作者：諶貽璞 來源 :醫(yī)師報(bào)

作者單位： 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科

流調(diào)數(shù)據(jù)

急性心衰致AKI高發(fā)

　　急性心衰（AHF）是臨床最常見的心血管急癥之一。針對(duì)1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段國(guó)內(nèi)42家醫(yī)院的住院病歷所作的回顧性分析顯示，因心衰住院的患者約占心血管病住院患者的16.3%~17.9%,其中男性占56.7%,60歲以上患者超過60%。

　　發(fā)生AHF時(shí)，由于血液動(dòng)力學(xué)異常（如左心搏出量減少、心原性低血壓、腎靜脈淤血及腹內(nèi)壓增高等），以及繼發(fā)神經(jīng)體液介質(zhì)失衡（縮血管潴鈉介質(zhì)增多及擴(kuò)血管利鈉介質(zhì)減少），而常導(dǎo)致腎臟缺血誘發(fā)AKI。由AHF導(dǎo)致的AKI被首屆國(guó)際心腎綜合征共識(shí)會(huì)命名及分類為心腎綜合征Ⅰ型。

　　AHF患者的AKI發(fā)生率很高，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為24%~45%.筆者對(duì)本院1709例AHF住院患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，AKI發(fā)生率為32.2%.AHF患者并發(fā)AKI后，將會(huì)顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加再住院率，且增高患者全因死亡率。而且1709例AHF病例中，AKI患者的死亡率為16.5%,為非AKI患者死亡率（1.9%）的8.7倍。因此，防治AHF患者的AKI很重要。

診療策略

積極處理心衰

　　防治AHF患者AKI的措施：藥物治療包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥及利尿劑的應(yīng)用等。各類藥物分別適宜不同病情的患者。

　　非藥物治療包括針對(duì)嚴(yán)重心力衰竭的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療，針對(duì)呼吸衰竭的呼吸機(jī)輔助通氣治療，針對(duì)高容量負(fù)荷的血液凈化治療。

　　對(duì)各種治療無效準(zhǔn)備接受心臟或心肺移植的患者，還可進(jìn)行心室輔助裝置治療，包括心室輔助泵治療及體外膜肺氧合器治療等。

藥物治療

利尿劑

　　 AHF伴高容量負(fù)荷及循環(huán)淤血的患者應(yīng)進(jìn)行利尿治療，應(yīng)用利尿劑時(shí)要注意三點(diǎn)問題。

　　袢利尿劑使用方法常用的袢利尿劑為呋塞米、托拉塞米及布美他尼，等效劑量分別是40mg、20mg、1mg。AHF患者常出現(xiàn)消化道血流灌注不足或（和）淤血，會(huì)影響口服藥物吸收，所以此時(shí)袢利尿劑均應(yīng)從靜脈給藥?，F(xiàn)在臨床上仍有不少醫(yī)生在采用“彈丸”式方法給藥，即將較大劑量袢利尿劑一次性加入輸液小壺較快滴注，其實(shí)這會(huì)減弱袢利尿劑的利尿療效。因?yàn)轳壤騽┑陌胨テ诤芏蹋ú济浪峒s1h,呋塞米約2h,托拉塞米為3~4h），在“彈丸”式給藥間期，髓袢局部利尿劑濃度達(dá)不到利尿閾值，且髓袢還會(huì)出現(xiàn)鈉重吸收“反跳”，即對(duì)Na+的重吸收顯著增強(qiáng)，致“利尿后鈉潴留”降低利尿效果。

　　所以現(xiàn)在多主張將袢利尿劑溶解至葡萄糖液中，用輸液泵持續(xù)緩慢泵注，不過為使髓袢中的利尿劑濃度能較快達(dá)到利尿閾值，泵注前仍應(yīng)給予一次負(fù)荷量。以呋塞米為例，首先從小壺一次性滴注20~40mg,然后將余量溶于葡萄糖液以泵輸注，速度為5~40mg/h,前6h用量一般不超過80mg,全日總量不超過200mg。

　　袢利尿劑最大用量利尿劑的劑量-效應(yīng)曲線呈S型，因此存在一個(gè)最大用量，超過此量不但不能獲得更多利尿效應(yīng)，反可能出現(xiàn)毒性作用。研究表明，正常人單次靜脈注射呋塞米40mg可達(dá)到最大排鈉利尿效應(yīng)，即在4h內(nèi)排鈉200~250mmol及排尿3~4L.AHF時(shí)，袢利尿劑的劑量-效應(yīng)曲線右移，需要更大藥量才能達(dá)到利尿閾值，產(chǎn)生利尿效果，此時(shí)單次劑量可增至200mg,但不宜再超過此量。其他袢利尿劑劑量可按等效劑量類推。

　　利尿劑聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)在提倡袢利尿劑與作用于遠(yuǎn)端腎單位的口服利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，后者包括作用于遠(yuǎn)端腎小管的噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）及相制劑（如美托拉宗），以及作用于皮質(zhì)集合管的保鉀利尿劑（如阿米洛利及螺內(nèi)酯，腎功能明顯受損時(shí)慎用，以免誘發(fā)高鉀血癥）。這是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間地應(yīng)用袢利尿劑，遠(yuǎn)端腎小管及集合管對(duì)Na+的重吸收會(huì)顯著地代償性增強(qiáng)，導(dǎo)致袢利尿劑效果下降，所以需輔以作用于遠(yuǎn)端腎單位的藥物抑制Na+重吸收，來明顯增強(qiáng)利尿效果。

非藥物治療

血液凈化

　　 在治療心腎綜合征Ⅰ型時(shí)，患者若出現(xiàn)利尿劑抵抗則治療難度將顯著增加，心、腎功能無法通過利尿獲得改善。目前尚無統(tǒng)一的利尿劑抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為修訂后的liu氏標(biāo)準(zhǔn)可供參考：反復(fù)靜脈注射呋塞米80mg/次、呋塞米靜脈用藥（包括持續(xù)泵注）總量超過240mg/d,或多種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用（如靜脈袢利尿劑與口服噻嗪類利尿劑或保鉀利尿劑合用），均無良好利尿效果，患者仍持續(xù)性容量過多、肺淤血，則可診斷“利尿劑抵抗”。

　　出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，必須實(shí)施血液凈化治療，它能通過超濾脫水解除高容量負(fù)荷，改善心、腎功能。此外，利尿劑抵抗本身也能在血液凈化治療后獲得改善，由于心、腎功能好轉(zhuǎn)，患者又重新出現(xiàn)利尿效應(yīng)。血液凈化與利尿劑治療不同，它不激活神經(jīng)體液介質(zhì)，也不引起電解質(zhì)紊亂，優(yōu)點(diǎn)明顯。進(jìn)行血液凈化治療時(shí)也需注意三點(diǎn)問題：

　　血液凈化治療時(shí)機(jī) 如前述，出現(xiàn)利尿劑抵抗或（和）AKI后進(jìn)行血液凈化治療這已成共識(shí)。但是，也有學(xué)者主張血液凈化應(yīng)盡早開始，如能在AHF早期解除高容量負(fù)荷，改善心功能，即能避免利尿劑抵抗及AKI的發(fā)生。但是盡早治療應(yīng)該“早”到何時(shí)仍然是個(gè)問題。欲解決這一問題，創(chuàng)建AHF患者的AKI危險(xiǎn)因素評(píng)分預(yù)警系統(tǒng)，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，達(dá)到高危狀態(tài)時(shí)就及時(shí)進(jìn)行血液凈化，可能是一個(gè)解決方法.但尚待臨床前瞻、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。

　　血液凈化治療模式AHF患者 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，因此應(yīng)該選擇對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)影響小的血液凈化模式，這很重要。常用的模式包括：（1）連續(xù)性血液凈化，又稱連續(xù)性腎臟替代治療，如持續(xù)靜-靜脈血液濾過或持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過；（2）緩慢持續(xù)超濾，如連續(xù)靜-靜脈超濾；（3）腹膜透析。總之，需根據(jù)醫(yī)院設(shè)備、患者腎功能及經(jīng)濟(jì)情況來具體選擇。

　　血液凈化治療參數(shù)血液凈化劑量 選擇很重要。若脫水不夠，高容量負(fù)荷及心衰即不能有效緩解；脫水過度，又將加重腎缺血及腎臟損害。必須在二者間尋獲平衡。一般而言，脫水速度應(yīng)根據(jù)患者病情輕重及對(duì)脫水治療的耐受性來決定，文獻(xiàn)報(bào)道可掌握在100~500ml/h范圍，開始時(shí)脫水要慢，耐受后逐漸增快。在脫水過程中，一定要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血容量狀態(tài)，除觀察癥狀及體征外，還需監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積、血壓及中心靜脈壓的變化。若紅細(xì)胞壓積上升≥基線10%、收縮壓持續(xù)<90mmHg或中心靜脈壓低于正常，即應(yīng)考慮終止脫水。