充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是冠心病、心肌病、高血壓病等諸多心血管病的最終共同歸宿，也是全球最嚴(yán)重的健康問題之一。美國現(xiàn)有500萬CHF）患者，每年新增55萬，年死亡50萬，心衰是65歲以上人群最主要的住院原因。心力衰竭是心臟病最后的大戰(zhàn)場

鈉水潴留、血容量增加是心力衰竭時(shí)機(jī)體重要的代償機(jī)制，也使利尿成為治療心衰的基本措施。心力衰竭時(shí)腎臟發(fā)生了一系列病理生理改變，使得腎小球鈉水濾過減少，腎小管重吸收增加，最終導(dǎo)致鈉水潴留 

利尿劑在急性心力衰竭中的推薦級(jí)別:Ⅰ級(jí)

對(duì)新發(fā)的急性心衰，或沒有應(yīng)用口服利尿劑的慢性心衰，建議20-40mg呋塞米，若平時(shí)服用口服利尿劑，改為靜脈至少與口服劑量相當(dāng)。

利尿劑不能充分解決心力衰竭的液體滯留

盡管體液潴留,或稱充血是心衰患者住院的主要原因,美國 急性失代償性心力衰竭全國注冊研究(The Acute Decompensated HEart Failure National REgistry (ADHERE(tm))顯示將近50%的患者住院期間其中沒有或者只有微小變化. N=96,094

袢利尿劑劑量和死亡率

利尿劑的利和弊

●增加尿量，減少機(jī)體總液體量

●緩解臨床癥狀

●直接激活RAAS系統(tǒng)

●增加心肌醛固酮攝取

●K, Mg, Ca丟失, 繼發(fā)心肌細(xì)胞Ca loading

●間接降低心排量

●增加血管阻抗

●降低尿鈉排泌和腎小球?yàn)V過率

●與致殘率、病死率增加相關(guān)

關(guān)于利尿劑在心衰中應(yīng)用總結(jié) 必須？魔鬼？缺少不了的魔鬼

血液超濾概念的提出[1][2]

●血液超濾是全血通過半透膜時(shí)利用跨膜壓力梯度分離得到血漿水分的一種過程

●1974年Silverstei首次使用泵驅(qū)動(dòng)的體外超濾技術(shù)治療長期血液透析患者

●1979年Gerhardt第一次使用血液超濾治療心力衰竭患者

超濾原理示意圖

超濾是清除鈉水潴留的金標(biāo)準(zhǔn)

與利尿劑比較超濾有其獨(dú)特的優(yōu)勢，能可控可預(yù)測地減低容量負(fù)荷、清除鈉的量更多、沒有電解質(zhì)紊亂、不激活神經(jīng)內(nèi)分泌、恢復(fù)利尿劑療效（利尿劑休假）。體外超濾等滲機(jī)械脫水，臨床上可根據(jù)患者的實(shí)際液體負(fù)荷狀態(tài)，由臨床醫(yī)師決定脫水速度和脫水總量，相比利尿劑沒有很好的量效關(guān)系，Bart醫(yī)師稱超濾是糾正心力衰竭容量超負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]

超濾治療對(duì)于心衰患者體重的影響

超濾治療對(duì)于心衰患者出水量的影響

超濾的血液動(dòng)力學(xué)作用

超濾對(duì)CHF患者有良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。Marenzi等測量了24例CHF患者超濾前后的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)?？偝瑸V量為4880±896ml，隨著超濾量的增加，肺毛壓（PWP）和右房壓（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。

●利尿劑：缺乏劑量指南，直接激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，未在臨床研究中證實(shí)有效性和安全性。

●超濾：濾出等張血漿液體，精確控制超濾總量和速度，不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，研究證實(shí)有效性和安全性

超濾清除體液

超濾直接從血漿中清除體液，同時(shí)組織間隙的液體向血管內(nèi)回流，回流速度稱為血漿再充盈率（Plasma Refill Rate, PRR）。超濾速度和PRR的動(dòng)態(tài)平衡決定了血漿容量的變化。理論上如果超濾速度不超過PRR，血漿容量就不會(huì)有明顯波動(dòng)，也不會(huì)發(fā)生低血容量。心力衰竭的超濾治療宜采取連續(xù)緩慢的超濾方案，且超濾速度≤PRR，這是保持治療期間有效循環(huán)血容量穩(wěn)定，預(yù)防低血壓事件發(fā)生的關(guān)鍵。

超濾治療的安全性

低血壓發(fā)生率20%（透析機(jī)或血液濾過治療心力衰竭的時(shí)代）

（1）血漿再充盈率（PRR）概念

          超濾直接從血漿中清除體液，同時(shí)組織間隙的液體向血管內(nèi)回流

（2）影響因素：血漿膠體滲透壓和組織靜水壓

          通常成年人的PRR在500ml/h以上

（3）UNLOAD研究證實(shí)超濾速度小于500ml/h，超濾治療組 與藥物對(duì)照組低血壓事件發(fā)生率沒有差別

（4）超濾速度和PRR的動(dòng)態(tài)平衡決定了血漿容量的變化

心力衰竭的超濾治療宜采取連續(xù)緩慢的超濾方案，且超濾速度≤PRR

（1）CARRESS-HF研究顯示超濾治療組，96小時(shí)的肌酐水平較基線升高，1個(gè)月后回到基線值

（2）UNLOAD試驗(yàn)、ULTRADISCO等研究認(rèn)為超濾對(duì)腎功能無不利影響

（3）薈萃分析顯示，超濾組治療后肌酐濃度無明顯改變

（4）改善利尿劑抵抗

超濾治療對(duì)心衰患者腎功能的影響

（1）等滲清除鈉、水

（2）阻擋大分子物質(zhì)通過

（3）血漿鉀、鈉、氯、碳酸氫、pH無明顯變化

與此相關(guān)的出血并發(fā)癥可能是超濾唯一的安全顧慮。使用普通肝素抗凝，調(diào)整aPTT靶值在全身肝素化要求的范圍內(nèi)，UNLOAD研究，超濾組出血發(fā)生率與藥物對(duì)照組相似

心衰超濾治療的臨床研究

中國心力衰竭診治指南2014

心力衰竭超濾治療建議

（1）心力衰竭伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者

（2）心力衰竭伴明顯液體潴留的患者，即有下肢或身體下垂部位凹陷性水腫同時(shí)具備以下2項(xiàng)或以上的患者：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕羅音；淤血性肝腫大或腹水；頸靜脈怒張>10cm；X線胸片示肺淤血、肺水腫或胸水

（3）因近期液體負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重的患者

超濾治療的時(shí)機(jī)

（1）RAPID-CHF試驗(yàn)

    入院24小時(shí)內(nèi)

    結(jié)果發(fā)現(xiàn)：體重下降與液體清除方面，超濾治療優(yōu)于利尿劑  

（2）UNLOAD研究

    早期超濾

    結(jié)果發(fā)現(xiàn)：超濾治療體重降低顯著，超濾治療90天再住院率更低、  低血鉀發(fā)生率更少；出院時(shí)肌酐升高類似

    CARRESS-HF研究

●入選：急性失代償心衰伴腎功能惡化的患者

●設(shè)計(jì)：階梯藥物治療或血液超濾治療組

●主要終點(diǎn)：96h患者體重和血肌酐水平的變化

●結(jié)果：

（1）兩種治療策略在體重減輕方面作用相似

（2）超濾組肌酐明顯升高

（3）死亡率和心衰住院率方面無差別 

●分析：針對(duì)心腎綜合征這一特定的患者人群，無論采取哪種治療策略，總體預(yù)后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院，實(shí)際上，達(dá)到CARRESS-HF研究藥物階梯治療的每日3-5L尿量不太現(xiàn)實(shí)。

體外超濾治療禁忌癥

（1）收縮壓≤90mmHg，且末梢循環(huán)不良；

（2）肝素抗凝禁忌證；

（3）嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄；

（4）急性右心室心肌梗死；

（5）需要透析治療者；

（6）全身性感染，有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)

注：體外超濾治療與血液透析或血液濾過不同，不能清除代謝終產(chǎn)物，對(duì)于肌酐明顯升高等有透析指證者，不能使用超濾。已經(jīng)發(fā)表的超濾治療心力衰竭的研究，多數(shù)把肌酐≥3mg/dL作為試驗(yàn)的排出標(biāo)準(zhǔn)，建議把該數(shù)值定位超濾禁忌癥。肌酐≥3mg/dL（265.8μmol/L）

心衰超濾治療相關(guān)事宜

    超濾作為治療CHF的新方法，臨床研究顯示了有希望的治療前景。對(duì)于有明顯的容量超負(fù)荷的患者，體外超濾能可控可預(yù)測地清除過剩的體液，能比較快速緩解呼吸困難等充血癥狀，消除水腫，縮短住院時(shí)間。對(duì)于超濾治療的遠(yuǎn)期療效，也顯示了降低3個(gè)月再住院率的可喜苗頭

    但是仍有諸多問題有待回答，如超濾的最佳指征和超濾治療的最佳時(shí)機(jī)，針對(duì)心力衰竭病因的異質(zhì)性，什么類型病人獲益最大？超濾治療對(duì)心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后影響需要更多、更大規(guī)模臨床試驗(yàn)來回答