指南全文下載鏈接：http://www./CN/Y2019/V11/I7/1 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)頭條號(hào)將于近期陸續(xù)推出《心力衰竭合理用藥指南》第2版相關(guān)章節(jié)內(nèi)容，敬請關(guān)注！急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征。心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急入院。急性心衰是年齡＞65歲患者住院的主要原因，其中15% ～ 20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約為50%，5年病死率高達(dá)60%。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見，屬本部分重點(diǎn)討論范疇。 急性左心衰竭是指急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、舒張受限或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，嚴(yán)重者表現(xiàn)為組織器官灌注不足的心源性休克。 對于急性心衰患者，應(yīng)積極查找病因和誘因。新發(fā)心衰的常見病因?yàn)榧毙孕募乃篮停ɑ颍p傷[如急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、重癥心肌炎等]和急性血流動(dòng)力學(xué)障礙（如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心臟壓塞）。慢性心衰急性失代償常有1個(gè)或多個(gè)誘因，如血壓顯著升高、ACS、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、COPD急性加重、圍術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常、藥物（如非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物）等。 1 急性心衰的診斷應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（ 病史、癥狀和體征）以及各種檢查結(jié)果（ 心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、利鈉肽）作出急性心衰的診斷，并評估嚴(yán)重程度、分型及預(yù)后。 病史、癥狀及體征 急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。大多數(shù)患者既往有心血管疾病及危險(xiǎn)因素。既往心功能正常的患者出現(xiàn)不明原因的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低及心率增加15 ～ 20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是急性心衰最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部濕啰音、干啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝大、腹水）。 急性肺水腫 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30 ～ 50次/min，咳嗽并咳出粉紅色泡沫痰，心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 心源性休克 在血容量充足的情況下存在低血壓（ 收縮壓＜ 90 mmHg），伴有組織低灌注的表現(xiàn)[（尿量＜ 0.5 ml/（kg·h）、四肢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變、血乳酸＞ 2 mmol/L，代謝性酸中毒（pH ＜ 7.35）]。 2 急性心衰的評估院前急救階段 盡早進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血壓、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測。若SpO2 ＜ 90%，給予常規(guī)氧療。呼吸窘迫者可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和（或）淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和（或）利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院（具備心臟?？?心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室）。 急診室階段 到達(dá)急診科時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)查體、檢查及治療，盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和（或）呼吸支持。迅速識(shí)別出需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞，盡早給予相應(yīng)處理。 3 輔助檢查常規(guī)檢查 所有患者均需急查心電圖、利鈉肽、cTn、尿素氮（或尿素）、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素、D-二聚體、X線胸片（Ⅰ類，C級）。利鈉肽有助于急性心衰的診斷和鑒別診斷（ Ⅰ類，A級）。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測血漿利鈉肽水平（ 詳見“ 心力衰竭的診斷和評估”中生物標(biāo)志物部分）。血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后（ 詳見“ 心力衰竭的診斷和評估”中生物標(biāo)志物部分）。懷疑并存感染的患者，可檢測降鈣素原水平，指導(dǎo)抗生素治療。 超聲心動(dòng)圖和肺部超聲 對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查 ；對心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑自既往檢查以來可能有變化的患者，推薦在48 h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（ Ⅰ類，C級）。床旁胸部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象。 動(dòng)脈血?dú)夥治?/strong> 血?dú)夥治鲆暸R床情況而定，不能通過指脈氧儀監(jiān)測氧合情況，需要明確酸堿狀態(tài)、CO2分壓時(shí)可進(jìn)行檢測，尤其是伴有急性肺水腫、COPD者。心源性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯á騛類，C級）。 4 監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測 急性心衰患者需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2，監(jiān)測每日出入量及體重，每日評估心衰癥狀和體征變化（Ⅰ類，C級）。根據(jù)病情嚴(yán)重程度及用藥情況決定肝腎功能和電解質(zhì)監(jiān)測頻率。出院前可檢測利鈉肽水平以評估預(yù)后。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測包括動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量（PiCCO）等，主要適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者 ：①患者存在呼吸窘迫或低灌注，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（Ⅰ類，C級）；②急性心衰患者經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀，伴有以下情況之一者 ：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明、持續(xù)低血壓、腎功能進(jìn)行性惡化、需血管活性藥物維持血壓、考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（Ⅱa類，C級）。在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細(xì)血管楔壓往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定心排血量不可靠。注意避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如感染等。 5 急性心衰的分型和分級根據(jù)是否存在淤血（分為“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（分為“ 暖”和“ 冷”）的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰分為4型 ：“干暖”“干冷”“濕暖”及“濕冷”，其中“ 濕暖”型最常見。大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正常或升高（＞ 140 mmHg，高血壓性急性心衰），僅少數(shù)（5% ～ 8%）患者表現(xiàn)為收縮壓低（＜ 90 mmHg，低血壓性急性心衰）。低血壓性急性心衰患者預(yù)后差，尤其是同時(shí)存在低灌注時(shí)。AMI出現(xiàn)急性心衰時(shí)可應(yīng)用Killip分級，因其與患者的近期病死率相關(guān)。 6 治療原則急性心衰治療目標(biāo) ：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能 ；糾正急性心衰的病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞 ；改善急性心衰癥狀 ；避免急性心衰復(fù)發(fā) ；改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心衰治療原則 ：減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟收縮和舒張功能，積極治療誘因和病因。 急性心衰危及生命，對疑診急性心衰的患者，應(yīng)盡量縮短確診及開始治療的時(shí)間，在完善檢查的同時(shí)即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。在急性心衰的早期階段，如果患者存在心源性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和（或）通氣支持。應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況（ACS、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞），并給予相關(guān)指南推薦的針對性治療。根據(jù)臨床評估（如是否存在淤血和低灌注），選擇最優(yōu)化的治療策略，急性心衰早期治療流程見圖7。 一般處理 （1）體位 ：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)取半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 （2）吸氧 ：無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。適用于低氧血癥和明顯呼吸困難，尤其指端血氧飽和度＜ 90%或氧分壓＜ 60 mmHg的患者，使患者動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）≥95%（伴COPD者SaO2 ＞ 90%）（Ⅰ類，C級）?？刹捎貌煌绞?：①鼻導(dǎo)管吸氧，低氧流量（1 ～ 2 L/min）開始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采用高流量給氧（6 ～ 8 L/min）。②面罩吸氧，適用于伴呼吸性堿中毒患者。③如果呼吸窘迫、呼吸性酸中毒和（或）低氧血癥持續(xù)存在，建議在沒有禁忌證的情況下優(yōu)先使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPV）行初始輔助通氣（Ⅱa類，B級）。心源性肺水腫患者使用NIPV可降低氣管插管的概率且可改善呼吸參數(shù)，如呼吸困難、高碳酸血癥、酸中毒及心率，改善心功能乃至降低病死率。高碳酸血癥患者可能對NIPV獲益尤為明顯。④呼吸衰竭患者NIPV治療失敗或不能耐受者或有治療禁忌證時(shí)，應(yīng)采用氣管插管行常規(guī)機(jī)械通氣。此類患者常使用呼氣末正壓通氣來改善氧合。 （3）鎮(zhèn)靜 ：阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb類，B級），急性肺水腫患者慎用，應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁用。苯二氮?類藥物是較安全的抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜劑。 根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因。 （1）“干暖”：最輕的狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可。 （2）“干冷”：機(jī)體處于低血容量狀態(tài)，出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正，可給予正性肌力藥。 （3）“濕暖”：分為血管型和心臟型，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張劑，其次為利尿劑 ；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張劑，如利尿劑抵抗可行超濾治療。 （4）“濕冷”：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差，如收縮壓≥ 90 mmHg，則給予血管擴(kuò)張劑、利尿劑，若治療效果欠佳，可考慮使用正性肌力藥 ；如收縮壓＜ 90 mmHg，則首選正性肌力藥，若無效可考慮使用血管收縮劑，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對藥物治療無反應(yīng)的患者，可行機(jī)械循環(huán)支持治療。心源性休克患者應(yīng)積極尋找病因，如由ACS引起，一旦確診，應(yīng)行直接急診冠狀動(dòng)脈造影，爭取行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。 容量管理 容量管理是急性心衰治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者，應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（ 大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每日攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不應(yīng)超過2000 ml。保持每日出入量負(fù)平衡約500 ml。嚴(yán)重肺水腫者，水負(fù)平衡為1000 ～ 2000 ml/d，甚至可達(dá)3000 ～ 5000 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3 ～ 5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡至出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀及低血鈉等，同時(shí)限制鈉攝入量＜ 2 g/d。在急性心衰患者中95%存在肺循環(huán)和（ 或）體循環(huán)明顯淤血和容量負(fù)荷過重（“濕”），但也有5%左右的急性心衰患者表現(xiàn)為容量負(fù)荷正常或低血容量（“ 干”）。容量負(fù)荷正常或低血容量的急性心衰患者應(yīng)慎用利尿劑。 7 藥物的選擇和合理使用1 利尿劑（Ⅰ類，B級） （1）袢利尿劑應(yīng)用指征 ：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選并及早應(yīng)用。對伴有低灌注的急性心衰患者，袢利尿劑應(yīng)在達(dá)到充分灌注后再使用。 （2）袢利尿劑的種類和用法 ：推薦靜脈給予利尿劑而非口服，因?yàn)殪o脈給藥生物利用度更高。常用呋塞米靜脈注射20 ～ 40 mg，亦可應(yīng)用托拉塞米10 ～ 20 mg。如果患者既往已使用袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。對于嚴(yán)重容量負(fù)荷過重的患者，可使用呋塞米40 ～ 160 mg或長期每日所用口服劑量的2.5倍（5 ～ 40 mg/h輸注）或者托拉塞米20 ～ 200 mg（5 ～ 20 mg/h輸注）。通過監(jiān)測患者癥狀、尿量、功能及電解質(zhì)的變化來決定是否需要增加劑量，可選擇推注或持續(xù)靜脈注射的方式。通常在用藥30 min左右出現(xiàn)利尿作用，最大利尿作用出現(xiàn)在用藥后1 ～ 2 h。如果初始用藥后沒有反應(yīng)或利尿作用很弱，可在初次靜脈使用袢利尿劑2 h倍增劑量，如果需要也可用至最大推薦劑量。腎功能不全的心衰患者常需更大劑量的利尿劑才能發(fā)揮作用。靜脈呋塞米劑量超過120 mg時(shí)建議靜脈注射速度不超過4 mg/min。DOSE研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑每12 h推注或持續(xù)靜脈輸注，低劑量（與之前口服劑量相等）或高劑量（口服劑量的2.5倍）之間主要復(fù)合終點(diǎn)（患者的癥狀評價(jià)和血肌酐變化）無明顯差異 ；高劑量組可更好地改善包括呼吸困難等一些次要終點(diǎn)，但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多的一過性腎功能不全。 （3）托伐普坦 ：EVEREST研究結(jié)果顯示，該藥可快速有效減輕體重，并在整個(gè)研究期間維持腎功能正常，對長期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。托伐普坦可降低心衰伴低鈉血癥患者心血管疾病所致病死率。推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者（Ⅱa類，B級）。建議起始劑量為7.5 ～ 15 mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d。 （4）利尿劑抵抗的機(jī)制及處理策略 ：心衰進(jìn)展和惡化對常規(guī)劑量利尿劑反應(yīng)不佳，劑量增加到一定程度時(shí)利尿效果仍不明顯 ；或更大劑量的利尿劑無法進(jìn)一步改善利尿效果時(shí)，認(rèn)為出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿劑抵抗的發(fā)生率為20% ～ 35%，增加了近期和遠(yuǎn)期病死率。 出現(xiàn)利尿劑抵抗的原因和機(jī)制可能有 ：高鹽飲食抵消利尿作用 ；低鈉血癥 ；低蛋白血癥及膠體滲透壓降低 ；藥物相互作用如非甾體抗炎藥降低利尿效果 ；低心排血量及低血壓 ；利尿劑的藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，如腸道淤血致吸收障礙 ；腎功能不全 ；神經(jīng)體液因素的影響 ：交感激活促腎小管對水鈉重吸收、RAAS激活使腎血流減少、醛固酮增加致水鈉潴留等。此時(shí)，可嘗試以下方法 ： ①增加袢利尿劑劑量，在嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的情況下，根據(jù)臨床情況增加劑量，不推薦呋塞米日劑量大于200 mg，應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整袢利尿劑劑量。 ②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因袢利尿劑濃度下降引起的水鈉重吸收。使用方法為呋塞米40 mg靜脈推注后5 ～ 40 mg/h維持，托拉塞米20 mg靜脈推注后給予5 ～ 20 mg/h維持。 ③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在袢利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合噻嗪類利尿劑或醛固酮受體拮抗劑，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，以避免低鉀血癥、腎功能不全及低血容量。也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑（ 詳見慢性HFrEF的藥物治療中利尿劑部分）。 ④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人腦利鈉肽，改善利尿效果和腎功能，提高腎灌注。 ⑤糾正低血壓、低氧、酸中毒、低鈉、低蛋白、感染等，尤其注意糾正低血容量。⑥超濾治療，符合急性血液透析指征者應(yīng)行血液透析治療。 ⑦避免應(yīng)用非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素等。 2 血管擴(kuò)張劑（Ⅱa類，B級） （1）應(yīng)用指征 ：收縮壓是評估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。收縮壓＞ 90 mmHg的患者可使用以緩解癥狀，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者 ；收縮壓＜ 90 mmHg或癥狀性低血壓患者禁用。有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。因HFpEF患者對容量更加敏感，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。 （2）藥物種類和用法：主要包括硝酸酯類藥物、硝普鈉及重組人腦利鈉肽。用法見表15。 1）硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級）：硝酸酯類藥物擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，減少心臟前、后負(fù)荷，降低左、右心室充盈壓，減輕肺淤血，改善冠狀動(dòng)脈血流，降低心肌耗氧量。適用于急性心衰合并高血壓、冠心病、二尖瓣反流的患者。推薦靜脈滴注硝酸酯類藥物，緊急時(shí)亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸甘油可每10 ～ 15 min噴霧1次（400 μg），或舌下含服0.3 ～ 0.6 mg/次。硝酸酯類藥物持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。 2）硝普鈉（Ⅱb類，B級）：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室間隔缺損合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。硝普鈉（使用不應(yīng)超過72 h）停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。 3）重組人腦利鈉肽（Ⅱa類，B級）：重組人腦利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），降低心臟前、后負(fù)荷；同時(shí)具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀。 4）烏拉地爾 ：為α受體阻斷劑，可有效降低血管阻力，增加心排血量，可用于高血壓合并急性心衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰患者。 （3）注意事項(xiàng) ： ①收縮壓水平是評估血管擴(kuò)張劑是否適宜的重要指標(biāo)，收縮壓＜ 90 mmHg，或持續(xù)癥狀性低血壓，尤其合并腎功能不全時(shí)禁用，因可能增加急性心衰病死率。 ②嚴(yán)重阻塞性心臟瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心肌病禁用，因應(yīng)用該類藥物可能出現(xiàn)顯著低血壓。③二尖瓣狹窄患者應(yīng)用該類藥物可能造成心排血量明顯降低，須慎用。 ④應(yīng)用該類藥物期間應(yīng)監(jiān)測血壓，尤其是硝酸酯類藥物和硝普鈉，需密切監(jiān)測并根據(jù)血壓調(diào)整合適劑量，直至肺水腫緩解或動(dòng)脈收縮壓降至100 mmHg。 ⑤該類藥物可改善急性心衰患者血流動(dòng)力學(xué)和臨床表現(xiàn)，不改善預(yù)后。一旦病情允許，盡早加用改善心衰預(yù)后的藥物。 3 正性肌力藥物（Ⅱb類，C級） （1）應(yīng)用指征 ：適用于低血壓（收縮壓＜ 90 mmHg）和（或）組織器官低灌注的患者。短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心排血量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能。 （2）注意事項(xiàng) ： ①血壓降低伴低心排血量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用 ； ②藥物劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 ； ③常見不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過速、心律失常等，用藥期間應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電和血壓 ； ④血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用 ； ⑤因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。 （3）藥物種類和用法 ：急性心衰常用正性肌力藥物及其劑量見表16。 1）兒茶酚胺類 ：多巴胺和多巴酚丁胺是目前臨床上應(yīng)用最普遍的兒茶酚胺類正性肌力藥物。多巴胺在以＜ 3 μg/（kg·min）的小劑量應(yīng)用時(shí)，主要作用于多巴胺受體，具有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿及擴(kuò)張腸系膜動(dòng)脈的作用 ；在以3 ～ 10 μg/（kg·min）給藥時(shí)，多巴胺還可激動(dòng)β1腎上腺素能受體，具有正性肌力作用，可增加心排血量，但是對心率的作用并不確定 ；中至高劑量給藥時(shí)，多巴胺還可激動(dòng)α腎上腺素能受體，具有血管收縮作用。但一項(xiàng)小樣本研究表明，隨著多巴胺劑量上調(diào)至10 μg/（kg·min），腎動(dòng)脈血管舒張和心排血量改善仍可以持續(xù)。但該藥個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。不良反應(yīng)方面，可引起低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測患者SaO2，必要時(shí)給予吸氧治療。部分研究顯示，多巴胺與利尿劑聯(lián)用可明顯增加尿量、改善腎功能，但未在較大型隨機(jī)對照研究中獲得證實(shí)，可能與多巴胺血藥濃度的個(gè)體間差異有關(guān)。心衰病情越嚴(yán)重，患者對多巴胺反應(yīng)性越低，需應(yīng)用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。多巴胺有水針劑和粉針劑兩種，前者輔料為亞硫酸氫鈉，后者為甘露醇。亞硫酸氫鈉作為一種抗氧化劑，國內(nèi)外有報(bào)道少數(shù)患者可引起過敏反應(yīng)，如誘發(fā)或加重哮喘，既往有亞硫酸氫鈉過敏史者禁用含此類物質(zhì)的多巴胺水針劑。 多巴酚丁胺主要作用于β1腎上腺素能受體，而對β2和α受體的作用極小。多巴酚丁胺的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)包括輕度降低全身血管阻力和肺毛細(xì)血管楔壓，增加每搏輸出量和心排血量，改善外周灌注，緩解心衰癥狀。用法：起始劑量為2.5 μg/（kg·min），如果患者能夠耐受且有需要，則可逐漸加量至20 μg/（kg·min）。使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。 部分急性心衰為慢性心衰急性失代償，患者往往已長期、大劑量使用β受體阻滯劑，此時(shí)心臟β受體已受到嚴(yán)重抑制。多巴酚丁胺和多巴胺通過興奮心臟β1受體產(chǎn)生正性肌力作用，故正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不首先推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。 2）磷酸二酯酶抑制劑 ：這類藥物主要通過抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）濃度增加，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增加心肌收縮力，同時(shí)有舒張周圍血管的作用，可以降低全身和肺血管阻力，改善左心室舒張順應(yīng)性，這些改變可增加心臟指數(shù)并降低左心室后負(fù)荷及充盈壓。由于慢性心衰急性失代償患者長期應(yīng)用β受體阻滯劑，不適合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而磷酸二酯酶抑制劑的作用位點(diǎn)在β1受體的下游，不受β受體阻滯劑的限制，從藥理學(xué)的角度而言是一種合適的選擇。其中主要藥物是米力農(nóng)，負(fù)荷劑量25 ～ 75 μg/kg（＞ 10 min），隨后0.375 ～ 0.75 μg/（kg·min）靜脈滴注。不良反應(yīng)為低血壓和心律失常。對于存在腎功能不全、低血壓或心律失常的患者，應(yīng)用時(shí)需要調(diào)整劑量。 3）左西孟旦 ：是鈣離子增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的cTnC亞基，促進(jìn)Ca2+與cTn結(jié)合，發(fā)揮促進(jìn)心肌細(xì)胞收縮的作用，改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，緩解癥狀。治療劑量時(shí)不影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)，不影響心肌舒張功能，不增加心肌耗氧量，不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。左西孟旦還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正在接受β受體阻滯劑治療的患者。左西孟旦的消除半衰期為1 ～ 1.5 h，其代謝產(chǎn)物OR-1896也有生物活性，且OR-1896的半衰期為75 ～ 80 h。輸注左西孟旦24 h，停止用藥后其心血管效應(yīng)仍可持續(xù)長達(dá)7 ～ 9 d。左西孟旦在嚴(yán)重腎功能不全或中度肝功能不全受試者中的藥代動(dòng)力學(xué)分布無改變，但其代謝產(chǎn)物的消除時(shí)間延長。 用法 ：負(fù)荷劑量6 ～ 12 μg/kg靜脈推注（＞ 10 min），此后繼以0.1 μg/（kg·min）靜脈滴注，患者用藥劑量可據(jù)病情酌情減半或加倍。對于收縮壓＜ 100 mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量靜脈滴注，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測患者血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。 4 血管收縮藥物 對外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心源性休克或合并顯著低血壓的患者，可升高血壓，維持重要臟器的灌注。SOAP Ⅱ研究顯示，去甲腎上腺素治療組心源性休克患者28 d病死率和心律失常發(fā)生率均明顯低于多巴胺治療組。心源性休克時(shí)，首選去甲腎上腺素維持收縮壓（ Ⅱb類，B級）。急性心衰常用血管收縮藥物及其劑量見表16。血管收縮藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血及其他器官損害，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心律、心率、血流動(dòng)力學(xué)及臨床狀態(tài)變化，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（ 或）循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用。去甲腎上腺素主要作用于α1受體，對β1受體作用較弱，所以升血壓作用明顯，對心率影響較小。腎上腺素對α1受體和β1受體均有很強(qiáng)的激動(dòng)作用，所以能顯著升高血壓、增快心率。復(fù)蘇時(shí)可予1 mg靜脈注射，效果不佳時(shí)可每3 ～ 5 min重復(fù)用藥，靜脈滴注劑量為0.05 ～ 0.5 μg/（kg·min）。血管收縮藥物可以收縮外周血管并升高血壓，使血液重新分配至重要臟器，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。血管收縮藥物和正性肌力藥物同樣可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血及其他器官損害，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心律、心率、血流動(dòng)力學(xué)及臨床狀態(tài)變化，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用。 5 洋地黃類（Ⅱa類，C級） 可輕度增加心排血量、降低左心室充盈壓及改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（＞ 110次/min）的急性心衰。毛花苷C（ 西地蘭）是靜脈注射洋地黃制劑，作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距大于其他洋地黃類強(qiáng)心苷，絕大部分以原型經(jīng)腎排出。使用劑量為毛花苷C 0.2 ～ 0.4 mg緩慢靜脈注射10 min， 2 ～ 4 h后可再用0.2 mg。AMI后24 h內(nèi)、嚴(yán)重心肌缺血、重癥心肌炎伴嚴(yán)重心肌損傷的疾病早期應(yīng)盡量避免使用。低鉀血癥和低鎂血癥易引起洋地黃中毒，應(yīng)監(jiān)測血鉀、鎂水平。 6 抗凝治療（Ⅰ類，B級） 急性心衰患者，由于活動(dòng)受限、臥床以及體循環(huán)淤血等原因，是靜脈血栓栓塞癥的高危人群。因此，深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，無抗凝禁忌證的患者，需用低劑量普通肝素或低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉來預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。因急性心衰入院的患者如有抗凝禁忌證，則建議使用機(jī)械裝置，如間歇性充氣加壓裝置預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。 7 改善預(yù)后的藥物（Ⅰ類，C級） 慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量。但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（ 收縮壓＜ 85 mmHg，心率＜ 50次/min），血鉀＞ 5.5 mmol/L或嚴(yán)重腎功能不全時(shí)應(yīng)停用。β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但存在心源性休克時(shí)應(yīng)停用。對于新發(fā)心衰患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)給予改善心衰預(yù)后的藥物。急性心衰患者口服藥物治療管理見表17。
|
|
|
