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【心基礎(chǔ)】陳國(guó)偉教授:急性心衰診治進(jìn)展要點(diǎn)及必須注意事項(xiàng)

 神圣使者飛雪 2017-02-01


來(lái)源:365心血管網(wǎng)

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是指一組由多種病因,臨床表現(xiàn)各異的臨床綜合征,其特點(diǎn)是心肌收縮力急劇下降,或心臟前、后負(fù)荷突然加重,使心臟舒縮功能急劇惡化,引起心輸出量迅速降低,肺循環(huán)壓力突然升高,短期內(nèi)出現(xiàn)心衰癥狀和體征的臨床病理綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì),AHF患者入院前多表現(xiàn)為血壓正?;蛏?、淤血及非低心輸出量;而入住CCU/ICU的AHF重癥患者大約29%表現(xiàn)為低血壓、休克。AHF不僅見于有心臟病史的患者,也可見于既往無(wú)心臟病史者。即可以突然發(fā)生,如急性冠脈綜合征、急性心梗、重癥心肌炎、突發(fā)危重心律失常如陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、房顫,不恰當(dāng)?shù)拇罅靠焖佥斠旱燃膊≌T發(fā)AHF,這種原先沒(méi)有心臟病者約占AHF的20%;由慢性心衰(CHF)失代償、惡化所致者約占AHF80%。AHF若不及時(shí)搶救,可在幾天內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。根據(jù)2015年歐洲急性心衰管理共識(shí)聲明所述,從全球范圍的數(shù)據(jù)庫(kù)分析來(lái)看,AHF和復(fù)蘇醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是人類急速死亡率最高疾病之一,其治療具有獨(dú)特性,AHF即使存活出院后,其再次住院率仍然非常高,20%-30%患者在首次因AHF住院后,1-2個(gè)月內(nèi)約有20%-30%再次入院。且大部分AHF治療后可轉(zhuǎn)為慢性心衰(CHF)。5年死亡率高達(dá)60%。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    根據(jù)2015年中國(guó)心衰患者登記研究,該項(xiàng)研究從2012年-2015年6月,由國(guó)內(nèi)110家研究中心參與,目前已入選1.2萬(wàn)例,根據(jù)其中8516例數(shù)據(jù)分析顯示:大部分心衰為紐約心功能Ⅲ/Ⅳ(84.8%)級(jí),平均住院11d,住院期死亡率為451例(5.3%)。病因方面:49.4%有高血壓,54.6%有冠心病,29.7%有慢性腎病。根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢測(cè),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)〈40%占37.5%,介于40%-50%占20.5%,LVEF〉50%占42%,這說(shuō)明我國(guó)左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰(HFpEF)并不少見。近年來(lái)心衰的發(fā)生率不僅沒(méi)有下降,反而呈逐年上升趨勢(shì)。因此,如何盡早預(yù)防和診治心衰是亟待解決的難題。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    近年來(lái)AHF診治方面進(jìn)展不多,但如何合理和更好使用當(dāng)今診療措施和藥物,仍然是降低AHF死亡率的關(guān)鍵?,F(xiàn)就相關(guān)問(wèn)題簡(jiǎn)介如下:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
一, 盡快確立AHF診斷365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    AHF和急性心梗一樣,應(yīng)該分秒必爭(zhēng),時(shí)間就是心肌、就是生命,盡早確立診斷是365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
能否立即進(jìn)行治療的關(guān)鍵。簡(jiǎn)單扼要詢問(wèn)病史和有重點(diǎn)的體檢仍然是基礎(chǔ),可初步確定是否存在AHF,AHF診斷尤其要注意以下幾點(diǎn);365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (一) 病史:大多數(shù)急性左心衰均有基礎(chǔ)心血管病的相關(guān)病史、癥狀和體征,存在引365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
起心衰的病因。相對(duì)而言,年輕患者以風(fēng)心病、先心病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥病毒性心肌炎為主;中老年以冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病多見。先心病和瓣膜病多能聞及相應(yīng)的心臟雜音。但也有相當(dāng)一部分急性左心衰發(fā)病前,可無(wú)任何癥狀和相應(yīng)病史,甚至“相當(dāng)健康”!如年輕人突然心梗誘發(fā)急性左心衰;而老年冠心病合并糖尿病患者,急性心??蔁o(wú)胸痛而以急性左心衰作為首發(fā)癥狀。此外,感染、不按心衰指南規(guī)范用藥和/或患者依從性差等等,也是導(dǎo)致CHF病情惡化的重要原因。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (二).癥狀與體征:早期表現(xiàn):原來(lái)心功能正常或代償患者,出現(xiàn)原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15-20次/min,提示左心功能降低的早期征兆。若不及時(shí)診治可進(jìn)一步出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、需高枕而臥,則表明已有肺淤血和(或)肺水腫。體檢可發(fā)現(xiàn)左心增大、聞及S3或S4奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其是肺底有細(xì)濕啰音,也可有干性啰音和哮鳴音,提示肺淤血或輕度肺水腫。若以干性啰音和哮鳴音為主,無(wú)濕性啰音,常提示為肺間質(zhì)性肺水腫;若以濕啰音和水泡音為主,常提示更為嚴(yán)重的肺泡性肺水腫。急性重度肺水腫:多數(shù)起病急驟,可迅速發(fā)展到危重狀態(tài)。患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感或?yàn)l死感,呼吸急速,呼吸頻率可達(dá)30-50次/min,頻繁咳嗽,典型病例可咯出大量粉紅色泡沫樣痰,體檢主要表現(xiàn)為兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (三) 實(shí)驗(yàn)室和器械檢查365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    1.心衰標(biāo)志物檢測(cè):血漿B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)測(cè)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
定。 在急診呼吸困難患者中,當(dāng)無(wú)法判斷呼吸困難究竟來(lái)自心原性還是肺原性時(shí),應(yīng)該檢測(cè)血漿BNP和NT-proBNP的水平,絕大多數(shù)心原性呼吸困難均有BNP和NT-proBNP升高,如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L,心衰可能性極大,且心衰嚴(yán)重程度與BNP/NT-proBNP升高水平呈正相關(guān)。不過(guò),與慢性心衰不同,某些特殊情況下,急性左心衰的患者BNP和NT-proBNP可以增高不明顯,例如,急性二尖瓣反流,閃電式急性肺水腫以及左心室射血分?jǐn)?shù)保留的急性左心衰等,應(yīng)予注意。但當(dāng)血漿BNP〈100ng/L、NT-proBNP〈300ng/L基本可以除外AHF。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    2. 心肌壞死標(biāo)志物:心肌肌鈣蛋白T或I(cTnT或cTnI)升高提示心肌壞死,其升高程365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
度與心肌壞死嚴(yán)重程度常呈正相關(guān)。近年來(lái)開展的超敏心肌肌鈣蛋白測(cè)量,可進(jìn)一步提高心肌壞死的檢出率。急性心梗常升高3-5倍以上;急性心肌炎若cTnT或cTnI明顯升高提示病情嚴(yán)重;AHF(非心梗、心絞痛和心肌炎)患者cTnT或cTnI升高表明病情較重。因此,心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)不僅有助于急性心梗和心肌炎的診斷和病情評(píng)估,對(duì)于AHF病情判斷也頗有禆益。由于cTnT或cTnI對(duì)心肌壞死診斷的特異性和敏感性極高,相反,血清磷酸肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)和肌紅蛋白較低,cTnT或cTnI已代替CK-MB和肌紅蛋白測(cè)定。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    3. 其他心衰標(biāo)記物:除BNP和NT-proBNP外,尚有:①甲狀旁腺素(PTH):目前認(rèn)壓365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
力負(fù)擔(dān)過(guò)重或心肌缺氧缺血狀態(tài)下,可促使PTH釋放,因此PTH可預(yù)測(cè)總體心衰和非缺血性心衰的發(fā)生。②生長(zhǎng)分化因子15在心衰時(shí)表達(dá)增加,且與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。③ST2:是白介素1受體家族中的一員,可溶性ST2增加與心衰的嚴(yán)重性成比例,并與心臟重塑有關(guān),且強(qiáng)烈預(yù)示預(yù)后,是BNP的有力補(bǔ)血清充,在AHF和CHF中的重要性均得到論證。其他尚有腎上腺髓質(zhì)素、髓過(guò)氧化物酶等心衰標(biāo)記物均在探索中。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (四) 血D-二聚體檢測(cè):疑肺動(dòng)脈栓塞應(yīng)快速檢測(cè)血D-二聚體。肺動(dòng)脈梗塞者血D-二365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
聚體常明顯升高,具有較高診斷價(jià)值。此外,心臟超聲心動(dòng)圖、肺血管CT檢查和心電圖等檢查,對(duì)確診肺動(dòng)脈梗塞頗有幫助。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (五) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙宰笮乃シ斡傺头嗡[時(shí)常伴低氧血癥,檢測(cè)動(dòng)脈氧分壓365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
(PaO2)、氧飽和度和二氧化碳分壓(PaCO2)可反映肺泡氣體交換功能和肺通氣功能,PaO2和氧飽和度越低,PaCO2越高,則往往反映肺淤血或肺水腫越嚴(yán)重,反之亦然。此外,還應(yīng)檢測(cè)酸堿平衡狀況,急性左心衰常有呼吸性和/或代謝性酸中毒存在,其嚴(yán)重程度往往與心衰輕重呈正相關(guān)。無(wú)創(chuàng)血?dú)夥治鍪褂煤?jiǎn)便,可部分代替有創(chuàng)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?span>365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (六)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查:包括血、尿常規(guī)、生化、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)和超365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等,這些檢測(cè),對(duì)有無(wú)合并其他臟器病變和評(píng)價(jià)肺淤血或肺水腫的嚴(yán)重程度和預(yù)后也頗有幫助。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (七) 心電圖:對(duì)有無(wú)急性冠脈綜合征、陳舊性心梗、心律失常、心肌肥厚、房室擴(kuò)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
大、急性肺動(dòng)脈梗塞等的診斷提供重要信息。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (八) 胸部X線檢查:對(duì)危重病例,有條件單位應(yīng)施行床邊檢查,以免在檢查過(guò)程中365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
出現(xiàn)不策。X線檢查可顯示肺淤血和肺水腫的嚴(yán)重程度,且對(duì)心影大小和形態(tài)改變作出評(píng)估,對(duì)基礎(chǔ)心臟病的診斷提供重要信息。此外,對(duì)有無(wú)肺部疾患作出判斷,有助于心原性與肺原性呼吸困難的鑒別。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (九) 超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲:對(duì)危重急性心衰病例應(yīng)采用床旁檢查??捎靡粤私?span>365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
心臟的結(jié)構(gòu)和功能、有無(wú)心瓣膜病變、有無(wú)心包積液、急性心梗的機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔和(或)乳頭肌、腱索斷裂,以及室壁運(yùn)動(dòng)異常等等作出判斷;此外,可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心輸出量、肺動(dòng)脈壓、左室充盈壓以及心臟收縮/舒張功能相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)定,以評(píng)估患者心功能狀態(tài)及受損程度。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    為了盡快確診AHF,筆者認(rèn)為,根據(jù)病史、癥狀、體征,結(jié)合快速BNP和/或NT-proBNP測(cè)定,是確診是否AHF最簡(jiǎn)單的最佳選擇。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
二.治療365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    急性左心衰肺淤血或肺水腫是危及生命的急診,尤其是急性肺水腫,必須分秒必365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
爭(zhēng)及時(shí)搶救。為此,應(yīng)遵順“急則治標(biāo),緩則治本”的原則,從某種角度來(lái)說(shuō),此時(shí)對(duì)癥治療應(yīng)優(yōu)先于基礎(chǔ)心臟病的治療,盡快改善和緩解患者各種嚴(yán)重癥狀是治療關(guān)鍵,惟此才有可能挽救生命。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    AHF院前管理:近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開始重視AHF的院前管理,一旦確立AHF診斷應(yīng)給予無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè),包括血壓、血氧、呼吸、心率、心電圖,要求在接觸患者數(shù)分鐘內(nèi)完成。盡快通過(guò)綠色通道收住急診室、ICU或心衰急救中心,進(jìn)行及時(shí)有效救治。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
(一)一般治療措施:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    1.體位:盡可能采取半臥位或端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,以降低心臟前負(fù)  荷,改善肺淤血和肺水腫;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    2.四肢交換加壓:必須指出,通過(guò)四肢交替綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶,以減少靜脈回流,減輕心臟前負(fù)荷的方法,僅適用前負(fù)荷增加所致左心衰和二尖瓣狹窄所致左房衰竭患者,并不適用于所有左心衰肺淤血或肺水腫患者,對(duì)于高血壓合并急性左心衰、主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性左心衰等應(yīng)屬禁忌,因?yàn)樗闹惶娼壴诮档颓柏?fù)荷同時(shí)也增加外周血管阻力,使后負(fù)荷進(jìn)一步增加反而加重血壓升高,對(duì)后者甚至是致命的。此外,心原性休克患者也不宜采用此法;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    3.吸氧:當(dāng)指端血氧飽和度<90%,應(yīng)盡早供氧,至少應(yīng)將血氧飽和度提高到≥95%,365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
視病情可采用鼻導(dǎo)管供氧,可低氧流量(1-2L/min)開始,若血氧飽和度未達(dá)標(biāo),又無(wú)二氧化碳潴留,可采用高流量給氧(6-8L/min)。對(duì)肺水腫患者在吸氧同時(shí),最好在氧氣通過(guò)濕化瓶中加入50%-70%酒精(對(duì)酒精過(guò)敏或不能耐受者不用)或有機(jī)硅消泡劑,以減少肺泡內(nèi)泡沫,改善肺泡通氣功能。伴有呼吸性堿中毒患者可采用面罩吸氧。對(duì)于嚴(yán)重缺氧者必要時(shí)可使用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療,包括呼吸末正壓給氧(PEEP),尤適合于心原性肺水腫和高血壓所致急性左心衰;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    4.做好急救的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作:患者最好入住心血管重癥監(jiān)護(hù)病房或CCU病房,立即開通至少2條靜脈通道,以便及時(shí)輸注藥物和支持療法,滴注血管活性藥物最好采用微量泵泵入,有利于定量定速輸入和視病情隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。此外,做好心電、呼吸、血?dú)獗O(jiān)護(hù),必要時(shí)插導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量,做好出入水量記錄;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    5.飲食:宜少量多餐,進(jìn)食易消化,能促進(jìn)食欲,富含維生素和均衡營(yíng)養(yǎng)的食物,鈉鹽攝入多少視血鈉水平和利尿情況而定,血鈉偏低和使用襻利尿劑者不必過(guò)分限鈉;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    6.出入水量管理:肺淤血和肺水腫患者應(yīng)嚴(yán)格限制每天液量攝入,一般應(yīng)控制在<1500ml/d,不要超過(guò)2000ml/d,每天保持水負(fù)平衡500ml/d左右,嚴(yán)重肺水腫每天水負(fù)平衡可達(dá)1000-2000ml/d,嚴(yán)重水鈉潴留者頭1-3天可水負(fù)平衡達(dá)3000-5000ml/d,待癥狀改善后,逐漸減少水負(fù)平衡直至出入水量大致平衡。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    (二).藥物治療:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    1.嗎啡類藥物:急性心梗心衰伴劇烈胸痛可靜脈緩慢注射2.5-5.0mg嗎啡,亦可皮下或365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
肌注。對(duì)于伴有二氧化碳潴留、慢阻肺或有呼吸抑制者不宜使用嗎啡,老年患者慎用或減量,必要時(shí)可改用對(duì)呼吸抑制作用較少的哌替啶替代,一般可肌注50-100mg。必須指出,在AHF時(shí)以往經(jīng)常使用的嗎啡,近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為,AHF不應(yīng)常規(guī)推薦應(yīng)用阿片類藥物,因?yàn)锳DHERE研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用嗎啡的AHF患者機(jī)械通氣增多,住院時(shí)間更長(zhǎng),ICU內(nèi)時(shí)間更久,死亡率升高。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    2.利尿劑和利水劑:患者一旦入院,首先評(píng)估是否存在肺淤血和肺水腫,利尿劑作為一線用藥,應(yīng)盡早用。首選襻利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼等,可短期內(nèi)降低前負(fù)荷;噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、阿米洛利)等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物,或聯(lián)合治療。近年來(lái)強(qiáng)調(diào)利尿劑使用應(yīng)以尿量為指導(dǎo)的優(yōu)化利尿劑療法,可獲得更好的出量和體重控制。因?yàn)橛昧坎蛔銜?huì)造成體液潴留,降低ACEI或ARB反應(yīng),增加使用β阻滯劑的危險(xiǎn);不恰當(dāng)大劑量又會(huì)引起血容量不足、低血壓和腎功能不全。急性左心衰治療利尿劑指征及劑量詳見表1。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    對(duì)于伴有低血壓(收縮壓<90mmHg)尤其是有休克征象、酸中毒、低血鉀者不宜使用利尿劑,待上述情況糾正或改善后視病情選用,低血鈉、脫水患者利尿劑反應(yīng)差,與其他藥物聯(lián)合使用時(shí)還應(yīng)注意藥物間的相互影響,如ACEI或ARB和保鉀利尿劑合用可使血鉀增高、血壓降低;與血管擴(kuò)張劑聯(lián)用也可造成血壓下降,過(guò)度利尿可引起電解質(zhì)紊亂和容量不足等等均應(yīng)予關(guān)注。在使用過(guò)程中要計(jì)出入水量,視病情及時(shí)調(diào)整劑量和用法。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    近年來(lái),新型利水藥問(wèn)世,為心衰處理方面多了一種選擇。利水藥與利尿劑不同,利尿劑排水同時(shí)也排鉀或鈉、氯,可引起電解質(zhì)紊亂,而利水藥僅排水而保留電解質(zhì)或?qū)﹄娊赓|(zhì)影響很少,特別適用于心衰合并低鈉血癥的水腫患者,既能減輕體重和水腫、減輕心臟前負(fù)荷,又能使低鈉血癥患者血鈉正?;透纳蒲鍧B透壓。代表藥物有精氨酸加壓素(AVP)V2受體拮抗劑,如托伐普坦(tolvaptan)和考尼伐坦(conivaptan)。最近托伐普坦的EVEREST試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),在急性心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦在住院期間可顯著降低體重、改善患者氣促和水腫,心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn),對(duì)血壓、電解質(zhì)和腎功無(wú)不良影響,但隨訪9.9個(gè)月對(duì)心衰死亡率未見降低。2012年歐洲心衰指南推薦托伐普坦可用于頑固性低鈉血癥的心衰患者,可改善心血管病死亡率,常用劑量為口服15mg/d,若與呋塞米聯(lián)用,能進(jìn)一步加強(qiáng)利尿。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    選擇性腺苷A1受體拮抗劑rolofylline,通過(guò)擴(kuò)張腎臟入球動(dòng)脈及增加球囊內(nèi)壓,以及減少近側(cè)腎小管Na+和水重吸收而產(chǎn)生利尿作用,初步臨床試用證明對(duì)急性失代償性心衰伴水腫和腎功能損害患者有利尿和降低血肌酐水平作用,在PROTECT試驗(yàn)中證實(shí):靜注300mg/d能改善急性心衰伴腎功能不全患者的心衰癥狀,且使血清肌酐水平下降。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    3. 血管擴(kuò)張劑:嚴(yán)重的有癥狀的容量負(fù)荷過(guò)重同時(shí)血壓不低(<100/60mmHg)的AHF365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
患者,血管擴(kuò)張劑,如硝酸甘油、硝普鈉或奈西立肽可使患者獲益,尤其是聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或?qū)騽┬Ч患褧r(shí)使用。血管擴(kuò)張劑通過(guò)擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷,減輕左、右心室充盈壓;通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈降低血管阻力和心臟后負(fù)荷,同時(shí)也使血壓降低,從而減輕心臟負(fù)荷,緩解呼吸困難癥狀。急性左心衰時(shí)常用的血管擴(kuò)張藥物包括以下幾類:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ① 硝酸酯類:臨床上最常用首選硝酸甘油靜脈給藥。入院時(shí)只要收縮壓不〈110mmHg,365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
對(duì)硝酸甘油無(wú)禁忌證患者,應(yīng)在入院30-60min內(nèi)接受硝酸酯治療最為理想。硝酸甘油在不增加心肌氧耗量和每搏心輸出量的情況下,能減輕肺淤血和肺水腫,尤其是適用于急性冠脈綜合征合并左心衰患者,對(duì)于高血壓誘發(fā)的左心衰也有較好療效。若合用小劑量呋塞米效果更好。但需注意較長(zhǎng)時(shí)間靜滴可產(chǎn)生耐藥性。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ②硝普鈉:具有同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈作用,起效迅速,停止靜滴后作用消失迅速,應(yīng)視血壓和病情隨時(shí)調(diào)整滴速和劑量。本藥應(yīng)避光靜滴,連續(xù)靜滴時(shí)間不宜超過(guò)8h。主要用于嚴(yán)重高血壓伴有重度肺淤血和肺水腫;急性二尖瓣反流伴急性左心衰;對(duì)主動(dòng)脈夾層伴高血壓心衰患者也有很好療效。必須指出,硝普鈉不適用于急性冠脈綜合征患者,有報(bào)道因本藥可增加冠脈竊血,使病變冠狀動(dòng)脈血流進(jìn)一步減少而加重心肌缺血、壞死,甚至增加死亡率。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ③奈西立肽(nesiritide):本藥能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈(包括冠狀動(dòng)脈),從而降低心臟前、后負(fù)荷。此外,本藥尚能促進(jìn)鈉排泄,有一定利尿作用;還能抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng),阻止急性心衰演變中的惡性循環(huán)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ④烏拉地爾:本藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用,可有效降低心臟后負(fù)荷和血壓,減少心肌耗氧量,增加心輸出量,而不影響心率。主要適用于高血壓所致急性左心衰、缺血性心肌?。ò毙孕墓#┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
  ⑤松弛素(Relaxin):松弛素是人體自然產(chǎn)生的肽類,具有擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)荷、增加腎血流量作用。Dschietzig等研究表明,松弛素尚能對(duì)心房肌具有正性肌力作用,另一些研究發(fā)現(xiàn)松弛素尚有抑制內(nèi)皮素、產(chǎn)生一氧化氮和抑制血管緊張素Ⅱ作用。Pre-RELAX-AHF試驗(yàn)采用國(guó)際(8個(gè)國(guó)家)多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照、平行研究,其結(jié)論:急性心衰早期應(yīng)用松弛素48h可產(chǎn)生有益療效,可明顯改善病人癥狀體征,出院后至60d/180/d臨床結(jié)局改善,使用安全。常用劑量為30μg/(kg·d)。RELAX-AHF試驗(yàn)在11國(guó)96個(gè)中心共入選1161例患者,與對(duì)照組相比,松弛素組心衰癥狀顯著改善,呼吸困難癥狀減少20%,6個(gè)月全因死亡降低37%。此外,松弛素血液中濃度與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān),可作為評(píng)估心衰患者預(yù)后的標(biāo)志物。盡管FDA尚未批準(zhǔn)松弛素在美國(guó)使用,但在歐洲已應(yīng)用于臨床,2016年將發(fā)表RELAX-AHF-EU大規(guī)模試驗(yàn),目前初步結(jié)果非常樂(lè)觀,隨著研究深入,松弛素有可能成為治療AHF重要藥物。急性心衰靜脈注射血管擴(kuò)張劑的指征和劑量詳見表2365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    在靜脈使用血管擴(kuò)張劑過(guò)程中應(yīng)密切注意血壓和病情變化,收縮壓不應(yīng)低于365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
90mmHg。嚴(yán)重阻塞性心瓣膜病和梗阻性肥厚型心肌病不宜使用或慎用,以免血壓和心輸出量過(guò)度降低。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    4. 正性肌力藥:AHF患者在什么情況下使用正性肌力藥?目前主要指下列兩種情況:①急性心衰患者存在低血壓、低灌注同時(shí)有心室充盈壓升高的情況,明確的治療方案尚在考慮之中時(shí),應(yīng)該靜脈給予正性肌力藥或血管加壓藥以維持體循環(huán)灌注,保持終末器官功能;②嚴(yán)重收縮性心衰患者,低血壓、低灌注伴或不伴有充血癥狀時(shí),經(jīng)靜脈給予正性肌力藥多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)可以用于維持體循環(huán)灌注,保持終末器官功能。對(duì)血壓正常,沒(méi)有低灌注征象的急性心衰患者,禁用正性肌力藥物。正性肌力應(yīng)短期內(nèi)使用,一旦病情改善,見好就收。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
正性肌力藥常用的有以下幾類:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ① 洋地黃類:主要用于心肌收縮功能降低的心衰患者,對(duì)于高血壓所致左心衰和急性365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
冠脈綜合征,尤其是急性心梗頭24h內(nèi)不宜使用。必須指出,心衰存在快速房顫使用毛花苷C(西地蘭)主要目的是減慢房顫心室率,并非其正性肌力作用。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ② 多巴胺:多巴胺為去甲腎上腺素的前體。小劑量2-5ug/(kg·min),主要興奮多巴胺受體,中劑量6-15ug/(kg·min)主要興奮β1受體,大劑量>20ug/(kg·min)主要興奮а受體。中、小劑量能增加心肌收縮力,擴(kuò)張冠脈及腎血管,并能選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ③多巴酚丁胺:為多巴胺的衍生物,具有強(qiáng)的興奮β1受體作用,對(duì)β2受體作用小,對(duì)a受體作用微弱。與多巴胺比較,增加心肌收縮力的作用更強(qiáng),對(duì)血壓、心率影響較小。正在使用β阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ④磷酸二酯酶抑制劑:常用制劑有米力農(nóng)。其作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶活性使細(xì)胞內(nèi)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
cAMP降解受阻,cAMP濃度升高,進(jìn)一步使細(xì)胞膜上的蛋白酶活性增高,促進(jìn)Ca2+通道膜蛋白磷酸化,Ca2+通道激活使Ca2+內(nèi)流增加,使心肌收縮力增強(qiáng)、周圍血管擴(kuò)張,不增加心肌氧耗。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ⑤左西孟旦:屬于鈣增敏劑,通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮,還365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的作用。但2013年美國(guó)ACCF/AHA心衰指南指出,對(duì)于急性心衰血壓低(冷濕型或冷干型),處于心源性休克,應(yīng)用正性肌力藥時(shí),僅提及多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng),未提及左西孟坦。最近也有報(bào)道左西孟坦不能改善急性心衰的預(yù)后。急性心衰正性肌力藥物用法及劑量詳見表3。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    5.支氣管解痙劑:僅適用于心衰合并支氣管痙攣的患者,聽診兩肺有明顯哮鳴音者,不適用于急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛所致急性心衰。對(duì)于心動(dòng)過(guò)速、心律失?;颊咭膊灰耸褂?。常用制劑有氨茶堿0.125-0.25g加5%葡萄糖 20ml,緩慢靜注(10min),必要時(shí)4-6h后再注一次;或以0.25-0.5mg/(kg·h)靜滴。亦可用二羥丙茶堿0.25-0.50g靜滴,滴速為25-50mg/h.365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    6.ACEI或ARB和β阻滯劑:慢性心衰惡化、失代償或發(fā)生AHF時(shí),其平時(shí)常用的口服藥如ACEI或ARB、β阻滯劑仍可使用,除非收縮壓〈85mmHg、心率〈50bpm、血鉀〉5.5mmol/L或嚴(yán)重腎衰,均應(yīng)盡早使用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效和推薦的藥物。除心原性休克,β阻滯劑在AHF中可繼續(xù)使用,根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整劑量。此外,β阻滯劑也是心衰并房顫控制心室率的一線藥物。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    7.近年來(lái)在心衰治療中嶄露頭角的新藥:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ①利拉魯肽:屬于GLP-1受體激動(dòng)劑,可改善胰島素敏感性,是非常有潛力的心衰代謝調(diào)節(jié)劑。FIGHT研究顯示對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF),從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看,雖與安慰劑無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但從死亡或心衰住院的復(fù)合事件及腎功能指標(biāo)而言,較安慰劑為優(yōu)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ②vericiguat:屬于可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)激動(dòng)劑。SOCRATES-REDUCED研究顯示,每日應(yīng)用5mg及10mg vericiguat,干預(yù)12w,可顯著降低患者NT-proBNP水平,LVEF明顯改善,且對(duì)血壓和心率無(wú)明顯影響。是治療慢性惡化性HFrEF安全有效藥物之一。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ③鈉鋯環(huán)硅酸鹽(ZS-9):屬于選擇性陽(yáng)離子交換劑,使高鉀血癥迅速恢復(fù)正常。ADHERE研究中顯示,心衰中30%有慢性腎功能不全;2015年中國(guó)心衰患者登記研究顯示,心衰中29.7%有慢性腎病。AHF使腎血流量明顯降低,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,可致急性腎損傷,其發(fā)生率高達(dá)24%-45%;若原先巳存在慢性腎病,則可進(jìn)一步加重腎衰,急性腎衰是AHF1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎衰高血鉀不僅限制了ACEI或ARB、醛固酮拮抗劑的使用,也會(huì)限制利尿劑應(yīng)用,利尿劑會(huì)使腎功能進(jìn)一步惡化。ZS-9每日3餐后口服10g,可使高鉀血癥48h內(nèi)迅速恢復(fù)正常,維持正常血鉀水平〉4w。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ④奧美曲拉(omapatrilat):屬于血管肽酶抑制劑,能同時(shí)抑制ACE和NEP,治療心衰療效不亞于ACEI,但血管神經(jīng)性水腫發(fā)生率升高,能否用于臨床尚需進(jìn)一步研究。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ⑤LCZ696:屬于血管緊張素受體和腦啡肽酶雙重抑制劑(ARNI),作用于心臟神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),具有擴(kuò)張血管和明顯抑制RAAS系統(tǒng)作用。用法:200mg,bid。PARADIGM-HF研究證實(shí),與大劑量依那普利(10mg,bid)對(duì)照研究,LCZ696具有明顯改善CHF心血管死亡率。是治療慢性心衰希望之星。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ⑥伊伐布雷定(ivabradine):通過(guò)降低竇房結(jié)4期動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率,以達(dá)到單純減慢心率,適用于CHF心動(dòng)過(guò)速者,尤其是對(duì)β阻滯劑不能耐受或不能控制過(guò)快心率者。目前,減慢心率巳成為CHF治療新靶點(diǎn),本藥適用于竇性心率〉70次/minCHF患者。用法:7.5mg,bid。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ⑦istaroxime:新型正性肌力藥,屬Na/K-ATP酶抑制劑,通過(guò)刺激鈣離子經(jīng)由胞質(zhì)膜365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
Na+/Ca2+交換器流入,從而增加心肌收縮力。與洋地黃相比安全性更好,初步臨床試用證實(shí)可改善心臟舒縮功能,致心律失常作用少。一般用法為0.5-1.5mg/(kg·min)靜脈滴注。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
⑧心肌肌球蛋白激動(dòng)劑:2010年Cytokinetics公司首先發(fā)現(xiàn)一種可增加心肌肌球蛋白活性的小分子物質(zhì)稱為Omecamtiv mecarbil(OM),具有特異性作用于心肌細(xì)胞中的肌球蛋白,影響心肌收縮過(guò)程中ATP循環(huán)過(guò)程,從而增加心肌收縮力,目前經(jīng)臨床Ⅰ、Ⅱ試驗(yàn),初步顯示安全有效,可能成為治療AHF有效的正性肌力藥。使用劑量為:0.125-1mg/(kg·h)靜脈泵入。2015年11月AHA會(huì)議上發(fā)表的COSMIC-HF研究,采用長(zhǎng)期口服OM治療慢性HFrEF患者,每日口服25mg,bid,最大劑量50mg,bid,干預(yù)20w。結(jié)果顯示,與安慰劑相比,OM可顯著增加左室收縮期射血時(shí)間(SET)、每搏輸出量、左室短軸縮短率(LVFS)、LVEF,降低左室舒張末期容積,還可降低心率及NT-proBNP。此外,研究發(fā)現(xiàn),OM總的不良事件及耐受性與安慰劑相似。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    ⑨亞硝酰氫(nitroxyl hydrogen,HNO):亞硝酰氫是一氧化氮(NO)的單電子還原物,除有擴(kuò)血管作用外,具有獨(dú)特的改善心肌收縮功能,與此同時(shí)改善心肌舒張功能。HNO對(duì)于心衰的作用系通過(guò)對(duì)巰基的反應(yīng)性作用,在心肌細(xì)胞內(nèi)參與鈣循環(huán)的主要部分—興奮收縮耦聯(lián)有關(guān)。其正性肌力作用機(jī)制與β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑不同,是治療心衰濽力的新藥。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    鑒于篇幅有限,AHF有關(guān)器械治療、介入治療和外科治療不再贅述。

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