膜性腎病蛋白尿最主要的病機(jī)是腎元虧虛，陰陽(yáng)失調(diào) 。腎為機(jī)體元陰元陽(yáng)之根本，腎元虧虛、腎氣不足，腎精亦虛，腎陽(yáng)不能發(fā)揮蒸騰化氣之功，腎陰失去滋養(yǎng)濡潤(rùn)之力，人體精微物質(zhì)就會(huì)外溢，精微物質(zhì)流失日久會(huì)加重腎精虧虛的程度，如此循環(huán)往復(fù)，使本病成為頑疾。

另外，脾作為后天之本，其所發(fā)揮的固攝水濕精微的功能也不可忽視。脾失于運(yùn)化，水濕之邪內(nèi)留，不能布散四方，日久形成濕濁，濕性纏綿難愈，形成膜性腎病蛋白尿又一個(gè)難于根治的因素之一。

蛋白尿的辨證分型

1.肝腎陰虛，虛火上炎

臨床表現(xiàn)： 癥見(jiàn)五心煩熱，兩顴紅赤，潮熱盜汗，腰酸腰痛，舌紅少津等陰虛內(nèi)熱之象。

治法： 滋陰清熱瀉火。

代表方： 知柏地黃湯加減（知母、黃檗、生地黃、山茱萸、山藥、茯苓、丹皮、白術(shù)、炒意苡仁、焦山楂、炒神曲、煅牡蠣）。

此證型主要應(yīng)用于長(zhǎng)期使用大量激素的患者，激素為陽(yáng)剛之品，久用必致陽(yáng)亢而陰傷，相火內(nèi)動(dòng)，虛熱上炎，此方為治療陰虛火旺潮熱盜汗之方，本人在此基礎(chǔ)上加用白術(shù)，炒薏苡仁，健脾除濕，顧護(hù)脾胃，增強(qiáng)中焦運(yùn)化功能，使氣機(jī)調(diào)，運(yùn)化有常，加焦山楂、炒神曲有助于健脾消食，防治食積導(dǎo)致的中焦氣機(jī)不暢，從而加重病情。

2.脾胃氣虛，濕熱停滯

臨床表現(xiàn)： 癥見(jiàn)體重倦怠，面色萎黃，飲食無(wú)味，腸鳴便溏，尿少色黃，大量蛋白尿，舌淡、苔薄黃，脈細(xì)弱。

治法： 健脾益氣、清利濕熱。

代表方： 補(bǔ)中益氣湯加減（黃芪、白術(shù)、陳皮、黨參、柴胡、升麻、當(dāng)歸、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)）。

李東垣說(shuō)： “是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間脾胃下流之濕氣閉塞其下，至陰火上沖，作蒸蒸燥熱?！狈街屑佑锚?dú)活、羌活、防風(fēng)等祛濕藥正是李東垣“風(fēng)能勝濕”理論的體現(xiàn)。若濕熱較重的患者可加砂仁、蔻仁、蒼術(shù)等健脾化濕，使水濕上下分消，邪有出路。

3.腎氣不固，固攝失司

臨床表現(xiàn)： 蛋白尿日久不消，癥見(jiàn)腰痛腰酸，倦怠乏力，頭暈耳鳴，夜尿頻多，小便清長(zhǎng)，夜尿頻繁，或遺精滑泄，舌體胖、色淡紅，脈沉或無(wú)力。

治法： 補(bǔ)腎益氣，固精縮尿。

代表方： 黃芪六味湯加減（黃芪、生地黃、山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、黨參、菟絲子、金櫻子、芡實(shí)、益智仁、蓮子）。

若出現(xiàn)身體困倦乏力，納差，便溏患者，此為脾腎兩虛證可配炒意苡仁、白術(shù)、黨參等。

本期專家：李琦

云南省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，云南省重點(diǎn)中醫(yī)專科、云南省中醫(yī)名科腎病科學(xué)術(shù)帶頭人。

擅長(zhǎng)：腎病、腎結(jié)石、蛋白尿、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染、IgA腎病腎功能不全、腰痛、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、高血壓腎病。

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責(zé)任編輯丨楊政瑞