心衰是心臟病治療的最后一塊大戰(zhàn)場(chǎng)——E.Braunwald

　　60年來(lái)CHF的變遷

　　CHF藥物治療策略的改變

　　50年代初—60年代后期

　　強(qiáng)心劑與利尿劑

　　60年代后期—70年代末

　　血管擴(kuò)張劑--發(fā)現(xiàn)心衰↑伴NE↑、交感活性

　　RAS過(guò)度激活

　　80年代后期—90年代

　　ACEI、?-阻滯劑

　　90年代以后

　　ARB

　　醛固酮拮抗劑

　　生物學(xué)治療

　　策略改變

　　短期血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施?長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略

　　目的:改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)

　　治療目標(biāo)：

　　防止和延緩心肌重塑

　　降低心力衰竭的死亡率和住院率

　　收縮性心力衰竭的規(guī)范藥物治療

　　改善癥狀——

　　利尿劑

　　正性肌力藥物

　　改善重構(gòu)和預(yù)后（生物學(xué)治療）——

　　ACEI/ARB

　　β-受體阻滯劑

　　醛固酮受體拮抗劑

　　利尿劑在心力衰竭治療中的基礎(chǔ)地位

　　利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀

　　利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物

　　單一利尿劑不能保持長(zhǎng)期臨床穩(wěn)定

　　作用機(jī)制

　　增加尿量排泄、減輕液體潴留

　　降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重

　　改善心功能、癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量

　　問(wèn)題1：是否沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)?

　　至今尚無(wú)利尿劑治療心衰的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，不過(guò)多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均同時(shí)服用利尿劑

　　試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血

　　適應(yīng)證

　　所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。

　　階段B的患者，從無(wú)鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。

　　問(wèn)題2

　　利尿劑是盡量少用嗎?

　　利尿劑不能大劑量嗎?

　　盡早應(yīng)用

　　利尿劑必需盡早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。

　　利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級(jí)）

　　合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一

　　用量不足

　　液體潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；

　　增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)

　　不恰當(dāng)?shù)拇髣┝?/p>

　　血容量不足

　　低血壓

　　腎功能不全

　　藥物選擇

　　襻利尿劑應(yīng)作為首選

　　噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級(jí)）

　　利尿劑的選擇

　　輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者?噻嗪類（100mg達(dá)最大效應(yīng)）

　　明顯液體潴留，伴有腎功能受損?襻利尿劑(心衰首選)（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）

　　臨床應(yīng)用

　　利尿劑的起始和維持：通常從小劑量開(kāi)始

　　利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐漸加量

　　氫氯噻嗪常用量12.5-25mg，100mg/d達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類，B級(jí)）

　　問(wèn)題3：水腫消失利尿劑是否應(yīng)停用?

　　長(zhǎng)期維持,監(jiān)測(cè)體重

　　一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）,即以最小有效量長(zhǎng)期維持。

　　在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級(jí)）

　　每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（Ⅰ類，C級(jí)）。

　　利尿劑不良作用

　　電解質(zhì)丟失

　　神經(jīng)內(nèi)分泌激活

　　低血壓和氮質(zhì)血癥

　　神經(jīng)內(nèi)分泌的激活

　　利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS

　　長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用

　　長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用大劑量和聯(lián)合用藥時(shí)（Ⅰ類，B級(jí)）。

　　問(wèn)題4：保鉀利尿劑需用大劑量嗎?

　　電解質(zhì)丟失

　　利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAAS高度激活時(shí)尤易發(fā)生

　　并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失

　　RALES試驗(yàn)表明，小劑量螺內(nèi)酯（20mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的

　　醛固酮受體拮抗劑

　　I類推薦的適應(yīng)癥：“中、重度心衰，Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者；及AMI后并發(fā)心衰患者”

　　必須權(quán)衡其利弊，指出“在不能檢測(cè)血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險(xiǎn)大于益處”

　　心衰中應(yīng)用此類藥物的目的是“生物學(xué)治療”，而不主要為利尿

　　其劑量不宜過(guò)大，如螺內(nèi)酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，有時(shí)也可隔日給與

　　問(wèn)題5

　　低鈉時(shí)就補(bǔ)鹽?

　　血壓低時(shí)就停利尿藥嗎?

　　出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)

　　缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。

　　稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。

　　出現(xiàn)低血壓時(shí)

　　無(wú)液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過(guò)量、血容量減少)----應(yīng)減少利尿劑劑量

　　有持續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應(yīng)繼續(xù)利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（Ⅰ類，C級(jí)）

　　利尿劑抵抗時(shí)

　　常伴有心衰癥狀惡化

　　對(duì)策為:呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）

　　2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用

　　或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min

　　監(jiān)測(cè)體重

　　每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留

　　如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量

　　問(wèn)題6：只利尿不限鹽,不限靜脈輸液?

　　限鈉

　　心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要

　　要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高

　　鈉鹽攝入:輕度心衰2～3g/d

　　中-重度心衰患者應(yīng)＜2g/d

　　慎用鹽代用品(尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥

　　限水的問(wèn)題

　　一般不要過(guò)度限水，避免口渴感和低血容量，血肌酐升高

　　嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)者，液體攝入量應(yīng)＜2L／d

　　問(wèn)題7：低鈉時(shí)怎么排水？

　　低鈉血癥的分類及病因

　　血管加壓素對(duì)于心衰和低鈉血癥的作用

　　研究結(jié)果顯示：血管加壓素在心衰癥狀中起了重要病理生理學(xué)作用(在使用ACEi和BBs情況下)

　　血管加壓素的作用可能超越低鈉血癥（高血管加壓素)

　　在所有血管加壓素拮抗劑研究顯示：對(duì)BP/HR/Cr/K沒(méi)有影響

　　血管加壓素可以在保護(hù)腎功能的同時(shí)緩解心衰充血癥狀

　　心衰患者AVP增高的機(jī)理和后果

　　心衰與血管加壓素AVP的關(guān)系

　　心衰，心排量↓→血漿滲透壓↑→壓力感受器被激活→AVP(抗利尿激素ADH)↑↑→水重吸收↑→水腫加重，高容量性低鈉血癥

　　選擇性血管加壓素(抗利尿激素)II型受體拮抗劑

　　托伐普坦對(duì)尿量的影響

　　2012ESC首次推薦托伐普坦

　　（不良反應(yīng)---口渴，低血容量）

　　慢性心衰急性加重時(shí)

　　在發(fā)生急性加重癥狀之前，常有水鈉潴留的發(fā)生

　　對(duì)于CHF患者應(yīng)加強(qiáng)自我管理，監(jiān)測(cè)體重變化

　　如3天內(nèi)體重增加2kg以上，應(yīng)及時(shí)加大利尿劑用量。多數(shù)患者會(huì)迅速改善

　　對(duì)于CHF急性加重時(shí)伴有液體潴留的患者及時(shí)調(diào)整利尿劑，必要時(shí)靜脈給予襻利尿劑，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀

　　利尿劑是首要的基礎(chǔ)用藥

　　2007中國(guó)心衰指南重新強(qiáng)調(diào)了利尿劑在心力衰竭治療中首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用

　　利尿劑控制緩解心衰癥狀立竿見(jiàn)影，是其他任一有效“生物學(xué)治療”的基礎(chǔ)

　　在CHF中必須合用抑制交感和RAAS的藥物

　　各種利尿劑in心衰

　　襻利尿劑—心衰首選

　　噻嗪類—注意腎功，血壓

　　醛固酮受體拮抗劑—生物學(xué)治療

　　ADH受體拮抗劑—排自由水