危重患者腎臟替代療法的容量管理

meihb 2023-10-07 發(fā)布于江蘇

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介紹

KRT在危重病人的體液平衡管理中起著重要作用。然而，管理是復雜的，在分布性休克的情況下往往特別具有挑戰(zhàn)性。靜脈輸液是復蘇的基石。然而，血容量擴張的血流動力學效應通常是短暫的，許多臨床醫(yī)生在沒有液體反應性證據的情況下繼續(xù)反射性輸液。危重疾病本身通過對血管內皮完整性的多重損害導致液體潴留。由此產生的液體超負荷越來越被認為是危重癥的并發(fā)癥，并且與更高的發(fā)病率和死亡率有關。然而，研究這種關系的研究即使在調整疾病的嚴重程度時也極易混淆。鑒于許多發(fā)生液體超負荷的患者也仍存在低血壓，因此關于最佳液體清除的決策仍然很復雜。

在這種不確定性的背景下，我們應該使用什么范式來指導有關在重癥監(jiān)護病房（ICU）中使用 KRT 去除液體的決策？在本綜述中，我們描述了廣泛適用于大多數(shù)ICU患者的KRT液體管理模型（盡管主要心源性休克患者的管理不在本綜述的范圍之內）

液體管理的階段

急性透析質量倡議的一個腎臟科醫(yī)生和重癥監(jiān)護醫(yī)生工作組提出了一個概念框架，以指導危重疾病期間液體的管理和清除。該模型包括四個階段：復蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和降級（ROS-D）。ROS-D 范式試圖超越保守與自由液體管理的標簽，并認識到在疾病的一個階段的最佳策略在另一個階段可能沒有幫助甚至危險。這種依賴于情境的方法對接受KRT的患者的管理具有一些重要意義（圖1）。

圖 1：復蘇的不同階段和患者容量狀態(tài)摘要。其中包括每個階段的臨床特征、一般輸液策略、指導輸液的一些潛在指標以及移除液體時的注意事項。

在搶救階段，在識別分布性或低血容量性休克后立即給予大量靜脈輸液。通常根據基于體重的方案快速給予液體，例如拯救膿毒癥運動建議在復蘇的前 3 小時內給予 30 cc/kg 等滲液體。目標是快速給予液體，而不是增加測試劑量。使用KRT去除液體不太可能在此階段發(fā)揮作用。

在優(yōu)化階段，更明智地給予靜脈輸液。容量管理以液體負荷試驗后組織灌注改善的證據為指導。雖然在容量挑戰(zhàn)期間去除液體顯然會適得其反，但這些液體挑戰(zhàn)可能會導致最終需要解決的液體積聚。

在穩(wěn)定階段，組織灌注不再對液體有反應，因此不希望出現(xiàn)凈液體正平衡狀態(tài)。然而，還應避免顯著的凈液體排出，因為該階段的患者血流動力學穩(wěn)定性不足以耐受。因此，典型的目標是液體平衡。雖然這個目標看起來很簡單，但往往很難實現(xiàn)。即使沒有給予復蘇液，ICU 患者也經常通過藥物和營養(yǎng)接受大量液體。在一個大型單中心ICU患者隊列中，藥物和營養(yǎng)占總液體攝入量的66%。處于穩(wěn)定期的患者可能間歇性失代償，導致進一步靜脈輸液。因此，在穩(wěn)定期間，使用KRT去除液體可能變得至關重要，以防止靜脈充血不斷惡化。在每日大量液體攝入的患者中，資源密集型 KRT 方式，例如頻繁的間歇性治療、長期間歇性治療或連續(xù) KRT （CKRT）可能有助于實現(xiàn)容量管理目標。

最后，在降級階段（也稱為去復蘇），血流動力學已得到充分改善，足以耐受清除早期階段積聚的液體。這一階段的目標是使患者恢復到組織水腫最小的狀態(tài)，這一過程通常被稱為去充血。對于無法通過其他方法消除充血的患者來說，KRT 是必不可少的。雖然處于這一階段的患者病情已得到充分改善，可以耐受凈液體移除，但他們并不一定已恢復到基線血流動力學狀態(tài)。這類患者的一個潛在隱患是過早脫離資源密集型療法，從而影響減充血的效果。

液體反應性

評估液體反應性對于 ROS-D 等液體管理模式至關重要?，F(xiàn)有的所有測量液體反應性的方法都不完善。液體反應性通常被定義為靜脈輸液后心輸出量增加 10%-15%。經典的心輸出量測量方法是通過肺動脈導管使用熱稀釋法或菲克原理使用混合靜脈血氧飽和度進行測量。然而，導管法是侵入性的，而且可能成為感染的入口。床旁超聲可通過測量主動脈瓣面積和血流提供估算每搏量的無創(chuàng)技術，但需要大量的專業(yè)知識。因此，在臨床環(huán)境中，通常將輸液后收縮壓、脈搏壓或平均動脈壓 (MAP) 的升高作為反應性指標，而不是心輸出量的變化。然而，這些指標與輸液挑戰(zhàn)后的心輸出量之間的相關性在不同研究中并不一致。最近，包括 CJASN 重癥腎臟病學和急性腎損傷系列在內的多篇評論都在探討如何找到更好的液體反應性預測指標。遺憾的是，這些指標中的很多都需要有創(chuàng)測量或超聲專業(yè)技術，或者只在接受機械通氣的特定呼吸系統(tǒng)機械通氣患者中進行過驗證--通常是深度鎮(zhèn)靜和/或相對正常的肺順應性。

盡管存在這些局限性，但通過多模式方法評估液體狀態(tài)和反應能力仍然是重癥患者日常治療的核心部分。雖然確定個體患者的管理階段可能具有挑戰(zhàn)性，但 ROS-D 等體液范例可能為評估當前的 KRT 研究及其為重癥患者最佳體液排出提供信息的能力提供了一個有用的視角。

KRT的超濾率與凈液體平衡

ROS-D 模型和典型的臨床實踐都側重于凈液體平衡，而不僅僅是液體排出量。正如在利尿過程中很難僅從尿量推斷凈液體平衡一樣，接受 KRT 患者的凈體液平衡也不能僅從每日超濾量推斷（圖 2）。最近的四項隊列研究顯示，其中三項研究的 KRT 期間累積體液平衡量似乎各不相同，第四項研究根本沒有報告 KRT 期間的體液平衡情況。此外，不同研究中超濾率、KRT 期間凈液體平衡和死亡率之間的關系也各不相同。在兩項顯示死亡率與較高超濾率相關的研究中，低強度組在 KRT 期間的中位液體液平衡為凈正值，而高強度組的中位液體平衡為凈負值。這進一步證明，后一項研究的患者群體與前兩項研究的患者群體不同。僅關注超濾率可能會掩蓋這一重要觀察結果。

圖 2：指導 KRT 患者體液排出量和凈液體平衡的擬議決策方法。該圖描述了 KRT 研究中使用的幾種液體清除量和液體平衡描述。這樣做的目的是為了強調，在多項 KRT 研究中使用的凈 UF 一詞與總體凈體液平衡有很大不同。各項研究中使用的精確計算方法可能有所不同。液體輸入和輸出的來源既包括常規(guī)臨床治療（非 KRT），也包括 KRT 模式，包括間歇性血液透析、延長或擴展 KRT 以及連續(xù) KRT（如 CVVH 和 CVVHD）。a KRT 持續(xù)時間是典型示例，假定沒有中斷或提前停止治療，但臨床實踐中可能并非如此。b Gross UF 是 KRT 期間移除的液體總量，不包括任何與 KRT 相關的液體輸入。c 臨床實踐中經常記錄治療開始時用于環(huán)路填充和治療結束時用于沖洗血液的液體，但在回顧性研究中經常被忽略。對于連續(xù)性模式，假定治療在 24 小時內既未開始也未停止，因此不提供補液或沖洗回流液。eUF 強度=（所有 KRT 的總凈 UF）/（KRT 天數(shù)）/（入院體重）。對于 CKRT，CKRT 小時數(shù)換算為天數(shù)。53 對于間歇性 KRT，每次治療為一天的 KRT。對于同時接受兩種治療的患者，這兩種治療天數(shù)相加。fF 對于僅接受 CKRT 的患者，超濾強度可用每小時而非每天表示。

因此，超濾率對于床旁臨床研究或臨床管理來說是一個難以獨立衡量的指標，尤其是對于液體攝入量差異很大的重癥患者。如果液體輸入量和/或非 KRT 液體丟失量不同，相同的超濾率可能會導致容量超負荷或容量耗竭（圖 2）。即使在門診環(huán)境中，如果不考慮總體容量狀況而實施超濾率閾值，也可能導致與液體相關的意外體重增加，無法達到目標體重。

因此，在 KRT 期間，凈體液平衡是一個更具臨床意義的目標。最近一項針對接受 CKRT 的 AKI 重癥患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，累積液體平衡的進一步降低與 ICU 和住院死亡率的降低有關。首先，在對病情嚴重程度和血管加壓支持需求進行調整后，CKRT 啟動前的液體平衡與死亡率無關，這表明在對基線液體超負荷進行未調整分析時，混雜因素導致了較高的死亡率。其次，雖然在 CKRT 期間達到較低的累積液體平衡與較低的死亡率有獨立關聯(lián)，但達到累積體液平衡所需的時間卻沒有關聯(lián)。這就提出了一種可能性，即 CKRT 消除充血的速度不如消除充血本身重要。第三，設定液體平衡目標的天數(shù)與在 CKRT 期間實現(xiàn)較低累積液體平衡的可能性呈正相關，這進一步證明了液體平衡目標對指導管理的重要性。最近的一項研究強調了實現(xiàn)這些目標的重要性，該研究顯示，在接受 CKRT 的一組重癥患者中，規(guī)定的液體平衡與實現(xiàn)的液體平衡之間的差距越大，死亡率越高。值得注意的是，雖然低超濾率也與較高的死亡率有關，但在調整了處方與達到的液體平衡之間的差距以及其他臨床參數(shù)后，這種關聯(lián)不再存在。這進一步表明，基于液體平衡的目標可能優(yōu)于僅基于超濾率的目標。

當然，與所有觀察性研究一樣，需要進行研究性試驗來證實實現(xiàn)凈液體平衡對臨床相關結果的益處。

定義液體超負荷與液體不耐受

許多觀察性研究根據入院時凈液體增加百分比除以體重來定義液體超負荷，通常使用任意的臨界值，如增加 >10% 來定義液體超負荷。根據這一定義，液體超負荷顯然與較高的死亡率、AKI 和其他不良后果相關。然而，由于液體增加與病情嚴重程度和入院時容量耗竭程度有關，因此這一指標受到混雜因素的限制。此外，精確測量凈液體平衡也存在實際困難。因此，純粹根據與入院時體重相比的凈液體平衡正值來確定是否存在體液超負荷，不太可能成為每位患者移除液體的理由。

凈正向液體平衡的程度必須與液體反應性的證據和液體中毒的跡象相結合。必須指出的是，出現(xiàn)液體反應性并不排除液體中毒。即使在心輸出量增加的情況下，額外輸液仍會造成不良后果，如加重低氧血癥或增加腹內壓?；颊呓邮芤后w而不產生毒性反應的程度被定義為液體耐受性。當臨床醫(yī)生在床邊討論容量超負荷時，他們通常指的是液體毒性/耐受性證據，而不僅僅是凈正液體平衡。

特別是在重癥患者中，包括心肺功能和病理性毛細血管滲漏在內的多種因素會影響液體反應性和液體耐受性之間的平衡。床旁超聲已成為一種重要的床旁工具，可快速、無創(chuàng)地評估與液體反應性和液體不耐受性相關的參數(shù)（例如，肺部超聲檢查中反復出現(xiàn)的 B 線或超聲心動圖檢查中右心室負荷過重的證據）。隨著這些技術的不斷成熟，它們很可能需要與凈液體增加指標相結合，以指導最佳管理。

使用 KRT 避免因液體排出而導致灌注不足

正如液體反應性的存在不能排除液體毒性一樣，液體的毒性也不能確保移除液體的耐受性良好。正如最近的綜述所述，減輕血流動力學不穩(wěn)定性的經典策略--如提高透析液鈉濃度、超濾分析、隔離超濾和冷卻透析液--數(shù)據有限，且主要是從門診環(huán)境中推斷出來的。在各種策略中，低溫透析液具有最佳的證據基礎，并已得到廣泛應用。

無論如何，在 KRT 期間避免因液體移除造成缺血性損傷的最重要因素是知道何時停止移除液體。許多臨床醫(yī)生將 MAP 下降或加壓劑增加作為減少液體移除量的觸發(fā)因素。有人建議將血壓≥65 mmHg作為大多數(shù)休克的目標值。如果采用更積極的方法，則有可能利用通常用于預測液體反應性的床旁操作來預測超濾期間的低血壓。

遺憾的是，血壓只是衡量血流動力學狀態(tài)的一個粗略指標，通常不足以衡量器官灌注是否充足。接受常規(guī)間歇性血液透析（HD）的腎衰竭患者、因 AKI 而開始間歇性血液透析的患者，甚至在開始 CKRT 后數(shù)小時內的重癥患者，在超濾過程中都會出現(xiàn)心肌損害，而與血壓變化無關。這些觀察結果是由于透析、超濾還是與危重病相關的其他因素造成的，目前仍不清楚。

與全身血壓變化相比，組織灌注與微循環(huán)變化的相關性更好。近紅外光譜是一個不斷發(fā)展的研究領域，可用于無創(chuàng)測量區(qū)域微循環(huán)的變化，尤其是 KRT 期間腦血流和氧合的變化。然而，這種方法一般還不能普遍用于臨床。

連續(xù)血容量監(jiān)測是一種直接集成到目前幾種間歇式血液透析機中的技術。通過光學實時測量血細胞比容的變化，可以測量血容量的相對變化，并估算血漿再充盈率。一項在重癥患者間歇性 HD 期間使用該技術指導超濾率的隨機試驗顯示，血流動力學或腎內并發(fā)癥并無差異。雖然較新的研究提出了使用血容量監(jiān)測為超濾決策提供依據的新方法，但這些研究還處于初步階段，而且只在門診患者中進行過研究。因此，這種技術是否能在重癥監(jiān)護環(huán)境中發(fā)揮作用仍不清楚。

結論

目前的證據和技術還不足以明確重癥患者使用 KRT 的最佳液體管理策略。不過，我們相信可以從現(xiàn)有文獻中得出合理的推論，為當前的管理和未來的研究提供指導。

首先，在可能的情況下，臨床管理和研究方案都應關注凈液體平衡，而不僅僅是超濾率。雖然后者更容易測量，但前者更具臨床相關性。因此，我們醫(yī)院在 CKRT 中規(guī)定的液體排出量是 24 小時凈液體平衡目標，而不是絕對超濾率。這對醫(yī)護人員來說是資源密集型的，因為這需要每小時評估非 KRT 體液平衡并頻繁調整超濾率。但是，我們認為這種方法增加了實現(xiàn)容量管理目標的可能性，同時也使重癥監(jiān)護室團隊能夠隨時解釋 CKRT 液體目標。

其次，考慮到使用 KRT 治療的重癥患者的動態(tài)需求，超濾率或凈液體平衡的固定數(shù)字指南可能不夠充分。需要對液體反應性和液體毒性進行反復評估，以指導液體平衡和超濾目標。需要基于生理學原理制定可行的方案，同時充分利用現(xiàn)有的評估方法（圖 3），以此作為當前臨床管理的起點，并設計試驗來檢驗對以患者為中心的治療效果的影響。

圖 3：少尿和分布性休克患者的超濾目標方法。a 液體超負荷并伴有器官毒性的例子包括：肺水腫、右室容量超負荷、腹內壓升高、中心靜脈壓升高伴有器官灌注壓降低。b 液體反應性通常是指靜脈輸注液體后心輸出量增加 10%-15%，可通過誘導性操作預測。例如：靜脈注射大劑量血管活性藥物（如每分鐘去甲腎上腺素或同等藥物>0.2 μg/kg）、需要多種血管活性藥物或輔助糖皮質激素治療。d 作為經常性血流動力學重新評估的一部分，與重癥監(jiān)護室團隊的討論應包括決定液體清除的優(yōu)先級、血管活性藥物滴定的限制以及最終實現(xiàn)液體目標的最佳腎臟替代方式。

第三，使用 KRT 進行容量管理的重點不應局限于重癥監(jiān)護的最初階段。穩(wěn)定和降級階段可能特別適合未來的試驗。對于使用 CKRT 的患者來說，過渡到間歇性治療可能是一個脆弱的時期，可以作為有用的研究目標。在最近一項針對從 CKRT 過渡到間歇治療的患者的研究中，50% 的首次間歇性 HD 治療期間出現(xiàn)了透析內低血壓，并與死亡率獨立相關。此外，后期管理階段的重癥監(jiān)護目標--如持久脫離機械通氣和靜脈血管加壓藥--可作為較小規(guī)模初步試驗的有用替代結果，因為這些試驗不具備檢測死亡率的能力。

在等待更有力的證據之前，我們建議，這些重癥監(jiān)護目標仍應作為我們決定容量去除目標和實現(xiàn)目標的手段的依據。目前正在使用 CKRT 的水腫患者是否應該在停止靜脈加壓后立即轉為間歇性 HD，還是應該繼續(xù)使用 CKRT 直到肺水腫的證據降到最低？雖然答案仍不確定，但僅僅評估患者是否可能耐受間歇性血液透析似乎不足以做出這一決定。對容量超負荷程度、每日液體攝入量、心室功能、呼吸狀態(tài)和功能目標等因素的綜合評估應為最佳方法提供依據。

來源：

Wang. Volume Management with Kidney Replacement Therapy in the Critically Ill Patient. Clin J Am Soc Nephrol 2023;18(6):788-802