馬宇（執(zhí)筆人）　王天龍　王英偉　王國林　鄧小明（負責人）　左云霞　米衛(wèi)東　李文志　郭向陽　郭曲練　趙國慶　姚尚龍　曾因明　董海龍　魯開智

200433上海，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院（馬宇、鄧小明）；100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（王天龍）；200040上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（王英偉）；300052，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（王國林）；610042成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院（左云霞）； 100853北京，解放軍總醫(yī)院（米衛(wèi)東）；150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（李文志）；100191，北京大學(xué)第三醫(yī)院（郭向陽）；410008長沙，中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院（郭曲練）；130033長春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院（趙國慶）；430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（姚尚龍）；221004，徐州醫(yī)科大學(xué)（曾因明）；710032 西安，西（董海龍）；400038重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院（魯開智）

EXPERT CONSENSUS

【專家共識】

成年人體內(nèi)的水分約占體重的60%，主要分布于細胞內(nèi)間隙與細胞外間隙。分布于細胞內(nèi)間隙的體液構(gòu)成細胞內(nèi)液（ICF），約占體重的40%。分布于細胞外間隙的體液為細胞外液），約占體重的20%。ECF分布于兩個功能區(qū)域： ① 血管內(nèi)，構(gòu)成血管內(nèi)液即血漿，約占體重的5%； ② 細胞間，構(gòu)成細胞間液即組織液，約占體重的15%。ECF與ICF的水分在血管內(nèi)外、細胞內(nèi)外之間的平衡遵循：滲透原理即等滲定律，電中性原則即細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外溶液陰陽離子總數(shù)必須維持凈電荷為零，酸堿平衡及半透膜效應(yīng)。ECF與ICF呈相對隔離、動態(tài)分布。水與電解質(zhì)的量與分布、體液的酸堿平衡與滲透狀態(tài)以及蛋白陰離子構(gòu)成的平衡狀態(tài)對生命機能的維持至關(guān)重要，是人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重要基礎(chǔ)。

液體治療是指通過補充或限制某些液體以能糾正體液平衡失常或維持體液平衡的治療方法。目前越來越多的研究證明液體治療時液體種類和輸液量的不同可直接影響患者的水、電解質(zhì)、酸堿、滲透、凝血功能及肝腎功能狀態(tài)，從而影響康復(fù)過程和預(yù)后。臨床液體治療所用的兩大類液體為膠體液和晶體液。晶體液輸注后僅約20%存留于血管內(nèi)，80%迅速進入組織間隙，故其主要用于補充功能性ECF容量。臨床液體治療的關(guān)鍵是個體化治療方案和液體種類優(yōu)選，液體制劑的正確選擇應(yīng)基于患者生理需要與病理生理改變，此外，還受臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗和醫(yī)療市場所能提供的液體種類等綜合因素制約。正確的個體化液體治療可通過調(diào)整ECF，改善患者全身體液的狀況，從而加速患者康復(fù)，這是臨床治療學(xué)的重要組成部分。圍手術(shù)期液體治療的目的是避免脫水，維持有效血容量，并防止組織灌注不足。

1.1　最早的細胞外液制劑——生理鹽水、林格液

1831年  Thomas Latta應(yīng)用電解質(zhì)溶液治療霍亂患者，該電解質(zhì)溶液組成是Na+ 109.5 mmol/L、Cl- 85.5 mmol/L及HCO3(-) 24 mmol/L。1883年Sydney Ringer開始研究并主張在生理鹽水中添加鉀、鈣等離子治療脫水，稱林格液。但生理鹽水與林格液均未能解決的一個重要問題是：制劑中缺乏對酸堿平衡具有重要調(diào)節(jié)作用的緩沖堿。

1.2　乳酸林格液

在20世紀初，臨床醫(yī)師認識到霍亂患者在嚴重脫水的同時往往伴發(fā)嚴重的代謝性酸中毒，而生理鹽水與林格液均缺乏對酸堿平衡具有調(diào)節(jié)作用的緩沖堿。當時由于受制劑生產(chǎn)技術(shù)限制，無法在林格液中加入碳酸氫鈉。直到1932年，Hartmann在林格液中加入乳酸鈉，乳酸通過代謝可間接地產(chǎn)生碳酸氫根緩沖堿而達到酸堿平衡調(diào)節(jié)目的，稱為乳酸林格液。但乳酸林格液pH僅為6.5，滲透濃度為273 mOsm/L，當乳酸鹽不能完全離子化時滲透濃度僅為255 mOsm /L，故不宜用于嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝功能受損患者。目前市售的乳酸林格液是含有人工合成的左旋與右旋乳酸根的林格溶液；人體代謝中產(chǎn)生左旋乳酸根，而不會產(chǎn)生右旋乳酸根；所以乳酸林格液中的非生理性右旋乳酸根除了更依賴于肝腎代謝外，是否會誘發(fā)人體特別是危重病患者的肝、肺等重要臟器細胞凋亡也值得研究。

同時乳酸根代謝緩慢，輸入后大約需要60 min才能代謝產(chǎn)生碳酸氫根發(fā)揮緩沖堿作用。因此，在圍手術(shù)期危重患者尤其是肝功能障礙患者大量輸注乳酸林格液時，肝代謝乳酸的負荷加重。目前臨床上還不能監(jiān)測右旋乳酸根濃度，當大量輸注乳酸林格液的危重患者陰離子間隙顯著增加的程度無法用血氣監(jiān)測中增加的乳酸濃度來解釋時，應(yīng)懷疑由于大量輸注乳酸林格液導(dǎo)致右旋乳酸根濃度蓄積增加，即實際上總的乳酸蓄積情況可能比所監(jiān)測到的更為嚴重。所以，危重患者大量輸注乳酸林格液可能會干擾臨床醫(yī)師根據(jù)乳酸濃度判斷患者病情危重程度。綜上所述，在圍手術(shù)期患者和危重患者中乳酸林格液的使用仍有顧慮。

1.3　醋酸鈉林格液

1.3.1　不含糖醋酸鈉林格液

為避免乳酸蓄積的副作用，1979年研發(fā)出醋酸鈉林格液。與乳酸林格液相比，醋酸鈉林格液的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：醋酸根并不是手性化學(xué)結(jié)構(gòu)，不存在左旋和右旋空間構(gòu)象不同的顧慮；醋酸的代謝對肝的依賴性較小，除肝代謝主途徑外，醋酸根還可以在腎、心臟和肌細胞內(nèi)直接轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生二氧化碳和水；代謝更加迅速，約15 min即可代謝產(chǎn)生碳酸氫根發(fā)揮緩沖作用。因此，在休克和肝功能障礙甚至衰竭等危重情況下，輸注醋酸鈉林格液明顯優(yōu)于乳酸林格液，是臨床液體治療的一次重要變革。

1.3.2　含糖醋酸鈉林格液

隨著時代進展，晶體液研發(fā)生產(chǎn)初步滿足了補充血容量、補充電解質(zhì)、糾正酸中毒和減少肝腎負擔等目標，但如何維持血糖穩(wěn)定以減輕禁食手術(shù)患者和危重病患者分解自身肌纖維蛋白等負氮平衡狀態(tài)是加速康復(fù)外科和精準醫(yī)療對輸液治療提出的新挑戰(zhàn)。1992年，日本綠十字公司（the Green Cross Corporation）首先研制了添加1%葡萄糖組合而成的糖加醋酸電解質(zhì)溶液（商品名為“physio 140”），并臨床驗證了含糖醋酸鈉林格液不僅可以有效補充循環(huán)血容量，以治療休克、外傷、燙傷及大出血等因素所致的組織間液減少和糾正代謝性酸中毒等，還可以有效抑制禁食和危重病患者的負氮平衡狀態(tài)，有效減輕自身組織蛋白的分解。在我國，2005年恒瑞醫(yī)藥首先研發(fā)成功了含糖醋酸鈉林格液（鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，商品名為“樂加”），此后我國多家制藥企業(yè)陸續(xù)開始積極研發(fā)含糖的醋酸鈉林格液。

2.1　理想的ECF制劑

理想的ECF制劑應(yīng)該同時具有以下特性：

2.1.1　制劑的電解質(zhì)成分及其含量應(yīng)基本與人體ECF的主要陽離子及陰離子相同。

2.1.2　制劑的pH及滲透濃度應(yīng)達到人體ECF的正常范圍。

2.1.3　制劑不與其他藥物發(fā)生相互作用。

2.1.4　制劑理化性質(zhì)相對穩(wěn)定，容易儲存與運輸，保質(zhì)期較長。

2.1.5　制劑價格低廉。

應(yīng)當指出：目前還沒有一個輸液制品能夠滿足上述全部要求。

2.2　醋酸鈉林格液的制劑成分

目前臨床使用的醋酸鈉林格液以及其他晶體液與人體體液的主要成分如表1。

2.3　醋酸鈉林格液的成分特點

2.3.1　不含糖醋酸林格液主要成分及特點

主要成分是由醋酸根、鈉、鉀和氯離子等構(gòu)成。醋酸鈉林格液的pH及滲透濃度更接近生理范圍，因而更適用于嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝功能受損患者。采用醋酸根的優(yōu)勢主要在于減少對肝臟代謝的依賴性。醋酸在肌肉和外周組織代謝可產(chǎn)生碳酸氫根，具有強大的緩沖能力，可有效避免乳酸鈉林格液可能帶來的高乳酸血癥，有利于耗氧高、乳酸代謝減弱的患者。

2.3.2　含糖醋酸林格液成分及特點

循證醫(yī)學(xué)分析表明，無論手術(shù)時間長短，對于非糖尿病患者而言，術(shù)中按照臨床常規(guī)容量管理的原則正常速度輸注濃度為1%的葡萄糖不會引起血糖升高，還可有效降低因術(shù)前禁食、手術(shù)時間較長而出現(xiàn)低血糖的發(fā)生概率。這對于圍手術(shù)期以葡萄糖作為主要供能的普通患者代謝內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持是有益的，可預(yù)防或減輕危重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)胰島素抵抗的現(xiàn)象，還可以抑制脂肪的分解代謝，抑制酮體的產(chǎn)生，降低普通患者及危重患者的蛋白質(zhì)分解（負氮平衡）狀態(tài)。國內(nèi)前瞻性、隨機、單盲、陽性藥物對照、多中心臨床試驗結(jié)果顯示，與乳酸林格液相比，手術(shù)期間輸注含1%葡萄糖的醋酸鈉林格液并不增高手術(shù)患者血糖水平。因此，非糖尿病患者輸注含1%葡萄糖的醋酸鈉林格液，有利于術(shù)后加速康復(fù)。對糖尿病患者，應(yīng)在血糖監(jiān)測下應(yīng)用。

含糖醋酸鈉林格液含有的Ca2+等均接近ECF的生理水平。值得提出的是：鈣是細胞內(nèi)作用最廣泛的信號分子，幾乎涉及所有細胞內(nèi)的生命活動，是各種生命活動自穩(wěn)調(diào)節(jié)的自身調(diào)節(jié)分子。醋酸鈉林格液中含有生理濃度的Ca2+，能有效補充因體液丟失而可能導(dǎo)致的血清Ca2+濃度降低，這對于維持血清Ca2+濃度在生理水平起到重要作用。此外，Ca2+還能降低毛細血管通透性，降低神經(jīng)肌肉興奮性，作為因子Ⅳ參與凝血過程，并參與肌肉收縮和細胞分泌作用。含糖醋酸鈉林格液用于補充生理需要的血清鈣，有利于維持心肌收縮功能。   

3.1　適應(yīng)證

醋酸鈉林格液的主要作用是補充功能性細胞外液，維持并有助于機體糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。因此，輸注該制劑能有效治療由于ECF丟失所導(dǎo)致的體液平衡失常，也利于維持體內(nèi)水、電解質(zhì)與酸堿平衡。其主要適應(yīng)證如下： ① 術(shù)前禁食患者及禁食期間正常需要液體量的補充與維持； ② 各種原因引起的低血容量，其中在治療失血性休克中，醋酸鈉林格液可代替部分輸血，其優(yōu)點是能有效增進組織灌注，維持循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；③ 各種原因如炎癥、創(chuàng)傷、燒傷等所致的ECF容量減少（脫水）。

醋酸鈉林格液作為水、電解質(zhì)（鈉、鉀、鎂、鈣離子）及碳酸氫根緩沖對的補充劑，適用于治療體液平衡失常，對機體電解質(zhì)和酸堿平衡的維持也能起到較好的效果。

3.2　輸液量的判定

臨床液體治療時輸液量及制劑的判定至關(guān)重要，應(yīng)遵循下列步驟與原則。

3.2.1　根據(jù)病因、病程及臨床表現(xiàn)計算患者的輸液量需求，并判定輸入制劑品種的需求。除輸入醋酸鈉林格液外，應(yīng)判定是否還需要輸注血漿（或代用品）或其他血制品以及其他電解質(zhì)制劑（如氯化鉀、碳酸氫鈉等）。

3.2.2　對HR、BP、CVP、每搏量變異度、血漿乳酸值等進行監(jiān)測，經(jīng)心臟超聲心動圖測定舒張末期容積，超聲評估下腔靜脈直徑及吸氣塌陷率，根據(jù)對結(jié)果的綜合評估判斷患者容量狀況及電解質(zhì)、酸堿及滲透濃度狀態(tài)，并根據(jù)患者心、肺、腎等功能，不斷調(diào)整補液量和補液速度。

3.2.3　對治療效果進行判定，這是調(diào)整入量及速度的重要依據(jù)。

3.3　個體化精準醫(yī)療臨床應(yīng)用

醋酸鈉林格液成分接近人體ECF，其治療目標是補充體液丟失量，維持機體酸堿平衡和電解質(zhì)的正常狀態(tài)，其醋酸根對肝代謝依賴性小，直接通過乙酰輔酶A途徑進入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生二氧化碳和水發(fā)揮生理性酸堿緩沖作用。含糖醋酸林格液還有助于維持正常的血糖狀態(tài)抑制負氮平衡狀態(tài)和減輕胰島素抵抗現(xiàn)象的發(fā)生，不僅適用于圍手術(shù)期輸液，而且可以用于特殊的患者如小兒或肝腎功能障礙、顱腦外傷等危重疾病患者救治中。

3.3.1　小兒患者的應(yīng)用

小兒體液總量比例相比成年人高，年齡越小，體液總量比例越高，所以小兒的輸液相對要求量要高于成年人。不僅容量相對需要量高于成年人，由于小兒肝腎發(fā)育不完全，對輸液成分的要求也與成年人不同。表現(xiàn)在小兒抗利尿激素容易激活，其潴留水的能力大于鈉，如果補充鈉量不足可能導(dǎo)致低鈉血癥。小兒腦組織對血糖的依賴性要高于成年人，已經(jīng)研究證實輸注低濃度的含糖液就可以有效預(yù)防低血糖這一危象。盡管有研究證實小兒代謝清除乳酸能力較強，但是臨床研究尚未證實小兒是否同樣可以快速清除輸注的乳酸林格液中的右旋乳酸根。因此對于小兒輸注含有1%葡萄糖的醋酸鈉林格液不僅有利于維持血容量，更有利于補充和維持電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)，并預(yù)防可能的低血糖以及乳酸蓄積。

3.3.2　肝腎功能障礙患者的應(yīng)用

肝腎功能障礙對機體的影響是全身性的，且往往比較嚴重。全身性影響的關(guān)鍵在于物質(zhì)代謝障礙，水鈉潴留、高鉀血癥和酸中毒，以及多種毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積所引起的各種毒性作用。由于肝腎功能障礙的原因諸多，患者的容量需求也有所不同，因此肝腎功能障礙患者的液體治療就更需加倍重視。

肝腎功能障礙患者的補液種類需要特別關(guān)注輸注液體的藥代動力學(xué)。含乳酸根離子的晶體液由于肝腎代謝功能障礙會加重肝腎功能負擔，同時引起乳酸蓄積，因而不建議使用。醋酸林格液采用醋酸根離子代替乳酸根離子作為調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的緩沖劑，其優(yōu)勢主要在于減少對肝代謝的依賴性。醋酸在肌肉和外周組織代謝可產(chǎn)生碳酸氫根，具有強大的緩沖能力，又有效避免乳酸林格液可能帶來的高乳酸血癥，有利于耗氧高、乳酸代謝減弱的患者。因此，醋酸林格液更符合肝腎功能障礙患者的需要。

3.3.3　顱腦外傷患者的應(yīng)用

顱腦外傷患者，因神志障礙禁食飲、顱內(nèi)高壓致嘔吐、創(chuàng)傷致神經(jīng)內(nèi)分泌異常、甘露醇等利尿作用，以及腦室外持續(xù)引流等，可引起低鈉血癥、低氯血癥、假性脫水。術(shù)中失血量過多、體溫變化大和過度通氣的使用等均可致水與電解質(zhì)的紊亂，并加重腦組織水腫現(xiàn)象。輸注醋酸林格液不僅有利于維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡狀態(tài)和抑制負氮平衡等，還具有滲透濃度最接近正常人體滲透濃度的優(yōu)點，有利于減輕腦水腫癥狀的優(yōu)點。

3.3.4　臨床應(yīng)用注意事項

肝臟通過合成和分解肝糖原動態(tài)穩(wěn)定血糖，對于輸注含有1%葡萄糖的醋酸鈉林格液，建議輸注速度不要超過15 ml·kg-1·h-1。當輸注超過此速度時，建議定時動態(tài)監(jiān)測血糖，或聯(lián)合使用其他液體；對于糖尿病患者輸注時應(yīng)定期監(jiān)測血糖。

如前所述，晶體液的主要功能是補充功能性ECF容量，醋酸鈉林格液也不例外，因此，當輸液目的主要是盡快恢復(fù)有效血容量、搶救休克（特別是失血性休克）患者時，晶體液不能作為唯一液體選擇，必須與其他血制品或其他液體（如血漿代用品等）聯(lián)合使用，以能達到搶救患者的目的。

精準醫(yī)療對臨床醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展指明了方向，也提出了更高的要求。就液體治療而言，還有一系列問題需要我們?nèi)ソ鉀Q，諸如禁食、創(chuàng)傷以及各種病因?qū)w液內(nèi)環(huán)境平衡的確切影響，液體治療的臨床應(yīng)用如何根據(jù)病情做到個體化治療，臨床液體治療時制劑、用量與輸注速度的抉擇對患者康復(fù)及并發(fā)癥的影響及其相關(guān)性，液體治療臨床監(jiān)測的實時、動態(tài)與精準，以及對理想液體治療制劑的研究與開發(fā)等。只要遵循以問題為核心，以整合為模式，以臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合為方法，以多學(xué)科團隊為力量，液體治療將有更快的發(fā)展，從而促進臨床醫(yī)學(xué)乃至醫(yī)學(xué)科學(xué)的整體發(fā)展。