近30年的醫(yī)學(xué)發(fā)展使心衰成為可預(yù)防和可治療的疾病，然而，我國傳統(tǒng)的醫(yī)療模式重治輕防、疏于管理，大量的醫(yī)療資源被投入到終末期疾病的救治中。將心衰預(yù)防提高到與治療同等的重視程度，以循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念指導(dǎo)臨床實踐，是當(dāng)今心臟病領(lǐng)域的重要方向。

疾病的三級預(yù)防策略包括 ：一級預(yù)防（primary prevention），亦稱病因預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時針對致病因素（或危險因素）采取的措施，也是預(yù)防疾病和消滅疾病的根本措施 ；二級預(yù)防（secondary prevention），亦稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是在發(fā)病初期為防止或延緩疾病進(jìn)展而采取的措施。三級預(yù)防（tertiary prevention），亦稱臨床預(yù)防，是在疾病發(fā)生后為防止傷殘、提高生存質(zhì)量、降低病死率而采取的對癥治療和康復(fù)治療措施。依據(jù)此防治策略，心衰的三級預(yù)防包括預(yù)防階段A進(jìn)展至階段B，即防止有心衰危險因素者發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病 ；預(yù)防階段B進(jìn)展至階段C，即防止無心衰癥狀的心臟病患者進(jìn)展為癥狀性心衰，有臨床證據(jù)顯示通過控制危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生 ；防止階段C和階段D的患者出現(xiàn)心衰加重、惡性心律失常、猝死等惡性心血管事件。

對心衰危險因素的控制與治療

高血壓治療　

治療高血壓能夠幫助預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生并延長患者壽命（ Ⅰ類， A級）。高血壓是心衰的首要危險因素，其機(jī)制可能是長期增大的壓力負(fù)荷引起心室肥厚、心肌損害，繼而激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞增生、基質(zhì)纖維化、心肌重構(gòu)，從而導(dǎo)致心衰的發(fā)生。對于大多數(shù)高血壓患者而言，最重要的目標(biāo)是“血壓達(dá)標(biāo)”，然而目前國際上對于高血壓的降壓目標(biāo)值尚未完全統(tǒng)一，且不斷被更正。宜依據(jù)患者實際情況制訂個體化降壓方案，利用診室血壓、動態(tài)血壓及家庭血壓監(jiān)測等方法及時發(fā)現(xiàn)血壓升高患者，并根據(jù)高血壓的分型（ 勺型、非勺型）、血壓晨峰、平滑指數(shù)、谷峰比值等指標(biāo)制訂科學(xué)的個體化治療方案。心衰高危、存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或有心血管疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下（Ⅰ類， B級）。

血脂異常　

根據(jù)目前血脂異常防治指南控制血脂異常以降低心衰發(fā)生風(fēng)險（Ⅰ類， A級），對于冠心病患者或冠心病高危人群，不論其是否出現(xiàn)左心室收縮功能不全，均推薦使用他汀類藥物預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生并延長患者壽命（Ⅰ類， A級）。

糖代謝異常　

糖代謝異常（ 包括糖尿病、糖耐量異常及胰島素抵抗）對于心衰發(fā)生、發(fā)展有促進(jìn)作用。糖尿病是心衰發(fā)生的獨(dú)立危險因素，尤其是女性患者，發(fā)生心衰的風(fēng)險更高，應(yīng)早期篩查、診斷及合理治療糖尿病。推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿?。á耦悾?C級）。近來研究顯示，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（恩格列凈或卡格列凈）能夠降低具有心血管高危風(fēng)險的2型糖尿病患者的病死率和心衰住院率。

其他危險因素　

健康的生活方式有助于降低心衰的發(fā)生率。戒煙和限酒也有助于預(yù)防和延緩心衰的發(fā)生（ Ⅰ類， C級）。肥胖可通過多種途徑誘發(fā)和加重心衰。臨床診斷肥胖的指標(biāo)為體質(zhì)指數(shù)（body mass index， BMI），計算公式為BMI ＝體重/身高2（kg/m2）。根據(jù)我國的調(diào)查數(shù)據(jù)， BMI超過28kg/m2應(yīng)考慮為肥胖。對肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生（Ⅱ a類， C級）。

利鈉肽水平升高　

Framingham Heart Study研究證實BNP可預(yù)測新發(fā)心衰的風(fēng)險。心衰高危人群（高血壓、糖尿病、心血管疾病患者）經(jīng)利鈉肽篩查（BNP ＞ 50 pg/ml），然后接受專業(yè)團(tuán)隊的管理和干預(yù)，可預(yù)防心衰發(fā)生。故建議對心衰高危人群（ 心衰A期）通過檢測利鈉肽進(jìn)行篩查，控制危險因素并干預(yù)生活方式，有助于預(yù)防左室功能障礙或新發(fā)心衰（Ⅱ a類， B級）。

對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)　

對心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙[包括LVEF減低和（ 或）局部室壁活動異常]的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI）和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生，延長患者壽命 ；對不能耐受ACEI的患者，推薦血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
（angiotensin Ⅱ receptor blocker， ARB）（Ⅰ類， A級）。

在急性ST段抬高型心肌梗死早期行冠狀動脈介入治療以縮小梗死面積，可降低HFrEF的發(fā)生風(fēng)險。在AMI后盡早使用ACEI/ARB、 β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑，特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心衰住院率和病死率。穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（ Ⅱ a類， A級）。所有無癥狀的LVEF減低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI（Ⅰ類， B級）和β受體阻滯劑（Ⅰ類， C級）。存在心臟結(jié)構(gòu)改變（如
左心室肥厚）的患者應(yīng)優(yōu)化控制血壓，預(yù)防進(jìn)展為有癥狀的心衰（Ⅰ類， A級）。

慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭的藥物治療

慢性HFrEF藥物治療目標(biāo)是改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，降低再住院率和病死率。

由A階段至D階段的治療策略分別為 ：
（1） A階段 ：主要針對心衰危險因素治療。包括：①控制血壓、血脂、血糖、肥胖等，戒煙限酒，規(guī)律運(yùn)動 ；②避免心臟毒性藥物 ；③藥物 ：ACEI
或ARB。

（2） B階段 ：主要是預(yù)防及改善心室重構(gòu)、預(yù)防心衰癥狀。①繼續(xù)A階段的治療建議 ；②藥物 ：ACEI/ARB、 β受體阻滯劑 ；③心臟性猝死高?；颊咧踩胄托穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable card i o verter defibrillator， ICD）。

（3） C階段 ：①繼續(xù)B階段治療 ；②有癥狀患者限制鈉的攝入 ；③藥物 ：利尿劑、 ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor nepri lysin inhibitor， ARNI）、 β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、地高辛 ；④治療合并疾病 ；⑤有適應(yīng)證者行心臟再同步化治療（cardiac resyn chronization therapy， CRT）或植入ICD。

（4） D階段 ：①繼續(xù)C階段藥物治療 ；②限水、正性肌力藥、靜脈用藥、預(yù)防靜脈血栓形成/栓塞 ；③應(yīng)用機(jī)械輔助裝置、心臟移植、超濾 ；④姑息治療、臨終關(guān)懷等。

一般治療

治療病因和誘因　初診者應(yīng)盡可能尋找致心衰的病因，積極處理原發(fā)疾病。各種感染、肺梗死、心律失常（ 尤其伴快速心室率的房顫）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)注意預(yù)防并及時糾正。對有睡眠呼吸暫停的患者，應(yīng)根據(jù)病情于夜間給予連續(xù)氣道正壓通氣治療。

限鈉　限鈉（＜ 3 g/d）對控制NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級患者的淤血癥狀和體征有幫助（Ⅱ a類，C級）。因氯化鈉中有大約40%的鈉和60%的氯，將鹽的重量轉(zhuǎn)化為等價的鈉需乘以0.393。對于使用袢利尿劑者，則應(yīng)適當(dāng)放寬。不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大至輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因限鈉對血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有不利影響，并且可能與慢性代償性HFrEF患者較差的預(yù)后相關(guān)。

限水　嚴(yán)重低鈉血癥（ 血鈉＜ 130 mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)＜ 2 L/d。嚴(yán)重心衰患者液體攝入量限制在1.5 ～ 2.0 L/d有助于減輕癥狀和充血。輕、中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。

營養(yǎng)和飲食　宜低脂飲食，戒煙限酒，酒精性心肌病患者應(yīng)戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者應(yīng)給予營養(yǎng)支持。

休息和適度運(yùn)動  失代償期需臥床休息，多做被動運(yùn)動以預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床情況改善后，在不引起癥狀的情況下，應(yīng)鼓勵體力活動，以防止肌肉的“去適應(yīng)狀態(tài)”（失用性萎縮）。NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級患者，可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。

監(jiān)測體重　每日測量體重，早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3 d內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者隱性水腫，需要利尿或加大利尿劑的用量。

心理和精神治療　壓抑、焦慮及孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是影響心衰患者死亡的因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)，可改善心功能狀態(tài)，必要時酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。

利尿劑　

心衰時，心排血量減少及神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活是水鈉潴留的重要病理生理基礎(chǔ)，這些因素可導(dǎo)致腎血流灌注和尿鈉排出減少、eGFR下降。利尿劑促進(jìn)尿鈉排泄，消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者呼吸困難及水腫癥狀，改善心功能和運(yùn)動耐量。對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。恰當(dāng)使用利尿劑是其他治療心衰的藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。如利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險。另外，不恰當(dāng)?shù)拇?br>劑量使用利尿劑則會導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全及電解質(zhì)紊亂。

適應(yīng)證　有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ類， C級）。

利尿劑的分類　

臨床常用利尿劑的分類及藥代動力學(xué)特征總結(jié)見表6，其作用部位見圖2。

（1）袢利尿劑 ：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，適用于大部分心衰患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40 mg呋塞米、 20 mg托拉塞米、 1 mg布美他尼三者利尿效果相當(dāng)。袢利尿劑劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，嚴(yán)重腎功能受損患者[eGFR ＜ 15 ml/（min·1.73m2） ]需要增大劑量。臨床最常用的利尿劑是呋塞米，其口服劑型生物利用度個體間差異很大（10% ～ 90%），腸道淤血時吸收差。無嚴(yán)重腎功能受損時，呋塞米注射液的利尿作用相當(dāng)于口服劑型的2倍（即靜脈用呋塞米10 mg ＝口服呋塞米20 mg）。

液體潴留明顯時，靜脈劑型作用更強(qiáng)。由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對部分患者利尿效果更好?？诜济浪岷屯欣咨锢枚?span>較高（80% ～ 100%），受腸道淤血影響小，靜脈和口服劑型藥效相似。

（2）噻嗪類利尿劑 ：作用于遠(yuǎn)曲腎小管，較袢利尿劑弱，僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期），再增量亦無效。在腎功能減退[eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2） ]患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過80 mg），噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯(lián)用。

（3）保鉀利尿劑 ：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，抑制Na 重吸收，減少K 分泌，利尿作用弱，一般與其他利尿劑聯(lián)合使用。醛固酮受體拮抗劑也是保鉀利尿劑（具體在下文論述）。

臨床上主要應(yīng)用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構(gòu)，如螺內(nèi)酯20 mg或依普利酮25 ～ 50 mg。要達(dá)到利尿作用，需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50 ～ 100 mg螺內(nèi)酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應(yīng)少。

（4）血管加壓素V2受體拮抗劑 ：精氨酸血管加壓素（又稱抗利尿激素）由下丘腦視上核和室旁核分泌，通過神經(jīng)干輸送至垂體神經(jīng)后葉中儲存，需要時分泌入血液。血管加壓素作用于腎臟集合管細(xì)胞基底膜側(cè)的V2受體促進(jìn)自由水吸收，其非滲透性分泌增高是心衰容量負(fù)荷過重的重要機(jī)制之一。血管加壓素V2受體拮抗劑（普坦類藥物）選擇性與位于腎臟集合管血管面的血管加壓素V2受體結(jié)合，導(dǎo)致水通道蛋白2從集合管頂端膜脫落，阻斷水的重吸收，增加水排泄，故稱為排水利尿劑。水排出后，血漿滲透壓升高，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于消除器官組織水腫和維持血管內(nèi)容量穩(wěn)定。普坦類藥物的代表藥物為托伐普坦。臨床研究顯示在傳統(tǒng)治療（包括袢利尿劑）基礎(chǔ)上加用托伐普坦，可增加尿量、減輕體重、改善淤血癥狀，短期臨床癥狀改善，不影響神經(jīng)激素、腎功能及電解質(zhì)水平。托伐普坦不需要被分泌至腎小管腔內(nèi)發(fā)揮作用，作用效率提高，利尿作用也不依賴于血鈉和白蛋白水平。該藥對伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效顯著，對于老年、低血壓、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群，托伐普坦依然有效。EVEREST、 TACTIC等研究發(fā)現(xiàn)，在急性失代償性心衰早期使用托伐普坦，可明顯減輕患者體重、緩解淤血癥狀，無明顯短期和長期不良反應(yīng)。QUEST研究和在我國進(jìn)行的研究均顯示，使用常規(guī)利尿劑治療后仍有液體潴留的心衰患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用托伐普坦片15 mg/d，共7 d，可顯著減輕體重，保持液體負(fù)平
衡，減輕下肢水腫和頸靜脈怒張體征，安全性良好。EVEREST研究事后分析表明，心衰合并低鈉血癥患者（血鈉水平低于130 mmol/L）長期應(yīng)用托伐普坦能降低病死率。推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。主要通過細(xì)胞色素P450 3A4（cytochrome P450 3A4，CYP3A4）代謝，呈線性藥代動力學(xué)效應(yīng)，其不良反應(yīng)主要為高鈉血癥。

使用方法　

根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓、腎功能選擇起始劑量，根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，以體重每天減輕0.5 ～ 1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，預(yù)防再次液體潴留，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。應(yīng)用利尿劑前應(yīng)首先檢測患者腎功能和電解質(zhì)，在開始應(yīng)用或增加劑量1 ～ 2周后應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能?？梢灾笇?dǎo)患者根據(jù)病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調(diào)整劑量。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI/ARB、 β受體阻滯劑聯(lián)用。常用利尿劑劑量見表7。

有明顯液體潴留的患者，首選袢利尿劑，最常用為呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者（Ⅱ a類， B級）。

托伐普坦的應(yīng)用方法 ：口服， 1次/d，起始劑量為7.5 ～ 15 mg/d， 療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d。短期可使用7 ～ 14 d，劑量調(diào)整之間至少有24 h的間隔時間。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈉和容量狀態(tài)。通常與袢利尿劑合用有協(xié)同利尿效果。部分患者用藥后1 ～ 2 d即可見明顯的利尿效果。

使用托伐普坦的注意事項 ：①不得緊接在其他治療低鈉血癥的方法后應(yīng)用，尤其是在應(yīng)用3%NaCl之后。②治療最初24 ～ 48 h不限制液體攝入量，如果限制液體量，會使血鈉糾正過快，且開始治療的最初24 ～ 48 h應(yīng)每6 ～ 8 h監(jiān)測血鈉濃度。③有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥應(yīng)接受3%NaCl治療，這比普坦類藥物糾正血鈉更加快速、有效。沒有足夠證據(jù)支持普坦類藥物在重度（血Na ＜ 120 mmol/L）低鈉血癥中的應(yīng)用，這類患者應(yīng)慎用并加強(qiáng)監(jiān)測。④服用托伐普坦時，應(yīng)注意血鈉升高過快導(dǎo)致繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。⑤使用超過1周需要監(jiān)測肝功能。如果懷疑肝損傷是由托伐普坦引起，應(yīng)迅速停藥，給予適當(dāng)?shù)闹委?，并進(jìn)行檢查以確定可能的因素。⑥初次用藥建議在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，有利于檢測血鈉水平和容量狀態(tài)用藥后，一般不需要限制水的攝入 ；停用托伐普坦后，患者應(yīng)繼續(xù)限制入量，并監(jiān)測血鈉和容量狀況。⑦注意托伐普坦與其他藥物的相互作用，如與酮康唑合用可顯著增加托伐普坦的血藥濃度、與地高辛合用時可增加地高辛的血藥濃度。⑧腎功能不全無須調(diào)整用藥，但其療效降低。⑨對虛弱的老年患者，可以7.5 mg/d為起始劑量， 48 h后血鈉濃度仍低于135 mmol/L可加量至15 mg，維持量為15 mg/d ；大多數(shù)情況下，第4天左右血鈉恢復(fù)正常，可減半至7.5 mg維持應(yīng)用。

禁忌證　

①從無液體潴留的癥狀及體征 ；②痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證 ；③已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。托伐普坦的禁忌證 ：低容量性低鈉血癥 ；對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng) ；與CYP3A4強(qiáng)效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）合用 ；無尿。

不良反應(yīng)及處理　

（1）電解質(zhì)丟失 ：袢利尿劑及噻嗪類利尿劑常見的不良反應(yīng)為電解質(zhì)丟失，聯(lián)用時電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風(fēng)險更高。利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥、低鎂血癥
是心衰患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的常見原因。出現(xiàn)低鉀血癥及低鎂血癥時可增加ACEI/ARB用量、加用醛固酮受體拮抗劑、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。血鉀濃度為3.0 ～3.5 mmol/L，可給予口服補(bǔ)鉀治療，血鉀濃度＜ 3.0mmol/L，應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補(bǔ)鉀，必要時經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥（ 血鈉濃度＜ 135 mmol/L）時，應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時，應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。

（2）低血壓 ：在開始利尿劑治療或增加劑量時易發(fā)生低血壓。出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜ 90 mmHg）時，應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化。多發(fā)生于使用強(qiáng)利尿劑治療、限鹽飲食、惡心或嘔吐引起血容量不足或血鈉水平過低的患者。應(yīng)糾正低鈉及低血容量水平。發(fā)生癥狀性低血壓后，若無淤血癥狀及體征，利尿劑應(yīng)減量。若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他血管擴(kuò)張劑[如硝酸酯、鈣通道阻滯劑（calciumchannel blocker， CCB） ]的劑量。在體液丟失較多的情況下（腹瀉、嘔吐、出汗較多），利尿劑應(yīng)減量。

（3）腎功能惡化 ：利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損害（血肌酐/血尿素氮水平升高），可能原因包括 ：①利尿劑不良反應(yīng)，如聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑 ；②心衰惡化、腎臟低灌注及腎靜脈充血均會導(dǎo)致腎功能損害 ；③容量不足 ；④某些腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2（cyclooxygenase-2， COX-2）抑制劑，影響利尿劑的藥效且導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受體拮抗劑引起腎功能惡化的風(fēng)險。利尿劑治療中出現(xiàn)血肌酐/血尿素氮水平升高，可考慮減少ACEI/ARB用量，必要時可考慮行血液濾過/血液透析。

（4）高尿酸血癥 ：對于高尿酸血癥患者，可考慮改用袢利尿劑或加用降尿酸藥。痛風(fēng)發(fā)作時可用秋水仙堿，避免使用非甾體抗炎藥。

（5）托伐普坦的不良反應(yīng) ：主要為口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。偶有肝損傷，應(yīng)檢測肝功能。

（6）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗 ：輕度心衰患者使用小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，心衰進(jìn)展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。臨床處理措施包括 ：①注意患者的依從性、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過多導(dǎo)致利尿劑療效差 ；②改變袢利尿劑的用量及用法 ：增加利尿劑用量和次數(shù)，空腹服用，將呋塞米改為布美他尼或托拉塞米 ；③加用醛固酮受體拮抗劑或增加其用量 ；④糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀、低血容量 ；⑤聯(lián)合使用不同種類的利尿劑（如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑），有協(xié)同作用，但增加低血容量、低血壓、低血鉀、腎功能損害風(fēng)險，僅適合短期應(yīng)用，需更嚴(yán)密地監(jiān)測 ；⑥改為靜脈用藥，可考慮靜脈注射聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，避免因利尿劑濃度下降引起的水鈉重吸收 ；⑦加用托伐普坦 ；⑧應(yīng)用
增加腎血流的藥物，提高腎灌注，如靜脈使用小劑量多巴胺或重組人利鈉肽 ；⑨考慮超濾治療。