心力衰竭超濾治療

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者常因心功能失代償需要反復(fù)住院治療，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，已成為嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題之一。容量負(fù)荷過(guò)重和肺淤血癥狀是急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者住院的主要原因。液體潴留產(chǎn)生的癥狀和體征，促使患者住院治療。充分緩解CHF患者的鈉水潴留是減輕癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施，達(dá)到干體重也是神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑發(fā)揮正常療效的基礎(chǔ)。治療原則是充分清除血管內(nèi)和血管外組織間隙過(guò)剩的體液，同時(shí)避免進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[3]。

現(xiàn)行的CHF處理指南推薦利尿劑為ADHF的一線治療，利尿治療能夠部分緩解淤血癥狀，但常不能充分糾正液體潴留，約半數(shù)患者出院時(shí)仍殘存不同程度的淤血表現(xiàn)，這是導(dǎo)致反復(fù)因癥狀復(fù)發(fā)而住院的主要原因，3個(gè)月再住院率高達(dá)24%～31%。體外超濾能夠根據(jù)患者液體潴留程度，可控地清除過(guò)剩的體液，是糾正鈉水潴留的有效方法。特別是近10年來(lái)超濾技術(shù)的進(jìn)步，為臨床提供了更好的治療工具，顯示了良好的臨床應(yīng)用前景，已成為CHF利尿劑治療的重要補(bǔ)充或替代。

一、CHF超濾治療的興起與沿革

1．鈉在CHF液體潴留中的主導(dǎo)作用：

鈉是機(jī)體細(xì)胞外液最重要的陽(yáng)離子，體內(nèi)鈉總量決定了細(xì)胞外液總量。CHF患者發(fā)生液體潴留首先是體內(nèi)鈉總量的增加，進(jìn)而機(jī)體為保持晶體滲透壓滯留更多的自由水于體內(nèi)。

2．利尿劑面臨的挑戰(zhàn)和超濾概念的建立：

利尿劑是心力衰竭藥物治療的基石，約80%的ADHF患者使用利尿劑。但是利尿劑抵抗、利尿效果不佳、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及與利尿劑相關(guān)的致殘或死亡等不良反應(yīng)，是臨床的難點(diǎn)。

利尿劑存在的諸多問(wèn)題激發(fā)了人們探索新的利尿劑補(bǔ)充或替代治療方法。采用血液超濾機(jī)械性脫水糾正液體潴留已有40余年，其與腎小球?yàn)V過(guò)原理有一定相似之處，在超濾泵負(fù)壓吸引下，利用濾器半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度，通過(guò)對(duì)流機(jī)制濾出水分及電解質(zhì)，形成超濾液；而血漿蛋白和血細(xì)胞不能透過(guò)濾膜孔而被留存于血液中。

3．心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步：

近10年來(lái)，專門用于治療心力衰竭的超濾設(shè)備和技術(shù)取得了重大進(jìn)步。這些新技術(shù)包括采用低流量蠕動(dòng)泵（10～50ml/min），小膜面積（0.1～0.3 m2）血液濾器或超濾器，更低的體外循環(huán)容量（33～65ml），以及經(jīng)外周淺表靜脈快速建立體外循環(huán)等。

超濾治療在解決容量負(fù)荷方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其能可控地清除體液，排出鈉的總量更多，具有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，不造成電解質(zhì)紊亂，不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，并可恢復(fù)部分患者的利尿劑療效（利尿劑'休假'）。

二、CHF超濾治療

1．超濾治療的適應(yīng)證

本建議推薦的超濾治療的適應(yīng)證為： 

（1）心力衰竭伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者。

（2）心力衰竭伴明顯液體潴留的患者，即有下肢或身體下垂部位凹陷性水腫同時(shí)具備以下2項(xiàng)或以上的患者：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕啰音；淤血性肝腫大或腹水；頸靜脈怒張>10cm；X線胸片示肺淤血、肺水腫或胸水。

（3）因近期液體負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重的患者。

2．超濾治療的時(shí)機(jī)

近年來(lái)的研究?jī)A向于對(duì)CHF患者早期開(kāi)始超濾治療，不必等到利尿劑治療無(wú)效后。特別是左心衰竭呼吸困難癥狀嚴(yán)重的患者，超濾可定時(shí)定量地清除過(guò)剩體液，比利尿劑更可靠，改善癥狀迅速，為救治贏得時(shí)間。當(dāng)病情進(jìn)展到藥物治療無(wú)效的頑固性心力衰竭階段或嚴(yán)重心腎綜合征，將超濾作為一種'補(bǔ)救性'治療措施，患者將難以獲益。

3．特殊臨床問(wèn)題

超濾脫水可以消除補(bǔ)鈉引起液體負(fù)荷增加的顧慮。補(bǔ)鈉期間應(yīng)檢測(cè)血鈉濃度，避免發(fā)生高鈉血癥。

對(duì)于低蛋白血癥患者在超濾治療過(guò)程中，補(bǔ)充白蛋白可提高PRR，促進(jìn)血管外液體向血管內(nèi)回流，有助于防止低血容量的發(fā)生。

CHF伴低血壓狀態(tài)的患者，如收縮壓≤90mmHg，且末梢循環(huán)良好，對(duì)血管活性藥（如多巴胺）反應(yīng)敏感者，應(yīng)在密切觀察血壓和心率下進(jìn)行超濾治療，超濾速度控制在200ml/h以內(nèi)。

超濾治療期間不提倡同時(shí)使用襻利尿劑，結(jié)束后可根據(jù)臨床情況選擇利尿劑的種類和劑量。利尿劑抵抗或利尿效果差的患者，在超濾治療期間對(duì)利尿劑的反應(yīng)性可能恢復(fù)，此時(shí)如果仍使用較大劑量利尿劑，尿量會(huì)驟然增多，液體出量難以預(yù)測(cè)，增加低血容量和低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。

4．超濾治療的終點(diǎn)：

超濾治療的目標(biāo)是糾正容量超負(fù)荷，使患者體液容量恢復(fù)正常，緩解淤血癥狀和體征。超濾治療終點(diǎn)需綜合淤血癥狀和水腫的緩解程度、超濾總量、中心靜脈壓（CVP）、紅細(xì)胞壓積（HCT）等指標(biāo)進(jìn)行判斷。隨著累計(jì)超濾量的增加，呼吸困難等癥狀將逐漸緩解、肺部啰音減少、水腫減輕、體重（水重）下降。通常開(kāi)始治療時(shí)血泵流量設(shè)為20～30 ml/min，超濾速度設(shè)為200～300 ml/h，然后根據(jù)患者的治療反應(yīng)、血壓、心率等調(diào)整超濾速度，直至淤血癥狀充分緩解或達(dá)到臨床滿意。以呼吸困難為主要表現(xiàn)的左心衰竭患者，24h超濾總量不宜超過(guò)3 000 ml；以體循環(huán)淤血、外周水腫表現(xiàn)為主的右心衰竭患者，24h超濾總量不宜超過(guò)5 000ml，存在嚴(yán)重組織水腫者除外。

如超濾治療期間血壓進(jìn)行性下降，收縮壓<>

CVP是前負(fù)荷狀態(tài)的客觀指標(biāo)之一，隨著超濾量增加CVP會(huì)逐漸下降至接近正常水平，有助于判斷超濾終點(diǎn)。

5．超濾治療禁忌證：

（1）收縮壓≤90mmHg，且末梢循環(huán)不良；

（2）肝素抗凝禁忌證；

（3）嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄；

（4）急性右心室心肌梗死；

（5）需要透析或血液濾過(guò)治療；

（6）全身性感染，有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細(xì)胞升高等。

需要指出的是，體外超濾利用對(duì)流機(jī)制清除水分和電解質(zhì)等小分子溶質(zhì)，心衰專用超濾設(shè)備主要用于脫水，不能有效清除代謝終產(chǎn)物（如肌酐），也不能糾正嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如高血鉀）。

6．超濾治療的安全性：

（1）低血容量和低血壓：

（2）腎功能異常：

（3）電解質(zhì)和酸堿平衡：

（4）出血：

7．超濾治療實(shí)施規(guī)范：

（1）超濾治療前，應(yīng)明確心力衰竭診斷，評(píng)估患者液體負(fù)荷狀態(tài)，明確超濾治療的適應(yīng)證和禁忌證。獲取患者基線體重和實(shí)驗(yàn)室檢查資料（血常規(guī)、凝血指標(biāo)、電解質(zhì)、腎功能等）。向患者或家屬解釋操作和治療過(guò)程，患者可以在病床上活動(dòng)，保持舒適體位。

（2）超濾治療期間需監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度，必要時(shí)檢測(cè)CVP。

（3）選8Fr或更大的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，做股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。標(biāo)稱主腔和副腔流量不低于90ml/min。外周靜脈條件良好的患者，也可采用16G或18 G靜脈留置針，經(jīng)頭靜脈、肘正中等淺表靜脈建立體外循環(huán)。同時(shí)建立靜脈輸液/藥物通道。

（4）體外循環(huán)管路和濾器用500ml生理鹽水＋5 000單位普通肝素進(jìn)行預(yù)沖，充分排出氣體和浸泡濾器，避免空氣殘留，以延長(zhǎng)濾器使用壽命。預(yù)沖時(shí)間≥30min。

（5）在血液進(jìn)入管路前啟動(dòng)抗凝治療，可采用普通肝素或低分子量肝素抗凝。普通肝素負(fù)荷量為1 500～3 000單位，初始維持量500單位/h，保持APTT在正常值的1.5～2.5倍或65～85s，或ACT 180～220s。每4～6h測(cè)定APTT，據(jù)此調(diào)整肝素劑量。也可采用低分子量肝素抗凝，如依諾肝素首劑量75～100單位/kg于治療前30 min靜脈（不可皮下）給藥，每6～8 h追加首劑的半量，不必監(jiān)測(cè)APTT。年齡>70歲或血肌酐升高者，應(yīng)適當(dāng)減量。

（6）初始血泵流量30ml/min，根據(jù)壓力判斷靜脈導(dǎo)管能否滿足流量要求，并相應(yīng)調(diào)整速度。初始超濾速度為200ml/h，根據(jù)病情、患者反應(yīng)、液體負(fù)荷狀態(tài)和脫水計(jì)劃作后續(xù)調(diào)整。

（7）治療期間血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)保持穩(wěn)定。治療第1 h內(nèi)每15 min檢測(cè)血壓和心率，之后每小時(shí)檢測(cè)1次。每4h測(cè)量體溫1次。如血壓持續(xù)下降（收縮壓<90>

（8）定時(shí)觀察、記錄和評(píng)估呼吸困難、肺部啰音、水腫程度等指標(biāo)的變化，判定淤血癥狀和體征的緩解程度和治療終點(diǎn)，達(dá)到治療終點(diǎn)后停止治療。結(jié)束超濾時(shí)用盡可能少的生理鹽水完成體外循環(huán)管路回血，心力衰竭超濾專用管路加濾器總?cè)莘e為65ml，通常100 ml生理鹽水就能完成回血。

（9）記錄每小時(shí)尿量。

（10）密切注意穿刺點(diǎn)、皮膚黏膜、消化道等部位的出血情況。

（11）在治療觀察表上，按時(shí)間順序記錄呼吸困難等主要癥狀、生命體征、超濾量、液體出入量、壓力參數(shù)、血泵和超濾速度等。

（12）超濾治療結(jié)束后或治療過(guò)程中每24 h，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能等必要的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

心力衰竭專用超濾設(shè)備為糾正鈉水潴留提供了可靠的工具，能夠快速緩解癥狀，降低再住院率，顯示了良好的臨床應(yīng)用前景。