保觀|聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

4月8日，監(jiān)管層下發(fā)《關(guān)于開展保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力自評(píng)估工作的通知》，擬于2019年4月至7月開展保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力自評(píng)估工作。

評(píng)估內(nèi)容主要包括：

· 保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理情況，包括制度體系與組織架構(gòu)建設(shè)，內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)開發(fā)，欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估與應(yīng)對(duì)，反欺詐工作考核、宣傳教育及舉報(bào)、案件管理等；

· 保險(xiǎn)公司面臨的欺詐風(fēng)險(xiǎn)狀況，包括欺詐風(fēng)險(xiǎn)總體情況、分布特征、趨勢(shì)性變化等。

該項(xiàng)通知的發(fā)布，可以說(shuō)是監(jiān)管對(duì)險(xiǎn)企的保險(xiǎn)反欺詐能力的全面摸底，而據(jù)目前監(jiān)管趨嚴(yán)的態(tài)勢(shì)，對(duì)保險(xiǎn)反欺詐的監(jiān)管或?qū)拿走M(jìn)入實(shí)操階段。

基于此，保觀今日總結(jié)了我國(guó)目前保險(xiǎn)反欺詐的現(xiàn)狀及互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代面臨的新問(wèn)題，淺談一下新興技術(shù)在保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)域中的應(yīng)用。

國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：欺詐風(fēng)險(xiǎn)上升

在總結(jié)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)反欺詐現(xiàn)狀前，先簡(jiǎn)單介紹下何為“保險(xiǎn)欺詐”。

分險(xiǎn)種來(lái)看，車險(xiǎn)是保險(xiǎn)欺詐的高發(fā)區(qū)，其中汽修廠作案和駕駛員頂包案件占據(jù)主導(dǎo)。此外，意健險(xiǎn)、企財(cái)險(xiǎn)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增大。其中，意健險(xiǎn)欺詐作案手段日趨隱蔽，較難查證，給保險(xiǎn)公司和行業(yè)反欺詐工作增加了難度。

在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保費(fèi)占比中，車險(xiǎn)的地位難以撼動(dòng)，在多重誘惑驅(qū)使下，這一險(xiǎn)種一直是騙保案的高發(fā)區(qū)。

根據(jù)對(duì)保險(xiǎn)詐騙司法案件的有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013 年保監(jiān)會(huì)檢查了全國(guó) 2511家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，涉及車險(xiǎn)欺詐的案件高達(dá) 2375 起，車險(xiǎn)欺詐在全國(guó)保險(xiǎn)欺詐發(fā)案數(shù)量中占比高達(dá)80%。而據(jù)專家保守估計(jì)，約有20%的車險(xiǎn)賠款屬于欺詐，對(duì)于中國(guó)市場(chǎng)主體成熟的損失不低于300億人民幣，每一家市場(chǎng)份額較高的暢銷品牌汽車廠商，在這類欺詐維保支付上損失的金額不低于10億元/年。

在監(jiān)管方面，對(duì)車險(xiǎn)欺詐的打擊力度就從未松懈過(guò)。2012 年 8 月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)提出了《關(guān)于加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作的指導(dǎo)意見》，該意見提出為了更好地實(shí)行保險(xiǎn)反欺詐工作，要制定一個(gè)系統(tǒng)的反欺詐系統(tǒng)，用以預(yù)測(cè)保險(xiǎn)欺詐行為。

所謂“上有政策，下有對(duì)策”，盡管監(jiān)管方面出臺(tái)了管理辦法，隨著科技技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)前的保險(xiǎn)欺詐手段也呈現(xiàn)出專業(yè)化、隱蔽化、高科技化等新特征，憑借傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)識(shí)別方法已經(jīng)難以有效地防范保險(xiǎn)欺詐。而這其中原因，也與車險(xiǎn)行業(yè)自身痛點(diǎn)有關(guān)：

· 行業(yè)內(nèi)部數(shù)據(jù)共享尚未實(shí)現(xiàn)，信息孤島仍存

車險(xiǎn)理賠在數(shù)據(jù)方面至少面臨兩個(gè)問(wèn)題。一是各家保險(xiǎn)公司之間未能建立起有效的信息共享機(jī)制，“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象較為普遍，因而造成多頭投保這類明顯準(zhǔn)備騙保的行為長(zhǎng)期存在；二是險(xiǎn)企掌握的數(shù)據(jù)單一、靜態(tài)，缺乏消費(fèi)者的行為數(shù)據(jù)、消費(fèi)方式數(shù)據(jù)等。

· 新興技術(shù)應(yīng)用不成熟，客戶數(shù)據(jù)安全隱患增加

在保險(xiǎn)科技的各項(xiàng)技術(shù)中，目前只有移動(dòng)通訊技術(shù)在保險(xiǎn)業(yè)得到了廣泛應(yīng)用，且主要用于銷售領(lǐng)域，而大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、人工智能等信息技術(shù)，在我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)中還沒(méi)有成熟的應(yīng)用，離保險(xiǎn)智能風(fēng)控的實(shí)現(xiàn)還有一定距離。

在技術(shù)應(yīng)用中，不可避免的會(huì)涉及到海量用戶數(shù)據(jù)的采集和使用，用戶數(shù)據(jù)的隱私保護(hù)也成為保險(xiǎn)公司的老大難問(wèn)題。

健康險(xiǎn)作為社會(huì)保障系統(tǒng)中的一環(huán)，其地位在行業(yè)內(nèi)是越來(lái)越重要。

保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，2006年，我國(guó)人身保險(xiǎn)三個(gè)主要險(xiǎn)種——健康保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)保費(fèi)收入合計(jì) 4132.01 億元，其中，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為 376.90 億元，所占比重為 9.13％，而2001 年健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入僅為 61.55 億元，五年內(nèi)年均增長(zhǎng)了 102.47%；至2018年，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)繼續(xù)保持著良好的發(fā)展勢(shì)頭，2018年全年健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入為5448.13億元，同比增長(zhǎng)24.12%。健康險(xiǎn)發(fā)展速度之快，足以可見其巨大的市場(chǎng)價(jià)值。

而跟著利好形影不離的是風(fēng)險(xiǎn)的逐年攀升。

健康險(xiǎn)高保額的賠償讓不少人動(dòng)了歪心思，制度的不完善也讓不法分子頻頻鉆空子。據(jù)保監(jiān)會(huì)湖北監(jiān)管局統(tǒng)計(jì)，目前全球保險(xiǎn)詐騙金額約占賠付總額的 15%，我國(guó)因管理上欠規(guī)范，騙保問(wèn)題更為嚴(yán)重，比例估計(jì)在 20%至 30%之間。

這樣巨額數(shù)據(jù)的真實(shí)性雖有待商榷，但足以得見健康險(xiǎn)反欺詐勢(shì)在必行。

互聯(lián)網(wǎng)+的時(shí)代，保險(xiǎn)欺詐愈加猖狂

目前，互聯(lián)網(wǎng)已全方位滲透到日常生活中，成為人們生活中不可或缺的重要工具。隨著大數(shù)據(jù)理念的普及、云計(jì)算的深入研發(fā)以及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)服務(wù)方式面臨極大挑戰(zhàn)，越來(lái)越多的用戶選擇通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)了解保險(xiǎn)、購(gòu)買保險(xiǎn)、申請(qǐng)理賠。

今年2月，騰訊旗下的微保發(fā)布了《 2018年互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)年度報(bào)告》?！秷?bào)告》顯示，75.2%的網(wǎng)民接受互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)險(xiǎn)，包括微信在內(nèi)的支付渠道成為互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)險(xiǎn)的首選。在還未購(gòu)買過(guò)保險(xiǎn)的網(wǎng)民中，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為僅次于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的、認(rèn)知度排名第二的購(gòu)險(xiǎn)渠道。根據(jù)《報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，互聯(lián)網(wǎng)保單量在5年間增長(zhǎng)了18倍。

在整個(gè)行業(yè)利用互聯(lián)網(wǎng)開創(chuàng)全新的一片藍(lán)海時(shí)，保險(xiǎn)欺詐手段也同樣利用互聯(lián)網(wǎng)不斷翻新升級(jí)，成為保險(xiǎn)公司關(guān)注的焦點(diǎn)。

據(jù)公安部發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015 年 1 月，浙江湖州市吳興區(qū)人民法院以保險(xiǎn)詐騙罪判處“職業(yè)騙保師”有期徒刑 6 年半。這是自互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)出現(xiàn)以來(lái)，我國(guó)首次對(duì)此類詐騙案件進(jìn)行審判。

在近幾年，隨著保險(xiǎn)銷售渠道從線下轉(zhuǎn)移至線上，電信詐騙案叢生，微信、朋友圈、抖音等第三方平臺(tái)也逐漸淪為不法分子的作案之地。在這樣的背景下，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范的工作已然迫在眉睫，而傳統(tǒng)的監(jiān)管方式也亟待改進(jìn)。

新興技術(shù)助力保險(xiǎn)反欺詐

在上文中，保觀提到目前的新興技術(shù)仍然處于發(fā)展的初步階段。即使應(yīng)用不成熟，但不可否認(rèn)的是，保險(xiǎn)科技技術(shù)正在不斷改進(jìn)中，且在未來(lái)，終會(huì)作用于保險(xiǎn)行業(yè)的整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈上。保險(xiǎn)反欺詐作為產(chǎn)業(yè)鏈上的一個(gè)支點(diǎn)，也必將受保險(xiǎn)科技技術(shù)的推動(dòng)，向好的方向發(fā)展。

人工智能

人工智能技術(shù)的應(yīng)用，使得理賠業(yè)務(wù)中人工核保定損向系統(tǒng)智能的轉(zhuǎn)變。近5年，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)越來(lái)越重視智能理賠系統(tǒng)建設(shè)，依靠技術(shù)手段應(yīng)用業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管控理賠風(fēng)險(xiǎn)，開展保險(xiǎn)反欺詐工作。隨著理賠風(fēng)控智能系統(tǒng)的普及應(yīng)用，已經(jīng)有保險(xiǎn)公司開始將大多數(shù)理賠人員崗位性質(zhì)由技術(shù)序列轉(zhuǎn)為操作序列，重點(diǎn)依靠技術(shù)手段識(shí)別并管控欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

大數(shù)據(jù)模型 

大數(shù)據(jù)在風(fēng)控中必不可少。保險(xiǎn)公司擁有的先天優(yōu)勢(shì)就是擁有廣闊的大數(shù)據(jù)資源，大量客戶交易往來(lái)的數(shù)據(jù)積累形成了龐大的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)資源，以此做基礎(chǔ)來(lái)建設(shè)反欺詐引擎，可用以應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐防控。

區(qū)塊鏈

基于區(qū)塊鏈的反欺詐系統(tǒng)可以從分享欺詐理賠案件入手，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司之間的信息交流效率，并逐漸將理賠的處理轉(zhuǎn)移到鏈上。區(qū)塊鏈技術(shù)可在兩方面助力保險(xiǎn)欺詐：其一是建立反欺詐共享平臺(tái)，根據(jù)客戶的歷史索賠信息進(jìn)行分析以減少欺詐；其二是利用區(qū)塊鏈技術(shù)的特征，建立唯一可識(shí)別身份，防止身份冒用。

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