透析患者的鹽和液體管理對臨床醫(yī)生構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)。

臨床評估

評估與肺水腫相關(guān)的呼吸急促（呼吸困難），以確定何時需要增加積液清除。另外，在HD之前可以很容易地評估周圍水腫，以指導(dǎo)超濾。

指導(dǎo)HD工作人員減少或減慢體液清除的癥狀更加微妙，包括：心動過速，胸痛，頭昏眼花，出汗（尤其是在HD治療的最后幾個小時）以及肌肉痙攣以及透析后疲勞等。這些癥狀通常會在透析治療即將結(jié)束時發(fā)展，并且通常表明有過多的液體排出。

非侵入性儀器工具（例如生物阻抗，血容量監(jiān)測）

超濾過程可能伴隨血壓的變化，但超濾量往往與血壓的變化不呈現(xiàn)簡單線性關(guān)系，相反，大量研究顯示，透析內(nèi)血壓的變化與透析間期體重增加或透析中體重減少無關(guān)。利用在線血容量檢測可能提示患者容量狀態(tài)。有研究顯示，血容量監(jiān)測提示血漿體積的下降與透析前血壓，特別是收縮壓的下降具有良好相關(guān)性，透析中體重的減少可用于評估透析間體重的增加并提供透析前液體超負荷的程度的估計，而透析中血漿體積的減少被用于評估透析后體積超負荷的程度。簡而言之，如果透析中血漿體積的下降不明顯，則該患者可能處于慢性液體超負荷狀態(tài)，其現(xiàn)有干體重的估算可能偏高。

生物阻抗方法，可以更客觀的來評估透析患者的體液狀態(tài)，目前已經(jīng)開發(fā)出了使用各種設(shè)備和算法的幾種方法（節(jié)段性與全身性，單頻性與多頻性）。在系統(tǒng)綜述中，多頻生物阻抗譜（BIS）分析（NICE，英國；加拿大CADTH）在臨床研究中能夠檢測出微不足道的體液量變化，可用于指導(dǎo)透析患者液體管理。目前是臨床最精確，最可靠的工具，但其使用尚未進入臨床指南。

心臟生物標志物（例如利鈉肽）

透析患者中液體和鈉不平衡的最佳管理

最近的研究顯示，透析患者的鈉成分可在皮膚、肌肉的組織中儲存，不容易與細胞外液區(qū)分開，并可能發(fā)揮局部高滲性，進而引起組織特異性鈉清除過程。儲存在皮膚下的鈉誘導(dǎo)駐留免疫細胞中的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)活性，從而控制淋巴管產(chǎn)生和血壓。

基于透析/患者系統(tǒng)內(nèi)質(zhì)量守恒定律的質(zhì)量平衡方程可以通過使用透析對鈉的質(zhì)量傳遞進行建模，從而量化血液透析過程中鈉和水的質(zhì)量傳遞。這已在實驗中被證實，同時對于不同個體，鈉水的傳遞和動力學(xué)具有特征性曲線，這也決定了利用這項技術(shù)監(jiān)測指導(dǎo)治療需要更加的個體化方案，臨床上相對難以推廣。但NaMRI可以可靠地檢測和量化皮膚和肌肉中的鈉儲存。

容量及血流動力學(xué)管理究竟如何實現(xiàn)

第一步是控制“一切”。對于透析患者護理人員來說，減少鹽和液體的攝入量似乎是控制體積超負荷的“簡便”解決方案。但是，所有的血液透析從業(yè)人員都了解，在MHD人群中，這種解決方案絕非易事。一般應(yīng)將透析間期體重增長控制在干體重的5%以內(nèi)。在具有顯著殘余腎功能（RKF）的透析患者中，使用利尿劑可能會增加益處。

控制ESRD患者容量狀態(tài)的最終治療方法是HD超濾，這通常是大多數(shù)HD患者（不再擁有RKF）中唯一可用于控制體積的方法。但是問題仍然存在，我們?nèi)绾伟踩刂贫ㄍ肝龀瑸V量？幾項觀察性研究中已經(jīng)研究了超濾率（UFR），即每位患者每小時所排出的液體量（mL / hr / kg），DOPPs隊列中，> 10 mL / hr / kg的UFR與更高的全因死亡率風險相關(guān)（HR 1.09，p = 0.02），但與心血管（CV）相關(guān)的死亡率無關(guān)。但有發(fā)現(xiàn)表明> 13 mL / hr / kg的UFR與引起全因和CV死亡的風險分別增加59％和71％（兩者均p <0.001）。也有研究顯示UFR與全因和CV死亡率呈線性相關(guān)，其中UFR≥10 ml / hr / kg與HR（95％CI）分別為1.15（1.10-1.19）和1.23 （1.16-1.31）。

既然較高的UFR與較差的結(jié)局相關(guān)，而HD患者仍然需要在每次HD治療中清除相同量的液體，那么該難題的解決方案是什么？對于已經(jīng)確定要接受透析治療的患者，最簡單的選擇是增加HD治療的運行時間和/或頻率，這將同時降低UFR。對于透析患者的調(diào)查顯示，僅有12%的患者愿意增加透析次數(shù)，相對而言，更多的人選擇增加30min單次治療時間。家庭透析及日間短時透析、夜間透析也都是可以選擇的好的方式。

透析患者的容量及血流動力學(xué)管理任重而道遠，以目前的發(fā)展來看，未來在透析中的先進監(jiān)測及分析技術(shù)有希望幫助血液透析從業(yè)人員帶給患者更好的治療效果及更大的安全性。