急性左心衰的治療，不是簡單的「強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管」就可以解決的，下面就跟著筆者實(shí)戰(zhàn)這例合并了 11 個(gè)診斷、翻遍國內(nèi)外 6 部指南的急性左心衰～

簡要病史 

69 歲男性，因咳嗽氣喘 1 天入院。

否認(rèn)冠心病史，三年前診斷高血壓、糖尿病、腎功能不全。平時(shí)長期口服美托洛爾緩釋片、硝苯地平、引噠帕胺降壓；諾和銳降糖；因雙下肢水腫而間斷口服布美他尼。近 1 年有反復(fù)便血史，自服制酸劑，未進(jìn)一步診治。

入院查體

T：36.6℃，P：112 次/分，R：25 次/分，BP：150/94 mmHg，脈氧 70%（面罩吸氧 15L/min）神志清，精神萎靡，營養(yǎng)一般，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-），雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干、濕啰音。心率 112 次/分，律齊，雙下肢輕度浮腫。

輔助檢查

血?dú)夥治?/span>：FiO2 61%，PH 7.26，PO2 47 mmHg，PCO2 39 mmHg，HCO3- 17.5 mmol/L，BE 8.8 mmol/L。

NT-proBNP：>35000 pg/ml。

血常規(guī)：WBC 15.02*10⁹/L，N% 89.4%，Hb 79 g/L，CRP 35 mg/L。

急診生化：總蛋白 59 g/L，白蛋白 27.7 g/L，AST 142U/L，ALT 157U/L，BUN 45.68 mmol/L，Cr 207 μmol/L，肌酸磷酸激酶 49 IU/L。

ECG：竇性心動(dòng)過速，左前分支阻滯，ST-T 改變。

胸部 CT：雙肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉膨隆不全，主動(dòng)脈硬化。

UCG：EF 36%，左房稍增大，左室壁稍增厚，二尖瓣、三尖瓣輕中度反流，輕度肺動(dòng)脈高壓，提示右房壓增高，左心室收縮功能減退，左室松弛性下降，少量心包積液。

入院診斷

1. 心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFrEF）2. 重癥肺炎 3. 1 型呼吸衰竭 4. 雙側(cè)胸腔積液 5. 慢性腎功能不全 6. 高血壓病 7. 2 型糖尿病 8. 中度貧血 9. 低蛋白血癥 10. 肝功能異常 11. 消化道出血。

入院后予利尿、擴(kuò)血管、降壓、抗感染等治療，入院當(dāng)天出現(xiàn)胸悶氣急加重，伴脈氧進(jìn)一步下降而行氣管插管機(jī)械通氣治療。入院第 6 天，病情好轉(zhuǎn)拔管脫機(jī)。治療一帆風(fēng)順波瀾不驚。

但在入院第 11 天夜間，患者胸悶氣喘突然加重，伴血壓升高，脈氧 86%，心率 130 次/分，兩肺廣泛哮鳴音、濕羅音。隨即予速尿推注，硝酸異山梨醇 2 mg/h 泵入，無創(chuàng)通氣，胸悶氣喘有所好轉(zhuǎn)。

入院第 12 天，患者胸部正位片顯示：「蝴蝶影」（圖 1）。并在隨后幾天患者仍有明顯胸悶氣急，病情并無明顯好轉(zhuǎn)。

圖 1. 入院第 12 天的床旁胸片，呈典型的「蝴蝶影」 

第 14 天查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者床上進(jìn)食時(shí)胸悶氣喘明顯加重，血壓 150/90 mmHg，呼吸 25 次/分，心率 130 次/分，硝酸甘油 133 μg/min 泵入中，速尿泵入中，間斷無創(chuàng)通氣，脈氧 100%。近 24 小時(shí)入量 2036 ml，出量 1450 ml，心率 103～126 次/分，血壓 117～154/72～96 mmHg，呼吸 18～26 次/分。病情反反復(fù)復(fù)，治療困難重重，突破點(diǎn)在哪里？

問題一：住院期間再次出現(xiàn)急性左心衰加重，其主要原因是什么？

當(dāng)天又是輸血，又是輸白蛋白，入量明顯增加，當(dāng)天尿量又偏少，是容量管理出了問題！

中國心力衰竭診斷與管理指南 2018

• 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。

• 無明顯低血容量因素（如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在 1500 ml 以內(nèi)，不要超過 2000 ml。

• 保持每天出入量負(fù)平衡約 500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為 1000～2000 ml/d，甚至可達(dá) 3000～5000 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。

• 3～5 天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

• 在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。同時(shí)限制鈉攝入<2>

反思入院后的治療方案，容量管理的確不到位，應(yīng)該每天計(jì)算出入量，限制攝入液體量。

問題二：米力農(nóng)，用 vs 不用？

心衰的治療有個(gè)耳熟能詳?shù)慕?jīng)典口訣：「強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管」，號稱心衰治療的「三板斧」。目前利尿擴(kuò)血管已經(jīng)上了，還有一板斧，強(qiáng)心要不要上？本著刨根問底的治學(xué)原則，作者深入學(xué)習(xí)了國內(nèi)外的多個(gè)心衰指南，發(fā)現(xiàn)心衰的治療并不是那么簡單的。

先簡單介紹一下急性心力衰竭（acute heart failure, AHF），AHF 是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急入院。

急性心衰是年齡>65 歲患者住院的主要原因，大部分為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰，約 15%～20% 為新發(fā)心衰。

急性心衰預(yù)后很差，住院病死率 3%，6 個(gè)月的再住院率約 50%，5 年病死率高達(dá) 60%。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，以前者最常見，而急性右心衰相對少見，診治還有很多的未知。

1. 急性心衰分型

急性心衰的治療前一定要評估有無淤血及低灌注。根據(jù)是否存在淤血（分為「濕」和「干」）和外周組織低灌注情況（分為「暖」和「冷」）的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為 4 型（圖 2）：

「干暖」、「干冷」、「濕暖」和「濕冷」，其中「濕暖」型最常見，大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正常或升高（>140 mmHg，高血壓性 AHF），只有少數(shù)（5%～8%）表現(xiàn)為收縮壓低（<90 mmhg，低血壓性="">

圖 2. 急性心衰的分型

2. 相應(yīng)的治療決策（圖 3）

圖 3 急性左心衰竭治療流程圖

3. 在該病例中的應(yīng)用

回到本病例，患者的急性心衰應(yīng)該屬于濕暖型，伴有血壓升高，歸于其中的血管型（血壓升高），藥物治療應(yīng)該以血管擴(kuò)張藥+利尿劑為主。

2018 澳大利亞新西蘭心衰診治指南

• 對于 AHF 伴淤血者，推薦靜脈袢利尿劑以糾正液體過負(fù)荷改善癥狀（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；

• 利尿是急性心衰的一線治療，有利于緩解淤血癥狀，但應(yīng)在合適的灌注與血壓建立后才能使用利尿劑。

  至于利尿劑是靜注，還是輸液、泵注，目前的研究認(rèn)為都可以。如患者原有口服利尿劑的，則靜脈用劑量應(yīng)不少于平時(shí)口服劑量（速尿的口服生物利用度是 50%，口服 20 mg 與靜注 10 mg 相當(dāng)）。

此時(shí)有專家會(huì)診建議上米力農(nóng)，米力農(nóng)要不要上，這是個(gè)問題。

米力農(nóng)屬于正性肌力藥物，查閱急性左心衰竭治療流程圖，正性肌力藥物僅適用于低灌注情況下，所以本病例并無應(yīng)用指征。

2016 歐洲心衰診治指南

• 正性肌力藥物應(yīng)在心輸出量嚴(yán)重減少致重要臟器灌注不足時(shí)使用，此常發(fā)生于低血壓性急性心衰；

• 正性肌力藥不建議用于低血容量性急性心衰或其它可糾正的低血壓性急性心衰；

• 正性肌力藥尤其是腎上腺素機(jī)制類的，可致竇性心動(dòng)過速，誘導(dǎo)心肌缺血與心律失常，因此使用時(shí)需要心電監(jiān)護(hù)；

• 可能增加死亡率，所以應(yīng)從小劑量開始，嚴(yán)密監(jiān)測下逐步上調(diào)。

2018 澳大利亞新西蘭心衰診治指南

• 急性心衰伴有外周低灌注的癥狀體征（通常伴有收縮壓<90>

• 對于無外周低灌注的癥狀體征、除非是經(jīng)其它治療仍反復(fù)淤血的，應(yīng)避免靜脈正性肌力藥物（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

2014 英國 NICE 急性心衰指南

• 急性心衰不應(yīng)常規(guī)使用正性肌力藥或縮血管藥物；

• 伴有可逆性心源性休克的急性心衰，可考慮使用正性肌力或縮血管藥物。

所以目前強(qiáng)心指征不足，治療上應(yīng)加強(qiáng)容量管理，進(jìn)一步加強(qiáng)利尿、擴(kuò)血管等治療。

問題三：氧合改善后，是否仍需吸氧？

臨床上對于危重病人，無論有無缺氧呼吸困難，很多情況下我們自然而然、習(xí)慣性地給予吸氧。吸氧可以改善低氧，糾正低氧血癥，如果心衰患者的氧合情況已經(jīng)好轉(zhuǎn)，脈氧已基本正常，是否仍然需要吸氧？

2016 歐洲心衰診治指南

• 推薦監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）（I C）；

• 急性心衰 SpO2<90% 或者=""><60 mmhg="" 時(shí)，應(yīng)予氧療以糾正低氧血癥（i="">

• 患者有呼吸窘迫（呼吸頻率>25 次/分，SpO2<90%）時(shí)，應(yīng)盡快予以無創(chuàng)正壓通氣（cpap，bipap），以減輕呼吸窘迫并降低氣管插管率（iia>

• 無創(chuàng)正壓通氣可降低血壓，對于低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎。治療期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓（I C）。

2018 澳大利亞新西蘭心衰診治指南

AHF 時(shí)氧療僅用于 SpO2<94%>

• 過去推薦氧療，認(rèn)為可以緩解癥狀，并可增加組織氧輸送，特別是在心肌缺血時(shí)；

• 最近的一些研究卻發(fā)現(xiàn)對于非低氧患者氧療可致血管收縮（包括冠脈收縮）、心輸出量減少，并可能有氧自由基損傷

所以對于急性心衰患者吸氧要有指征，要有個(gè)度，氧合改善后，脈氧在 94% 以上時(shí)無需繼續(xù)吸氧，不能盲目吸氧！

問題四：急性左心衰時(shí)，阿司匹林是否需要繼續(xù)使用？

阿司匹林對于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病有一級與二級預(yù)防作用，目前臨床使用非常普遍，但阿司匹林并不是心衰的治療藥物，《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》全文未提及阿司匹林，很多患者長期服用阿司匹林，急性心衰時(shí)是否需要繼續(xù)服用阿司匹林？需要一分為二的看待這個(gè)問題。

2017 年歐洲急性 ST 段抬高型心肌梗死診療指南

• 對于無禁忌證的患者，推薦盡早口服或靜注阿司匹林（I，B）；

• ST 段抬高型心肌梗死后維持抗血栓形成策略：推薦低劑量阿司匹林（75～100 mg）抗血小板治療（I，A）。

2016 歐洲心衰診治指南

有害：對于現(xiàn)有或既往有 HFrEF（EF 下降的心衰）癥狀的患者，對臨床狀態(tài)有潛在危害、有不良作用的藥物應(yīng)盡可能避免使用或停藥，如絕大多數(shù)抗心律失常藥物、絕大多數(shù)鈣通道阻滯劑（氨氯地平除外）、NSAIDs、噻唑烷二酮（B 級證據(jù)）。

NSAIDs 類為何對心衰有害？

2016 AHA 聲明：可能引起或者加重心衰的藥物

NSAIDs 與 COX-2 雖無直接的心肌毒性，也并不加重心肌功能障礙，但可誘發(fā)心衰（B 級證據(jù)），而且是即刻起作用，其可能的機(jī)制是抑制前列腺素導(dǎo)致水鈉潴留、增加全身血管阻力并降低對利尿劑的反應(yīng)性。

阿司匹林對于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病有一級與二級預(yù)防作用，急性心衰時(shí)再一級二級預(yù)防，遠(yuǎn)水解不了近渴，預(yù)防意義已經(jīng)不大；但阿司匹林屬于 NSAIDs 類，誘發(fā)加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)卻不容忽視，權(quán)衡利弊，急性心衰時(shí)如非特別需要（如合并急性心梗），還是不用為妙。

該患者的后續(xù)治療

加強(qiáng)利尿、擴(kuò)血管、降壓，嚴(yán)格限制攝入液體量后，患者病情很快好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出了 RICU。

總結(jié)

急性左心衰的診斷分型應(yīng)該規(guī)范化，治療應(yīng)該個(gè)體化，不能一概而論的套用「強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管」這個(gè)「江湖訣」。每一個(gè)急性心衰病例都需要仔細(xì)地評估分型、針對性治療，嚴(yán)密監(jiān)測觀察病情變化，嚴(yán)密觀察病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。只有認(rèn)真學(xué)習(xí)國內(nèi)外的指南，掌握其精髓，才能提高急性心衰的搶救成功率。