利尿劑是急性心衰患者緩解臨床癥狀、改善遠期預(yù)后的基石治療。早期評估急性心衰患者是否存在容量超負荷情況，及時判斷利尿劑的選擇和使用時機，盡可能降低利尿劑使用存在的潛在風險是治療急性心衰患者的重要思路。

急性心衰（Acute Heart Failure，AHF）是指心衰癥狀/體征迅速發(fā)作的一種臨床急癥，需經(jīng)緊急評估后，立即開始或強化治療。

2021 歐洲心臟病學會（ESC）心衰指南將急性心衰分為以下四類：急性失代償心衰、急性肺水腫、孤立性右心室衰竭及心原性休克。

值得注意的是，不論是哪種類型，AHF 患者都會出現(xiàn)「濕」的臨床體征，即不同程度的容量超負荷、循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

既往研究提示，容量負荷加重、循環(huán)淤血往往與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。因此早期使用利尿劑治療尤為重要。

無創(chuàng)檢測評估主要借助充血的癥狀和體征、胸部 X 線、BNP/NT-proBNP 的變化、超聲心動圖 5 個方面。在臨床表現(xiàn)中，頸靜脈波動及頸靜脈回流征對右心衰有較高的參考意義，左心衰可以根據(jù)呼吸困難及肺內(nèi)啰音進行判斷。

在超聲心動圖中有較高參考價值的參數(shù)是下腔靜脈呼吸直徑、E 峰減速時間及肺靜脈的 S/D 比值。

· 保持指南指導下的藥物治療規(guī)范。

要注意的是，無論是射血分數(shù)降低（HFrEF）還是射血分數(shù)保留（HFpEF）的心衰患者，臨床上都常常會合并充血癥狀，因此幾種類型的心衰緩解淤血治療方式是類似的。

a. 袢利尿劑的使用

在患者入院 1 小時內(nèi)對其容量水平進行評估，如果存在容量超負荷情況，應(yīng)盡早予患者起始劑量的袢利尿劑治療或使用家庭口服劑量的 1～2 倍進行治療。

· 在入院的第一個 24 小時開始對患者出入量進行檢測，如果患者在應(yīng)用利尿劑后 6 小時尿量超過 100～150 mL/h 或者尿鈉濃度超過 50～70 mmol/L，則可以判斷患者存在充血。

如果仍然存在充血，繼續(xù)同等劑量的袢利尿劑治療；如果未出現(xiàn)上述情況，則應(yīng)加倍靜脈袢利尿劑使用。

圖. 急性心力衰竭患者利尿劑使用流程圖

· 在入院的第二個 24 小時，如果尿量超過 5 L，則可減量袢利尿劑治療；如果尿量小于 3～4 L，則可繼續(xù)予患者袢利尿劑加倍治療直至最大劑量，同時評估患者情況，可聯(lián)合其他藥物治療。

袢利尿劑是急性心力衰竭利尿治療的基石藥物，主要作用于髓袢升支 Na?-K?-2Cl? 轉(zhuǎn)運體，具有最強的利尿作用。

目前認為靜脈注射 400～600 mg 呋塞米與 10～15 mg 布美他尼通常是每日的最大總劑量，超過最大劑量雖然會增加額外的尿鈉排泄，但副作用也會持續(xù)增加。

要注意的是袢利尿劑的蛋白結(jié)合率超過 90%，因此充足的劑量和血漿濃度是至關(guān)重要的。指南推薦急性心衰患者使用靜脈袢利尿劑，因為口服利尿劑（尤其是呋塞米）在心衰充血時會因胃腸道黏膜水腫而吸收減少，導致藥效下降。

b. 噻嗪類利尿劑的使用

噻嗪類和噻嗪樣利尿劑可阻斷腎遠曲小管鈉-氯共同轉(zhuǎn)運體，長期使用可以克服袢利尿劑所導致的遠端腎小管對鈉的親和力降低。

相比袢利尿劑，噻嗪類利尿劑的最大利尿作用是有限的，單藥治療的最大利尿反應(yīng)為袢利尿劑的 30%～40%。噻嗪類藥物也會和血漿蛋白結(jié)合，因此需要有足夠的腎血流分布到腎小管中。

長期使用噻嗪類利尿劑可以引起顯著的低鉀血癥，這種丟鉀效應(yīng)在高醛固酮狀態(tài)下（例如心力衰竭）尤其明顯。噻嗪類利尿劑在腎小球濾過降低（GFR < 30 mL/min）的心衰患者中仍然有效。

基于 DOSE-AHF 試驗，大劑量袢利尿劑的使用相對安全，在聯(lián)合噻嗪類利尿劑之前，可優(yōu)先考慮初始強化袢利尿劑的劑量；而在 CARRESS-HF 試驗中，袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑進行階梯式藥物治療是有效的，因此目前指南中推薦噻嗪類利尿劑作為二線治療。

c. 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的使用

MRA 作為 I 級推薦應(yīng)用于有癥狀的慢性 HFrEF 患者的治療藥物，以抵消神經(jīng)激素過度激活引起的醛固酮逃逸。早期予以常規(guī)劑量（25 mg）的 MRA 可以減少利尿劑相關(guān)的低鉀血癥，進而改善 HFrEF 患者預(yù)后。

不過，ATHENA- HF 研究提示：對于急性心衰患者，在給予標準袢利尿劑治療之外，每天使用 100 mg 螺內(nèi)酯，在降低 NT-proBNP 或在 96 小時后增加尿量方面并不優(yōu)于使用 25 mg 螺內(nèi)酯，證明了加大螺內(nèi)酯劑量治療并不能改善療效終點。

d. 乙酰唑胺的使用

碳酸酐酶抑制劑可以增加碳酸氫根、血鈉和血鉀排出，進而使尿量排出增加，不過該藥目前在心血管方面利用較少。

近期發(fā)表在《新英格蘭雜志》上的 ADVOR 研究提示乙酰唑胺聯(lián)合袢利尿劑可減輕失代償期 HF 的充血，同時能增加利尿效果，提高利尿劑的利尿效應(yīng)。

e. 阿米洛利的使用

阿米洛利可抑制遠端腎小管上皮鈉通道（ENAC），研究表明抑制 ENAC 可有效降低充盈壓，從而緩解充血。

此外 ENAC 與糖尿病患者口服噻唑烷二酮類藥物介導的容量超負荷有關(guān)，阿米洛利可以抑制這一作用。

f. 血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）的使用

TACITICS 研究提示托伐普坦相較安慰劑能降低患者體重。EVEREST 研究提示，雖然托伐普坦相較安慰劑組，在心血管死亡率、心血管死亡或住院及心力衰竭惡化方面沒有差別，但在改善患者體重及臨床癥狀（呼吸困難、水腫）方面有顯著影響。

· 不合理的大劑量利尿劑使用，會導致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化及電解質(zhì)紊亂的風險。

· 利尿劑是急性心衰治療的基石；

· 合理使用利尿劑是心衰藥物治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)；

· 充分了解利尿劑的機制和指南建議，有利于更有效地改善急性心衰的容量負荷；

· 使用利尿劑中需關(guān)注電解質(zhì)紊亂及腎損傷等不良影響，及時調(diào)整用藥策略。

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